顧 艷 韓志東

1南通市腫瘤醫(yī)院//南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 江蘇南通 226000；2南通市中醫(yī)院 江蘇南通 226000

腫瘤專科醫(yī)院因其專業(yè)的特殊性，收治了大量的晚期腫瘤患者，此類病人大多基礎(chǔ)疾病較多，身體狀況較差，加之需進(jìn)行手術(shù)、化療、放療等治療手段，臨床上經(jīng)常需要進(jìn)行輸血治療。作為三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，我院將輸血病歷質(zhì)控和普通歸檔病歷、抗生素使用病歷、輔助藥物使用病歷質(zhì)控作為常規(guī)病歷質(zhì)控項(xiàng)目，持續(xù)關(guān)注輸血病歷的質(zhì)量?，F(xiàn)就2019年我院輸血病歷質(zhì)控情況，初步探討在輸血病歷質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷和管理建議。

1 質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)

我院的輸血病歷質(zhì)控檢查以《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《江蘇省三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、醫(yī)院制定的《臨床輸血管理制度》、《臨床用血審核制度》和《病歷質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表》為標(biāo)準(zhǔn)。

2 輸血病歷質(zhì)量缺陷

2.1 病歷首頁(yè)

首頁(yè)中缺少貧血診斷或者消化道出血等相關(guān)診斷；患者血型、Rh未填選或者填選錯(cuò)誤；輸注類型、輸注量與病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄中存在出入。

2.2 輸血前檢查

輸血前血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體)等項(xiàng)目未檢查或檢查不全[1]；輸血前檢查的標(biāo)本采集時(shí)間在首次輸血治療之后；檢查報(bào)告單未黏貼或黏貼順序錯(cuò)誤；多次輸血的血交叉單不全；缺配血報(bào)告單雙簽字。

2.3 輸血治療知情同意書(shū)

缺少輸血治療知情同意書(shū)；同意書(shū)填寫(xiě)缺項(xiàng)(缺患方或者醫(yī)師簽字及簽字日期、缺患方簽字人與患者關(guān)系、患者基本信息填寫(xiě)不全、輸血前檢查結(jié)果未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全、缺輸血成分和輸血量等)；簽字日期在輸血記錄日期之后(日期填寫(xiě)錯(cuò)誤或者輸注后補(bǔ)簽同意書(shū))；簽字時(shí)間未精確到分鐘；患方未明確注明是否同意進(jìn)行輸血治療；同意書(shū)中未明確輸血方式(自體血還是異體血)[2]；輸注成分與實(shí)際輸注不符；患者在不同日期輸注血液不同成分，但只有一種成分的知情同意書(shū)(應(yīng)針對(duì)每種輸注成分分別簽署同意書(shū)，并告知輸血風(fēng)險(xiǎn))；簽字與同一病歷中其他知情同意書(shū)簽字人不是同一受托人時(shí)缺少專門(mén)的授權(quán)委托書(shū)。

2.4 輸血申請(qǐng)審批單

缺少輸血申請(qǐng)單；申請(qǐng)單填寫(xiě)缺項(xiàng)(缺上級(jí)醫(yī)師簽字；輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果填寫(xiě)不全；缺發(fā)血人、取血人簽名)；申請(qǐng)時(shí)間、發(fā)血時(shí)間未精確到分鐘[3]；部分手術(shù)醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)備血管理制度，未進(jìn)行手術(shù)前常規(guī)備血，在手術(shù)臺(tái)上發(fā)生突發(fā)狀況后以“急診用血”的名義申請(qǐng)手術(shù)用血；術(shù)前備血的，未嚴(yán)格遵守輸血申請(qǐng)審批權(quán)限要求,同一患者一天內(nèi)輸血超過(guò)1 600 mL的(非急診)缺醫(yī)務(wù)部審批；急診用血的，未及時(shí)履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

2.5 輸血病程記錄

2.5.1 補(bǔ)充診斷 病程錄遺漏中重度貧血、消化道出血、術(shù)后吻合口瘺等補(bǔ)充診斷，例如患者Hb 55 g/L,出院小結(jié)中出院診斷遺漏貧血相關(guān)診斷。

