莊 晏

(海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，上海 200003)

隨著近年來基礎(chǔ)醫(yī)學的飛速進展，血液病學成為內(nèi)科學的重要分支。培養(yǎng)合格的內(nèi)科醫(yī)師，加強血液病學的培訓勢在必行。通過總結(jié)分析臨床培訓中遇到的實際困難，探索應(yīng)對策略，以提高臨床教學水平。

1 明確新時代挑戰(zhàn) 樹立正確教學觀念

血液疾病專業(yè)性強，內(nèi)容繁瑣，多涉及基礎(chǔ)學科知識，學生易有畏難情緒，學習起來無頭緒，無法真正理解疾病發(fā)生發(fā)展過程和診療指南制定原則。目前血液病學領(lǐng)域新藥層出不窮，新技術(shù)發(fā)展突飛猛進，對臨床醫(yī)師的培養(yǎng)不再是傳統(tǒng)的填鴨式和應(yīng)試教育，更多的要轉(zhuǎn)換成學習型和創(chuàng)新型人才培養(yǎng)。三級醫(yī)院對臨床帶教老師考核多傾向于科研成果產(chǎn)出和轉(zhuǎn)化，平日臨床工作繁忙，業(yè)余時間投入科研產(chǎn)出，自然無法騰出額外精力關(guān)注規(guī)培醫(yī)師的帶教成長。但是應(yīng)該意識到世界上發(fā)達國家實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已有百年，成效顯著[1]。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓雖早已進行，質(zhì)量卻參差不齊。帶教老師是整個體系的主力軍，是直接的傳道授業(yè)解惑者，握好這一棒，就是為我國任重而道遠的醫(yī)療事業(yè)貢獻力量。

2 多種教學方法綜合運用 提升教學效果

2.1 激發(fā)興趣引導學習BOPPPS教學法[2]起源于加拿大，關(guān)注學生全方位參與式學習，學生能夠及時反饋信息。主要包括導言(Bridge-in),目標(Objective),前測(Pre-assessment)，參與式學習(Participatory learning)，后測(Post-assessment)，小結(jié)(Summary)六大部分。平日選取典型案例展開教學，例如20歲男性，全血細胞減少伴發(fā)熱1月余入院。首先告知教學目標，全血細胞的臨床表現(xiàn)和診治思路，需要做的輔助檢查，急性髓系白血病的治療方案。前測：根據(jù)醫(yī)師培訓手冊指定的教學內(nèi)容提出3個問題，了解醫(yī)生對此類疾病的掌握情況，參與式學習。帶領(lǐng)學生分組討論，查閱資料，歸納總結(jié)。后測：發(fā)放關(guān)于本次教學內(nèi)容的試題，考核掌握程度。小結(jié)：點評此次教學過程中存在的優(yōu)點和不足，再次總結(jié)回顧教學內(nèi)容，糾正缺陷。

2.2 多媒體聯(lián)合床旁教學多媒體教學一般采用PPT形式直觀生動地展示教學內(nèi)容[3]。主要包括兩個方面，一方面規(guī)培醫(yī)師對患者的病史、體格檢查、輔助檢查等進行系統(tǒng)整理，能夠以PPT形式清晰匯報。另一方面要求帶教老師對學員的匯報總結(jié)歸納，進一步深入分析，結(jié)合動畫、圖表等形式豐富課堂內(nèi)容。床旁教學是傳統(tǒng)的教學模式[4]，但能夠在真實患者身上進行體驗，在培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師工作中有舉足輕重的地位。在床旁教學中，教師帶領(lǐng)學生仔細詢問病史，進行重要的體格檢查。全程體現(xiàn)醫(yī)學人文關(guān)懷，讓住院醫(yī)師真切感受醫(yī)患溝通的魅力。規(guī)培醫(yī)師未輪轉(zhuǎn)本科室，對血液疾病知識掌握不夠全面深刻，導致與患者和家屬的溝通時缺乏自信，在床旁教學過程中，系統(tǒng)示范與患者及家屬溝通的過程，注意給予患者適當關(guān)愛，嚴謹回答問題，傾聽患者主訴，營造歡愉輕松的就醫(yī)環(huán)境?，F(xiàn)代科學技術(shù)為教學提供了浩瀚的網(wǎng)絡(luò)素材和展示手段，但是醫(yī)學是實踐科學，需要大量視、觸、叩、聽，望、聞、問、切的感性積累。只有將兩種教學方法穿插進行，巧妙結(jié)合，才能錘煉出才思敏捷的大腦，練就火眼金睛。

