朱筠麗 湯 穎 張志鴻 鐘文菲 趙建農(nóng)

海南省人民醫(yī)院//海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院 海南?？?570311

健康與貧困有著密切的關聯(lián)，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。實施健康扶貧工程，保障農(nóng)村貧困人口享有更充分、更公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，能夠有效防止貧困戶因病返貧致貧[1]。大型公立醫(yī)院作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集成者，在健康扶貧進程中發(fā)揮著重要作用。

1 健康貧困的發(fā)生機制

健康貧困是指個人和家庭因病致貧返貧的脆弱性狀態(tài)，直接的衡量指標是疾病經(jīng)濟負擔導致的家庭災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出[2]。事實上，健康貧困不單表現(xiàn)在經(jīng)濟的貧困，更是綜合的社會問題，它是醫(yī)療衛(wèi)生體系、社會保障體系和公共衛(wèi)生體系等綜合因素作用的結果。

1.1 巨額醫(yī)療支出和勞動力喪失導致收入持續(xù)減低

有研究表明，健康水平與家庭收入具有正相關關系。人均住院費用每增加1%，會導致家庭人均收入減少16.21%[3]。面臨巨額醫(yī)療支出，部分貧困人口可能出現(xiàn)借債、變賣財產(chǎn)、子女輟學等后果。同時，農(nóng)村貧困人口對體力勞動有較強的依賴性，因病致貧帶來的不僅是對個人健康的沖擊，更是對家庭生產(chǎn)力的巨大削弱。家庭成員患病所產(chǎn)生的疾病照料負擔會使農(nóng)村困難家庭的勞動力就業(yè)概率顯著下降25%～53%[4]。因此，因病致貧農(nóng)戶在未來兩年內(nèi)陷入貧困的概率至少是非貧困農(nóng)戶陷入貧困的2.2倍[5]。在支出增加、收入減少、兒童發(fā)展受到抑制的三重壓力下，貧困人口極易陷入惡性循環(huán)的“貧窮陷阱”，甚至發(fā)生代際傳遞性。

1.2 醫(yī)療保險仍以“?；尽睘橹?個人負擔依然較重

目前，我國基本醫(yī)療保障已基本實現(xiàn)全覆蓋。截至2020年，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為136 131萬人，覆蓋面在95%以上。其中，參加職工醫(yī)保34 455萬人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保101 676萬人[6]。同時，城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助制度已逐步實施，在很大程度上緩解了貧困人口患病經(jīng)濟負擔。但由于我國人口基數(shù)大、醫(yī)療費用上漲等因素影響，醫(yī)療保障水平總體仍處于較低水平，仍以“?；尽睘楹诵哪繕?大病時個人負擔依然較重。另一方面，商業(yè)保險、社會慈善事業(yè)等在我國仍處于初步發(fā)展階段，貧困人口由于意識的偏差、信息的匱乏，在商業(yè)保險參保和獲取慈善救助等方面仍處于相對弱勢地位。

1.3 城鄉(xiāng)醫(yī)療服務的可及性和技術水平存在較大偏差

新醫(yī)改實施以來，國家大力加強對基層醫(yī)療機構的基礎設施建設和人才隊伍建設，基層醫(yī)療服務水平和技術質(zhì)量有了較大提升。但是，由于高層次醫(yī)學人才難以引進，醫(yī)務人員業(yè)務水平較低，醫(yī)療設備落后，醫(yī)療資源分布不均等原因，縣域內(nèi)醫(yī)療服務能力和水平依舊較低[7]。貧困地區(qū)“大病不出縣”目標仍不能充分實現(xiàn)，縣外轉診率仍處于較高水平[8]。貧困人口就醫(yī)的便利性、可及性、高效性仍不能得到完全保障。

1.4 貧困地區(qū)公共衛(wèi)生體系不健全及健康管理意識缺失

當前我國國民疾病譜從過去的以傳染病為主轉變?yōu)橐愿哐獕?、糖尿病、心臟病等慢性非傳染性疾病為主，而慢性病的診治需要長期的健康管理[9]。近年來，國家全面實施重大公共衛(wèi)生項目，加大對農(nóng)村地區(qū)疾病防控工作力度，尤其在兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病篩查、農(nóng)村婦女兩癌篩查等方面取得了較大成就[10]。但是，由于貧困地區(qū)衛(wèi)生條件相對較差，貧困人口預防保健意識薄弱，定期體檢率較低，重治療輕預防等觀念影響，貧困人口慢性病、地方病、傳染病患病率仍高于全國平均水平[11]。此外，在自我健康管理方面，貧困人口在人居環(huán)境、健康科普、保健認知以及生活方式等方面都具有明顯弱勢。

2 健康扶貧的政策遵循

2.1 提高貧困人口基本醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)“看得起病”