2.5.2 輸血前評(píng)價(jià) 輸血前評(píng)價(jià)不足，例如患者1中度貧血，進(jìn)食不暢1月，未予以排除血液系統(tǒng)疾??；再比如患者2入院時(shí)Hb 47g/L,體格檢查卻無(wú)貧血貌；患者3消瘦乏力7月，營(yíng)養(yǎng)狀況描述“良好”？術(shù)前討論未針對(duì)貧血、心動(dòng)過(guò)速、高齡等進(jìn)行個(gè)性化討論等。輸血適應(yīng)癥描述過(guò)于簡(jiǎn)單，只寫(xiě)Hb數(shù)值。輸血依據(jù)不充分，例如患者4 Hb 97 g/L；患者5白蛋白32.9 g/L，前白蛋白14.5 g/L，無(wú)腹水；患者6術(shù)后引流量不多，病程中也未記錄白蛋白量，凝血功能也無(wú)異常，上述患者卻均進(jìn)行了輸血治療。另外，臨床上一些病情危重、疑難特殊病例，缺輸血治療前的會(huì)診及記錄。

2.5.3 輸血記錄 缺輸血原因、缺血型、缺輸血前有關(guān)檢查結(jié)果描述、缺輸注方式的描述、缺輸血操作者的姓名記錄、缺輸血過(guò)程觀察記錄(缺監(jiān)測(cè)患者證據(jù))；缺輸血起止時(shí)間；血制品出庫(kù)后未在30分鐘內(nèi)輸注；病程錄中輸血成分和輸血量與麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、護(hù)理記錄不一致[4]；術(shù)中輸血記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，只記錄輸血量；有輸血不良反應(yīng)的，輸血不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、處理相關(guān)記錄過(guò)于簡(jiǎn)單；住院期間輸注多種成分血，只記錄其中一種成分或多次輸血的，輸血記錄不全；不同日期的輸血記錄順序錯(cuò)誤。

2.5.4 醫(yī)囑 實(shí)際輸血情況與申請(qǐng)單有出入時(shí)，未及時(shí)更改醫(yī)囑；醫(yī)囑中輸血成分及輸血量未寫(xiě)；根據(jù)患者病情，未及時(shí)下達(dá)危重醫(yī)囑，例如患者術(shù)后次日出血量大，血壓不詳，臨床給予輸血，24 h尿量350 mL，未下達(dá)病重醫(yī)囑。另外，輸血患者出院前最好要有復(fù)查輸血四項(xiàng)的醫(yī)囑。

2.5.5 輸血后評(píng)價(jià) 病程錄中缺輸血后評(píng)價(jià)或未進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)僅描述輸血后血常規(guī)檢查結(jié)果或者1次檢查結(jié)果用于多次輸血后評(píng)價(jià)，輸血后評(píng)價(jià)中缺少具體描述患者的臨床癥狀、體征及主訴；輸血后評(píng)價(jià)與臨床不符，比如輸血后評(píng)價(jià)中記錄復(fù)查Hb 58.2 g/L，記載患者無(wú)不適主訴不妥；輸血后評(píng)價(jià)混雜在一般病程記錄中,沒(méi)有單列。

3 輸血病歷質(zhì)量缺陷原因分析

3.1 醫(yī)院層面

3.1.1 電子病歷系統(tǒng)不夠智能化，系統(tǒng)中的模塊與臨床需求脫節(jié)，不能及時(shí)根據(jù)臨床需求進(jìn)行更新完善。

3.1.2 輸血管理委員會(huì)沒(méi)有充分發(fā)揮對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能，缺乏對(duì)輸血工作的技術(shù)指導(dǎo)[5]。

3.1.3 職能部門(mén)之間溝通不暢，臨床反饋的一些問(wèn)題久拖不決，同樣的錯(cuò)誤一再發(fā)生。

3.1.4 醫(yī)院就診人數(shù)逐年提高，而醫(yī)護(hù)人員數(shù)量卻沒(méi)有相應(yīng)增加，醫(yī)護(hù)接診壓力大，超負(fù)荷工作[6]。

3.2 職能部門(mén)層面

3.2.1 未及時(shí)進(jìn)行輸血相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核，特別是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)管理不到位[7]。

3.2.2 針對(duì)輸血質(zhì)量的通病沒(méi)有形成內(nèi)控制度性規(guī)范，錯(cuò)誤不能及時(shí)改正，未能做到持續(xù)改進(jìn)。

3.2.3 忽視在院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控，沒(méi)有能從源頭上把控輸血病歷質(zhì)量。

