●盛詩(shī)媛 陶貴周

隨著我國(guó)人民群眾生活水平的提高和人口老齡化趨勢(shì)的加速到來(lái)，心血管疾病的發(fā)病率顯著升高，帶來(lái)了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病作為一種缺血性心肌病，常被簡(jiǎn)稱為“冠心病”。其中急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是冠心病的嚴(yán)重類型[2]。目前AMI早期死亡率隨著醫(yī)療水平的提高及PCI 的廣泛應(yīng)用明顯降低，而晚期由于心室重構(gòu)引起的心力衰竭導(dǎo)致死亡率明顯升高，逐漸成為心肌梗死患者死亡的主要原因[3]。AMI患者如果不能有效地對(duì)心力衰竭進(jìn)行預(yù)防，會(huì)因心臟負(fù)擔(dān)加重而導(dǎo)致心臟功能及生活質(zhì)量下降。目前，中成藥芪參益氣滴丸對(duì)心肌梗死后左心室功能影響的相關(guān)研究較少，據(jù)此，本文針對(duì)芪參益氣滴丸聯(lián)合相關(guān)基礎(chǔ)藥物對(duì)急性心肌梗死后左心室功能的影響及臨床療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年6月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，共120 例，隨機(jī)分為治療組60 例和對(duì)照組60 例。對(duì)照組中，男性36 例，女性24 例；平均年齡（62.82±12.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為（25.15±2.16）Kg/m2；病程（13.52±5.21）h；33 例有高血壓病史，18 例有糖尿病病史，21 例有高脂血癥病史；28 例有吸煙史，16 例有飲酒史；20 例為心功能II 級(jí)，22 例為心功能III 級(jí)，18 例為心功能IV 級(jí)；ST 段抬高型心肌梗死者23 例，非ST 段抬高型心肌梗死者37 例；心肌梗死的病變部位中，18 例在前壁，13 例在下壁，15 例在前間壁，5 例在側(cè)壁，9例在后壁；行介入治療者48例，行溶栓治療者3例，行保守治療者9例。治療組中，男性39例，女性21 例；平均年齡（61.05±11.02）歲；BMI 為（24.57±2.23）Kg/m2；病程（12.67±5.30）h；35 例有高血壓病史，17例有糖尿病病史，23例有高脂血癥病史；30例有吸煙史，14 例有飲酒史；21 例為心功能II 級(jí)，19 例為心功能III 級(jí)，20 例為心功能IV 級(jí)；ST 段抬高型心肌梗死者25 例，非ST 段抬高型心肌梗死者35 例；心肌梗死的病變部位中，20 例在前壁，11 例在下壁，16 例在前間壁，5例在側(cè)壁，8例在后壁；行介入治療者46例，行溶栓治療者4例，行保守治療者10例。兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙飲酒史、既往疾病、心功能分級(jí)、心肌梗死的臨床分類、治療方法及心肌梗死病變部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ESC/AHA/ACC）公布的急性心肌梗死診斷指南[4]。當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且檢出了心肌肌鈣蛋白（cTn）值升高和/或下降、至少有一個(gè)值高于正常值時(shí)，并至少存在如下情況之一可診斷為AMI：（1）心肌缺血癥狀；（2）新發(fā)缺血性心電圖改變；（3）發(fā)生病理性Q 波；（4）影像學(xué)證據(jù)表明，與缺血一致的存活心肌丟失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；（5）通過(guò)血管造影和尸解檢出冠狀動(dòng)脈血栓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病≤24 h；（3）年齡18～80歲，性別不限；（4）自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有陳舊性心肌梗死病史者；（2）存在心源性休克者；（3）納入前出現(xiàn)心臟驟停者；（4）有室間隔穿孔等嚴(yán)重心臟并發(fā)癥者；（5）存在嚴(yán)重神經(jīng)異?；蚋文I功能、凝血功能障礙者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；（8）正在服用與芪參益氣滴丸成分相似中藥、中成藥的患者；（9）正參加其他藥物臨床研究者；（10）不能完成本研究或不能遵守本研究要求者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象未能完成治療3 個(gè)月后的隨訪研究評(píng)估。

1.6 終止標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對(duì)象在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)服用本研究藥物；（2）研究對(duì)象在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病，不適合繼續(xù)參加本研究。

1.7 治療方法

1.7.1 對(duì)照組 對(duì)照組依照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]給予常規(guī)西藥治療：給予患者β-受體阻滯劑、ACEI 或ARB、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類、抗血小板類、他汀類等，共治療3個(gè)月。

1.7.2 治療組 在對(duì)照組常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，于入院24 h 內(nèi)口服芪參益氣滴丸（天津天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：Z20030139）0.5 g/次，3次/日，共治療3個(gè)月。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 一般性觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后的左心室功能指標(biāo)（包括LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV），每個(gè)數(shù)值測(cè)定3 次，取均值；兩組患者治療前后的生化指標(biāo)（包括hs-CRP、BNP）。

1.8.2 療效指標(biāo) 兩組患者治療3 個(gè)月后的臨床癥狀及體征（呼吸困難、咳嗽咳痰、肺部啰音、下肢水腫、少尿等）改善情況；兩組患者治療3 個(gè)月后運(yùn)動(dòng)耐量改善程度（測(cè)兩組患者治療前后的六分鐘步行距離）。