2017年4月，原國家衛(wèi)生計生委、民政部等多部門印發(fā)《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》，提出大病集中救治一批、慢病簽約服務管理一批、重病兜底保障一批“三個一批”的工作思路[12]，對患有大病和長期慢性病的貧困人口實行分類分批救治，將健康扶貧落實到人、精準到病。2019 年7月國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等多部門聯(lián)合印發(fā)《解決基本醫(yī)療保障突出問題工作方案》，將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等保障范圍，常見病、慢性病能夠在縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構獲得及時診治，得了大病重病后基本生活仍然有保障。它為實現(xiàn)現(xiàn)行標準下農(nóng)村貧困人口脫貧提供了經(jīng)濟保障。

2.2 提升農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療救治能力和服務水平，實現(xiàn)“看得上病”“看得好病”

《關于實施健康扶貧工程的指導意見》提出，實施全國三級醫(yī)院與連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點縣縣級醫(yī)院一對一幫扶，通過人、財、技術的造血式輸入，強化貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，即積極推進“醫(yī)聯(lián)體”建設。2016年國家發(fā)改委制定《全民健康保障工程建設規(guī)劃》，要求貧困地區(qū)加快推進縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務標準化建設，構建三級聯(lián)動的醫(yī)療服務和健康管理平臺，即推動縣域“醫(yī)共體”建設。通過以上兩個層次的幫扶，形成城市大型三級醫(yī)院—貧困地區(qū)縣級醫(yī)院—鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的逐級輻射，大大提升了基層醫(yī)療救治水平和服務能力。另一方面，人才扶持是健康扶貧的重要內(nèi)容。2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于進一步加強貧困地區(qū)衛(wèi)生健康人才隊伍建設的通知》，創(chuàng)新實施上下聯(lián)動的用才機制，推行基層衛(wèi)生健康人才“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”機制[13]；全面強化落實基層衛(wèi)生職稱改革和薪酬制度改革，落實《健康扶貧衛(wèi)生健康人才能力提升方案》，為貧困地區(qū)醫(yī)療人才儲備和能力提升提供了堅實保障。

2.3 強化貧困地區(qū)公共衛(wèi)生服務與健康管理，實現(xiàn)“少生病”“不生病”

2018 年《貧困地區(qū)健康促進三年攻堅行動方案》提出了健康教育進鄉(xiāng)村、進家庭、進學校、健康教育陣地建設、基層健康教育骨干培養(yǎng)等五大行動，以實現(xiàn)2020年貧困地區(qū)居民健康教育全覆蓋。同時，國家在貧困地區(qū)集中開展常見病、多發(fā)病、慢性病的篩查建檔工作和婦幼保健工作[14]，充分提升貧困人口疾病預防能力。

3 公立醫(yī)院參與健康扶貧的工作實踐

3.1 全面開展大病救治，彌補貧困人口醫(yī)療支付能力的不足

3.1.1 實施大病救治，減輕支付壓力 公立醫(yī)院制定《農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作實施方案》，除了為乳腺癌、肺癌、慢性粒細胞白血病等16種重大疾病給予救助以外，還為農(nóng)村貧困人口患重型地中海貧血、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童白血病、兒童先天性心臟病、白內(nèi)障等9類重大疾病者，給予專項救治。2018年再次將救助病種擴大到經(jīng)當?shù)匦l(wèi)計委轉診的各種疾病，均享受相應政策。

3.1.2 落實“后疫情”時期幫扶，支持復工復產(chǎn) 全省新冠肺炎定點收治醫(yī)院堅決貫徹落實“應收盡收、應治盡治”原則，落實醫(yī)療費用財政兜底政策并預付墊付患者治療費用，為發(fā)熱患者開展免費新冠肺炎核酸檢測。除積極治療外，醫(yī)院積極指導幫扶地區(qū)開展疫情防控。在物資緊缺情況下，充分保障幫扶貧困村的防護物資供應。充分吸納貧困人口到醫(yī)院從事保潔、安保、陪檢、餐飲等工作；發(fā)動醫(yī)院職工開展消費扶貧；職工食堂優(yōu)先采購貧困地區(qū)農(nóng)副產(chǎn)品；積極為貧困地區(qū)謀劃養(yǎng)雞、釀酒等產(chǎn)業(yè)，力爭將疫情沖擊降到最低。

3.2 完善貧困人口醫(yī)療救助制度，彌補基本醫(yī)療保障制度的不足

3.2.1 落實醫(yī)療救助 實施新農(nóng)合、大病保險、大病商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助、政府兜底保障等五道醫(yī)療保障防線[15]。經(jīng)“五道防線”報銷后，農(nóng)村貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比達到了90%以上。長期服藥的慢性病貧困患者，補償比例達到80%。