3.2.4 日常管理過(guò)度依靠績(jī)效獎(jiǎng)懲手段，管理手段單一，并且存在執(zhí)行不到位的情況。沒(méi)有充分、靈活運(yùn)用多種管理工具來(lái)分析存在的缺陷及原因。

3.3 醫(yī)師層面

3.3.1 部分醫(yī)師法律意識(shí)淡漠，認(rèn)為只要治療有效果即可，忽視了醫(yī)療文書(shū)在醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)作用，未正確對(duì)待病歷書(shū)寫(xiě)。

3.3.2 上級(jí)醫(yī)師審簽病歷時(shí)往往監(jiān)管不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷缺陷。

3.3.3 某些醫(yī)師未針對(duì)患者病情進(jìn)行全面充分的評(píng)價(jià)，在面對(duì)難度不大、風(fēng)險(xiǎn)不高的手術(shù)時(shí)，術(shù)前不備血，心存僥幸，術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)狀況，打“急診用血”擦邊球[8]。

3.3.4 個(gè)別醫(yī)師對(duì)輸血指征把握不嚴(yán)格，未仔細(xì)分析失血原因再對(duì)癥處理，簡(jiǎn)單進(jìn)行“人情血、安慰血”等不必要輸血治療[9]。

3.3.5 醫(yī)師、醫(yī)護(hù)之間未進(jìn)行有效溝通，導(dǎo)致相關(guān)記錄不一致。

4 提高輸血病歷質(zhì)量的建議

4.1 醫(yī)院層面

4.1.1 完善輸血病歷質(zhì)控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu) 醫(yī)院由輸血管理委員會(huì)為組織領(lǐng)導(dǎo)，履行對(duì)全院輸血工作的監(jiān)管指導(dǎo)職能；中間由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)上傳下達(dá)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，落實(shí)對(duì)輸血工作的督導(dǎo)檢查，促進(jìn)整改；科室成立輸血質(zhì)量管理小組，落實(shí)輸血管理工作規(guī)范、流程及制度，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)用血質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)檢查，持之以恒提高輸血質(zhì)量。

4.1.2 更新完善電子病歷系統(tǒng)

4.1.2.1 邀請(qǐng)臨床醫(yī)師參與電子病歷系統(tǒng)模塊的更新 醫(yī)院信息科工作人員大多沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景也沒(méi)有臨床工作經(jīng)驗(yàn)，由醫(yī)務(wù)部邀請(qǐng)臨床科室(主要是書(shū)寫(xiě)病歷人員)一起參與到模塊的改進(jìn)完善上，由臨床提出要求和建議，信息科負(fù)責(zé)在系統(tǒng)里實(shí)現(xiàn)，比如輸血前檢查打包，輸血治療同意書(shū)模板增加輸血方案選擇，輸血申請(qǐng)審批單電子化，審核通過(guò)的輸血信息與醫(yī)囑關(guān)聯(lián)，這樣更新完善的電子病歷系統(tǒng)更貼近臨床，也更具有可操作性。

4.1.2.2 開(kāi)發(fā)輸血病歷在線監(jiān)管模塊功能 醫(yī)院根據(jù)輸血病歷的書(shū)寫(xiě)要求，在電子病歷系統(tǒng)監(jiān)管模塊中增加實(shí)時(shí)監(jiān)管功能。①預(yù)警模塊。在系統(tǒng)中預(yù)設(shè)輸血申請(qǐng)權(quán)限、輸血指征相關(guān)數(shù)值和醫(yī)療文書(shū)項(xiàng)目(輸血知情同意書(shū)、輸血申請(qǐng)單、輸血前各項(xiàng)檢查、輸血醫(yī)囑等)要求[10]。建立輸血申請(qǐng)單時(shí)提示進(jìn)行標(biāo)本采集；生成輸血醫(yī)囑時(shí)，提示是否需要進(jìn)行補(bǔ)充診斷；下達(dá)危重醫(yī)囑時(shí)提示進(jìn)行會(huì)診；沒(méi)有生成輸血醫(yī)囑的，不允許建立輸血申請(qǐng)單，無(wú)法進(jìn)行下一步流程；生成輸血醫(yī)囑的，模塊檢測(cè)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和醫(yī)療文書(shū)是否齊全、符合要求，如果符合要求，流程可以繼續(xù)往下走，如果不符合要求，系統(tǒng)會(huì)彈出對(duì)話框，要求補(bǔ)齊資料，或者寫(xiě)明特殊原因后繼續(xù)流程；輸血治療進(jìn)行后，未在規(guī)定時(shí)效內(nèi)完成輸血記錄、輸血后檢查和輸血評(píng)價(jià)的，系統(tǒng)會(huì)彈出對(duì)話框要求醫(yī)師補(bǔ)全相關(guān)醫(yī)療文書(shū)；生成出院醫(yī)囑時(shí)提示復(fù)查輸血四項(xiàng)等等。②管理審批模塊。輸血審批流程電子化，醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)中申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)部在線審批，審核不通過(guò)的不得進(jìn)行輸血治療，避免了后續(xù)輸血病歷的質(zhì)量缺陷；審核通過(guò)后血制品種類用量與醫(yī)囑關(guān)聯(lián)，臨床科室、手術(shù)室、輸血科都可以看到，避免差錯(cuò)。醫(yī)務(wù)部具有管理權(quán)限的人員，可以通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行檢索，在系統(tǒng)內(nèi)提醒存在質(zhì)量缺陷的醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控，提醒記錄在后期也可以作為醫(yī)療考核的依據(jù)。