1.8.3 安全性指標(biāo) 兩組患者治療3 個(gè)月內(nèi)的藥物不良反應(yīng)。

1.9 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)按心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)（按NYHA 分級(jí)方法）[5]進(jìn)行評(píng)定。顯效：心功能提高2 級(jí)以上；有效：心功能提高1級(jí)；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。臨床療效總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間及組內(nèi)的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、BNP 比較治療前兩組患者血中hs-CRP、BNP 對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療3個(gè)月后兩組患者血中hs-CRP、BNP值較治療前下降（P<0.05），其中，治療組的hs-CRP、BNP 的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量比較治療前兩組患者的六分鐘步行距離對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3個(gè)月后，兩組患者的六分鐘步行距離均較治療前增加（P<0.05），其中，治療組較對(duì)照組增加更明顯，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后hs-CRP、BNP比較（）

表2 兩組治療前后hs-CRP、BNP比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組治療前后六分鐘步行距離比較（m，）

表3 兩組治療前后六分鐘步行距離比較（m，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.4 兩組患者左心室功能指標(biāo)比較治療前兩組患者在左心室功能指標(biāo)方面對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療3 個(gè)月后，治療組的左心室功能指標(biāo)（LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF）、對(duì)照組的左心室功能指標(biāo)（LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF）較治療前改善（P<0.05），其中，治療組的左心室功能指標(biāo)（LVEDD、LVESD、LVEF）的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，兩者之間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后左心室功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組治療前后左心室功能指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.5 藥物安全性評(píng)價(jià)治療期間兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，無(wú)需停藥或其它特殊處置。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)心肌梗死的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病多歸屬于“胸痛”“真心痛”等范疇。急性心肌梗死后的病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，而標(biāo)實(shí)則指痰濁、氣滯、瘀血、寒凝等病邪阻滯心脈。陳可冀院士認(rèn)為“血瘀證”是AMI 的基礎(chǔ)病機(jī)，“瘀血”這種病理產(chǎn)物阻塞冠脈是AMI 的發(fā)病基礎(chǔ)，“血瘀證”是貫穿AMI始終的基本癥候[6]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為本虛中以氣虛為基礎(chǔ)，氣為血之帥，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，無(wú)法推動(dòng)血及津液運(yùn)行，血行流動(dòng)遲緩甚至停滯為瘀，血為氣之母，血流瘀滯，不能為氣提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)則致氣虛。氣虛與血瘀相互影響，互為因果，是急性心肌梗死后的常見(jiàn)證型。大量相關(guān)研究[7-9]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后癥候分布情況中氣虛占比例最大達(dá)87.1%，其次是血瘀占79.9%，氣虛血瘀為急性心肌梗死后的主要癥候。中成藥芪參益氣滴丸作為治療冠心病的一種常用藥物，主要由黃芪、三七、降香、丹參等成分組成。方中的黃芪為補(bǔ)氣要藥，可大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正；丹參活血祛瘀，通?jīng)止痛；三七活血祛瘀，通絡(luò)止痛；降香氣香辛散，溫通行滯。諸藥合用，共奏益氣通脈、活血止痛之效，用于治療心肌梗死后氣虛血瘀的證候。本研究結(jié)果顯示兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐量（六分鐘步行距離）較治療前改善，治療組較對(duì)照組改善更明顯，且治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，這與當(dāng)前許靜[10]及吳萍[11]的臨床研究結(jié)果是相一致的。

急性心肌梗死后，由于心肌細(xì)胞缺氧壞死，心臟收縮舒張功能存在障礙，致使心臟泵血能力降低，出現(xiàn)心室容量或壓力負(fù)荷增加，在炎癥反應(yīng)和神經(jīng)體液激素系統(tǒng)被激活的共同作用下，心室肌合成和釋放BNP 增多[12]。有證據(jù)顯示BNP 水平與心功能分級(jí)及病情嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)[13]，心臟局部炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)hs-CRP 水平的增加[14]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的BNP水平和hs-CRP水平增加，治療3個(gè)月后兩組患者血中的hs-CRP、BNP值均有下降，其中治療組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明芪參益氣滴丸具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥反應(yīng)對(duì)組織損傷的作用。現(xiàn)代藥理亦證實(shí)，黃芪中的黃芪甲苷[15]、三七中的三七皂甙[16]、丹參中的丹酚酸B[17]等多種有效成分具有抗炎作用，芪參益氣滴丸可聯(lián)合這些有效成分通過(guò)協(xié)同作用發(fā)揮抑制心肌梗死后的炎癥反應(yīng)的功效。

AMI 再灌注治療后，出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)病理性心肌肥大、心肌細(xì)胞凋亡、成肌纖維細(xì)胞增殖和間質(zhì)纖維化[18]，心室重構(gòu)加重，左心室功能降低，惡性心臟相關(guān)不良事件的發(fā)生率增加，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后造成不利影響。本研究發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸治療后患者的左心室功能相關(guān)指標(biāo)（LVEDD和LVEDV）顯著下降，標(biāo)志著左心室負(fù)荷的降低；LVEF 升高，表明了左心室收縮力增加，左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室結(jié)構(gòu)的改善。LVEDD和LVEF 也是公認(rèn)的反映心室重構(gòu)的敏感指標(biāo)[19]。芪參益氣滴丸在抗新生大鼠心肌缺血觀察及機(jī)制探討[20]的結(jié)果中也表明芪參益氣滴丸能促進(jìn)缺血心肌恢復(fù)、促進(jìn)血管新生，保護(hù)心肌細(xì)胞，減少心肌梗死面積，預(yù)防和抑制左心室擴(kuò)張。本研究證實(shí)，芪參益氣滴丸可以有效改善心肌梗死患者的左心室功能，對(duì)心室重構(gòu)也有一定的抑制作用。

綜上所述，急性心肌梗死患者在應(yīng)用擴(kuò)張血管、抗血小板聚集藥物的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，有助于緩解患者左心室壓力，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，提高左心室功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。同時(shí)，它還能減少炎癥反應(yīng)，對(duì)抗心室重構(gòu)有一定作用，并且用藥安全性好。