3.2.2 保障優(yōu)質(zhì)服務 對醫(yī)院全員進行政策培訓，在院區(qū)醒目位置放置各類政策宣傳牌，介紹“貧困患者就診流程”。貧困患者就醫(yī)時，均享受優(yōu)先掛號、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務；住院享受“先診療后付費”免交押金政策，大大減輕貧困人口支付壓力，實行“一站式”即時結算，出院只需交納個人自付費用。政策實施后累計農(nóng)村貧困人口提供醫(yī)療救治并給予扶貧政策報銷結算10 711人次。

3.3 提升貧困地區(qū)基層診療能力，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療質(zhì)量差距

3.3.1 實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋 按照業(yè)務合作、人才培養(yǎng)、資源共享、共同發(fā)展的原則，先后與定安縣人民醫(yī)院、臨高縣人民醫(yī)院、文昌市龍樓衛(wèi)生院等16個市縣34個醫(yī)療機構建成醫(yī)聯(lián)體。定期派出醫(yī)務人員下鄉(xiāng)開展為期半年的技術幫扶和人員帶教，累計派出400余人。以“創(chuàng)建一個新科室、提升一個薄弱科室、打造一個特色科室、開展一個急需項目、帶出一支技術團隊”的“五個一”為目標，充分發(fā)揮輸血造血功能，部分基層醫(yī)院診療水平出現(xiàn)質(zhì)的飛躍。在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”為原則，積極推進分級診療和雙向轉診，兩年累計受益5 440人。

3.3.2 探索緊密型醫(yī)聯(lián)體建設 在省內(nèi)選取試點，由省級三甲醫(yī)院與縣人民政府、縣人民醫(yī)院三方合作構建緊密型醫(yī)聯(lián)體，創(chuàng)新性地構建“1+1+1+X”(1家省級三甲醫(yī)院+1個縣政府+1個縣級二級醫(yī)院+X個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的縱向管理模式，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)規(guī)劃通、品牌通、人員通、藥品通、管理通和標準通的“六通原則”，有效帶動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.3.3 大力打造?？坡?lián)盟建設 推進重大疾病和短缺醫(yī)療資源?？坡?lián)盟建設，牽頭建立省內(nèi)普外?？坡?lián)盟、卒中?？坡?lián)盟、老年病?？坡?lián)盟等7個?？坡?lián)盟，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進行共享整合、優(yōu)勢互補，通過人員培訓和學術交流，減少地區(qū)間防治水平差異。

3.3.4 強化基層人才培養(yǎng)幫扶 除派駐醫(yī)務人員長期幫扶以外，積極接收醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務人員免費進修學習，通過疑難會診、?？祈椖抗步?、培訓資源共享等方式，有力提高基層醫(yī)院?？瀑|(zhì)量，使基層患者受益。

3.3.5 利用信息技術開展遠程醫(yī)療 醫(yī)院出資在部分貧困村衛(wèi)生室建設遠程醫(yī)療設備端口，實現(xiàn)在村衛(wèi)生室即可與省級醫(yī)院專家音視頻對話。2020年，通過遠程多學科會診，確診當?shù)囟嗝呻y病癥患者，并及時派出專家組下鄉(xiāng)指導治療，打通了健康扶貧的“最后一公里”。在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，探索利用5G技術建立信息共享平臺，以放射科為試點科室實現(xiàn)互聯(lián)互通，針對疑難報告推進“基層檢查、上級診斷”，構建有序的分級診療格局，探索出了大型公立醫(yī)院帶動基層醫(yī)療機構的縱向協(xié)作模式。

3.4 開展貧困地區(qū)健康宣教和慢性病篩查，提升疾病預防能力

以《2019年海南省健康促進與教育工作實施方案》為指導，全面開展居民健康素養(yǎng)教育。公立醫(yī)院以黨支部為單位，以主題黨日活動為抓手，每季度組織醫(yī)療專家和業(yè)務骨干深入農(nóng)村開展義診和健康宣教。實踐中，創(chuàng)新開發(fā)智慧義診小程序，義診群眾通過掃描二維碼并經(jīng)過人臉識別在線實名建檔，在線查看檢查檢驗結果的同時，也接收醫(yī)院推送的慢性病防治知識。近兩年來累計開展大型義診500余場，發(fā)放宣教資料6萬余份，受益群眾6萬余人。堅持開展慢性病篩查工作，在部分農(nóng)村地區(qū)開展高血壓、糖尿病、腦卒中篩查及農(nóng)村婦女兩癌篩查，每年完成篩查人群4 200余例，其中高危篩出率約為17%，及時進行干預，有效降低了發(fā)病率、致殘率和死亡率。

4 結語

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要構成部分，既連接公共衛(wèi)生體系，又對接社會保障體系[16]，是農(nóng)村脫貧、鄉(xiāng)村振興的重要生力軍。海南省大型公立醫(yī)院的健康扶貧實踐為下一步鞏固脫貧成果、進一步開展鄉(xiāng)村振興提供了有益借鑒。