4.1.3 充分發(fā)揮輸血管理委員會(huì)的職能

4.1.3.1 委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和國(guó)家、省市關(guān)于輸血管理的最新要求及時(shí)更新完善醫(yī)院《臨床用血管理制度》和《輸血病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與考核內(nèi)容》，做到有章可循。

4.1.3.2 委員會(huì)進(jìn)行臨床用血專業(yè)知識(shí)和規(guī)范流程的培訓(xùn)考核，實(shí)行授權(quán)制，參與培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師授予輸血治療權(quán)限，而且要定期進(jìn)行再考核、再評(píng)價(jià)[11]，并由醫(yī)務(wù)科、信息科在系統(tǒng)中進(jìn)行權(quán)限的動(dòng)態(tài)維護(hù)。

4.1.3.3 委員會(huì)定期召開(kāi)質(zhì)量管理例會(huì)，分析醫(yī)院輸血質(zhì)量缺陷并進(jìn)行排名、公示，及時(shí)提出整改方案，指導(dǎo)臨床合理用血。

4.1.3.4 委員會(huì)結(jié)合在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題缺陷，及時(shí)聽(tīng)取臨床、職能科室的建議，優(yōu)化臨床輸血工作流程，進(jìn)一步建立輸血前、輸血中、輸血后的全流程的質(zhì)量管理制度，甚至可以探索建立輸血治療臨床路徑[12]，進(jìn)一步方便臨床，提高工作效率與效能。

4.1.4 打通科室之間的溝通障礙

4.1.4.1 手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室與輸血科。臨床科室之間、臨床科室與輸血科之間、醫(yī)師與護(hù)士之間，要及時(shí)有效溝通，可以院部協(xié)調(diào)，交由醫(yī)務(wù)部與護(hù)理部牽頭設(shè)計(jì)輸血管理中血液標(biāo)本采集和交接、血液使用記錄相關(guān)表單，確保各科室關(guān)于血液使用的記錄達(dá)成一致并符合規(guī)范。制定突發(fā)狀況應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生突發(fā)狀況時(shí)按照預(yù)案快速處理解決。

4.1.4.2 質(zhì)控部門(mén)與輸血科、臨床科室。質(zhì)控部門(mén)要聯(lián)合輸血科進(jìn)行輸血病歷質(zhì)控管理，指導(dǎo)臨床合理用血，建立部門(mén)之間的聯(lián)合工作計(jì)劃及方案，加強(qiáng)指導(dǎo)，暢通溝通渠道，輸血科要實(shí)時(shí)公布醫(yī)院血液庫(kù)存情況，讓臨床醫(yī)師了解醫(yī)院備血情況，避免盲目申請(qǐng)又不能供應(yīng)的情況發(fā)生[13]。及時(shí)反饋臨床在輸血治療過(guò)程中遇到的實(shí)際困難，得到院部的支持，解決臨床困難，進(jìn)一步提高輸血病歷質(zhì)量。