2.3 基礎(chǔ)知識與前沿進展相結(jié)合血液病學是近年來內(nèi)科疾病研究中進展最快的學科。因此在打下專業(yè)基礎(chǔ)知識的同時需兼顧臨床科研新進展才能相得益彰[5]。血液病學基礎(chǔ)涉及生物分子醫(yī)學的方方面面。對臨床醫(yī)師來說血液學知識抽象，講解時要深入淺出，生動有趣，可以像偵探破案一樣抽絲剝繭地層層深入。比如多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)從字面上看是骨髓多處有腫瘤，但是不是這樣就一定是多發(fā)性骨髓瘤，骨髓沒有多處看到腫瘤，是不是一定不是MM，那么診斷標準是什么，有哪些臨床癥狀時需要重視。MM本質(zhì)上是骨髓的惡性克隆漿細胞疾病，可以引起全身多種不適，比如貧血、骨痛、高鈣血癥、腎功能不全等。針對MM的這些多器官損害，再循序漸進地展開對發(fā)病機制的梳理。反過來深刻理解發(fā)病機制就可以對臨床癥狀展開鑒別診斷，為將來醫(yī)療工作中遇到此類患者打下堅實基礎(chǔ)。MM的治療經(jīng)歷了從細胞毒性藥物到靶向藥物、免疫治療階段。近3年來，CAR-T細胞免疫治療也起到“四兩撥千斤”的角色，給難治復(fù)發(fā)患者帶來福音[6]。通過對疾病發(fā)展歷程和前沿進展的講解，培養(yǎng)住院醫(yī)師開展臨床科研的興趣。

3 加強醫(yī)德醫(yī)風教育 注重醫(yī)學與人文同行

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，全國人民素質(zhì)的提高，各個醫(yī)院越來越重視醫(yī)學人文教育[7]。科學治療和人文溝通的內(nèi)涵都是以人為本，醫(yī)學與人文相結(jié)合可以使醫(yī)患雙方建立信任合作的關(guān)系，共同守護患者健康，維護溫暖的醫(yī)療環(huán)境。但是常常因為工作的繁忙，帶教老師和住培醫(yī)師均易忽視人文溝通。這要求帶教醫(yī)師首先要注重自身的人文素質(zhì)提高，包括專業(yè)水平、科學素養(yǎng)、人格魅力等，均發(fā)揮關(guān)鍵作用，教師內(nèi)外整體價值理性同行更容易推動“以人為本”價值理念的渲染和實現(xiàn)。帶教醫(yī)師在平常的帶教和床旁教學時就要著重強調(diào)和示范正確有效的溝通方式和理念，幫助學員建立信心，引導學員主動交流。大多數(shù)學生在校期間注重專業(yè)知識的學習，接觸到患者機會少，人文教育的重要性意識不到。然而要想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，僅僅擁有高超的醫(yī)療技術(shù)是遠遠不夠的，同時擁有良好的溝通能力、抗挫能力、文化修養(yǎng)等各方面能力，才能得到社會和公眾的認可。

4 小 結(jié)

基于血液病學的特殊性，血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對帶教醫(yī)師和年輕醫(yī)師均有更高要求。血液病學的帶教是一個系統(tǒng)工程，要從思想上提高認識，培養(yǎng)過程中因地制宜、因材施教，綜合運用多種教學方法講透晦澀難懂的知識，從臨床能力、科研思維、人文教育等多維度培養(yǎng)住院醫(yī)師。在教育他人的同時，還要注重自身能力、科研素養(yǎng)、人格魅力等各方面的提高，才能教學相長，共同為我國的醫(yī)療事業(yè)做貢獻。