4.2 職能部門(mén)層面

4.2.1 醫(yī)務(wù)部

4.2.1.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)部要將臨床用血知識(shí)培訓(xùn)作為日常工作，不僅對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，還要將新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生加入到培訓(xùn)隊(duì)伍中來(lái)，最好將輸血管理培訓(xùn)納入到三基考核和醫(yī)院繼續(xù)教育常規(guī)內(nèi)容中，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后授予輸血治療權(quán)限。臨床科室日常工作比較忙，醫(yī)務(wù)部可以制作小視頻、口袋書(shū)發(fā)放，便于醫(yī)師利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)，也可以深入臨床一線，利用行政查房機(jī)會(huì)進(jìn)行分科室、分病區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，提高輸血知識(shí)知曉率。

4.2.1.2 完善管理制度 在醫(yī)院現(xiàn)有的臨床用血管理制度基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)家最新發(fā)布的有關(guān)規(guī)范要求和醫(yī)院實(shí)際操作的遇到的問(wèn)題，在充分征求臨床科室和輸血科的意見(jiàn)的基礎(chǔ)之上，對(duì)共性問(wèn)題形成制度性規(guī)范，及時(shí)更新完善相關(guān)管理制度及流程，明確輸血適應(yīng)征檢驗(yàn)值、輸血前必查項(xiàng)目范圍，設(shè)置輸血申請(qǐng)審批單模板、輸血記錄模板單列(模板格式中包括輸血原因、輸血前檢查結(jié)果、輸注成分、數(shù)量、輸注起止時(shí)間、輸血過(guò)程描述、輸血不良反應(yīng)情況等)、輸血后效果評(píng)價(jià)記錄模板單列(提示輸血后72小時(shí)內(nèi)評(píng)價(jià)記錄、評(píng)價(jià)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等)[14]，完善輸血病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，為輸血病歷質(zhì)量提供制度保障。

4.2.1.3 加強(qiáng)質(zhì)控及考核

4.2.1.3.1 定期質(zhì)控、及時(shí)反饋整改 每季度對(duì)輸血?dú)w檔病歷進(jìn)行質(zhì)控，及時(shí)評(píng)價(jià)輸血療效，掌握無(wú)指征輸血病歷，減少不必要的輸血，消除醫(yī)療安全隱患。分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋臨床，共性問(wèn)題由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)在院周會(huì)上重點(diǎn)反饋，要求臨床科室拿出整改措施，再由醫(yī)務(wù)部針對(duì)共性問(wèn)題制定相關(guān)制度規(guī)范，約束不合理行為。

4.2.1.3.2 制作《質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》專門(mén)板塊 醫(yī)務(wù)部在院內(nèi)《質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》上專門(mén)設(shè)置輸血板塊，傳達(dá)最新的輸血知識(shí)及規(guī)范，反饋質(zhì)控情況，公示各科室不合理用血情況及排名、提出整改措施及建議，并與科室及科室人員醫(yī)療質(zhì)量考核相掛鉤，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施。

4.2.1.3.3 推進(jìn)輸血會(huì)診制度 當(dāng)前，MDT已經(jīng)成為一種比較成熟的診療模式，在臨床實(shí)踐中，針對(duì)一些疑難復(fù)雜、危重、基礎(chǔ)疾病較多的患者，建立并推進(jìn)輸血會(huì)診制度，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病情，合理用血，規(guī)范化治療，給患者提供最合適的診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)保障用血安全。

4.2.1.3.4 質(zhì)量管理與行風(fēng)管理結(jié)合 以往質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)不合理用血的情況，一般以經(jīng)濟(jì)手段加以考核，往往效果不理想。目前的醫(yī)務(wù)管理實(shí)行“一崗雙責(zé)”，“管業(yè)務(wù)就要管行風(fēng)”，醫(yī)院制定落實(shí)《不良執(zhí)業(yè)行為記分管理實(shí)施辦法》，實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為記分制管理(每年每人總分12分)，通過(guò)記分管理進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。比如，違反輸血管理有關(guān)規(guī)定，記1分/次；違反《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，記1分/次；違反“合理檢查、合理用藥、合理治療”原則，有異常違規(guī)行為者,記1分/次等等。根據(jù)記分周期內(nèi)的記分情況，由醫(yī)務(wù)部發(fā)出提醒通知單限時(shí)整改；全院范圍內(nèi)通報(bào)，不得評(píng)優(yōu)評(píng)先，延遲晉升，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行約談；直至?xí)和?zhí)業(yè)，降聘，紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)進(jìn)行提醒談話等等措施。以上措施倒逼醫(yī)務(wù)人員在平時(shí)的醫(yī)療行為過(guò)程中，堅(jiān)持合理用血，規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病歷，達(dá)到提高輸血病歷質(zhì)量的效果。

4.2.1.4 充分運(yùn)用管理工具 在管理過(guò)程中，不單純使用PDCA質(zhì)量管理工具，還要充分、靈活運(yùn)用魚(yú)骨圖、散點(diǎn)圖、直方圖，以及追蹤方法學(xué)、根本原因分析、全面質(zhì)量管理、品管圈等多方面、多角度、多層次地分析輸血質(zhì)量缺陷原因，制定改進(jìn)缺陷的方法與措施，并落實(shí)整改措施不斷持續(xù)改進(jìn)[15]。

4.2.1.5 調(diào)動(dòng)自體輸血積極性 在三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中有自體輸血的相關(guān)要求，要加大自體輸血優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)征的宣教，在推進(jìn)階段可以將自體輸血作為醫(yī)療質(zhì)量考核的加分項(xiàng)，針對(duì)適合進(jìn)行自體輸血的科室可適當(dāng)分配任務(wù)指標(biāo)，提高自體輸血的比例。

4.2.1.6 輸血治療權(quán)限動(dòng)態(tài)管理 輸血治療權(quán)限不是一旦授予，終身有效。醫(yī)務(wù)部對(duì)連續(xù)出現(xiàn)不合格輸血病歷的醫(yī)師要降低直至取消用血權(quán)限，重新培訓(xùn)考核合格后再授予權(quán)限，實(shí)行輸血治療權(quán)限的動(dòng)態(tài)管理。

4.2.2 輸血科 輸血科應(yīng)加強(qiáng)輸血知識(shí)的宣教和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，利用信息系統(tǒng)及時(shí)對(duì)臨床用血申請(qǐng)作出評(píng)價(jià)，與臨床科室保持有效溝通，協(xié)助醫(yī)務(wù)部進(jìn)行輸血病歷質(zhì)控。

4.3 醫(yī)師層面

4.3.1 糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，重視醫(yī)療文書(shū) 擯棄原先重治療效果輕病歷書(shū)寫(xiě)的思想，認(rèn)真參與醫(yī)院組織的每次輸血相關(guān)培訓(xùn)，提高輸血適應(yīng)征、流程、規(guī)范的知曉率和執(zhí)行率。病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師和質(zhì)控醫(yī)師強(qiáng)化責(zé)任心，高度重視病歷的法律文書(shū)地位，不斷促進(jìn)輸血病歷質(zhì)量的提高。

4.3.2 全面評(píng)價(jià)、合理治療 腫瘤患者身體基礎(chǔ)較差，要進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)后再進(jìn)行輸血治療。針對(duì)病情危重的患者，及時(shí)進(jìn)行輸血MDT，給患者提供最佳治療方案。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全面評(píng)價(jià)患者情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，積極尋找分析患者失血原因，從根源上解決失血問(wèn)題，提高患者造血功能，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)或藥物干預(yù)，不要單純依靠輸血，要兩條腿走路，減少不必要的輸血。另外，醫(yī)師在通知取血前要求護(hù)理人員確認(rèn)患者體溫正常，確保血制品出庫(kù)后能及時(shí)輸注。

4.3.3 積極配合推進(jìn)自體輸血 積極配合醫(yī)院自體輸血方案，適合的病人采取自體輸血，減少異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)[16]，既有助于患者術(shù)后恢復(fù)，又降低輸血成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，輸血病歷質(zhì)量的管理是一個(gè)醫(yī)院、職能部門(mén)、醫(yī)師個(gè)人相互配合、相互協(xié)作的過(guò)程，缺一不可。在管理過(guò)程中，既要醫(yī)院從宏觀上、面上完善管理體系和信息化系統(tǒng)，也要職能部門(mén)上傳下達(dá)，發(fā)揮協(xié)調(diào)潤(rùn)滑劑作用，嚴(yán)格執(zhí)行管理措施，更要醫(yī)務(wù)人員積極配合，只有這樣，才能杜絕質(zhì)量缺陷，持續(xù)改進(jìn)輸血病歷質(zhì)量。