任清風(fēng),袁 磊，賈兆寶,克 文，潘禺安，杜興宇

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系健康管理學(xué)教研室，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第905醫(yī)院衛(wèi)勤處，上海 200052；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433；4.臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435)

智慧醫(yī)院起源于2009年美國IBM(International Business Machines Corporation)公司提出的“智慧地球”(Smarter Planet)戰(zhàn)略[1]，依托物聯(lián)網(wǎng)、云技術(shù)、大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的深入運(yùn)用，致力于解決衛(wèi)生資源分布不均、利用效率低下、服務(wù)流程不暢等衛(wèi)生管理問題，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)效率、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的[2-4]。隨著國家醫(yī)療改革和軍隊(duì)醫(yī)院改革的不斷深入，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位逐漸完善[5]，官兵健康保障需求不斷提高[6]，亟需借助新技術(shù)新方法，打造軍隊(duì)智慧醫(yī)院，提升衛(wèi)勤服務(wù)能力，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。本研究采用PEST研究方法，從軍隊(duì)智慧醫(yī)院建設(shè)的政治(Politics)、經(jīng)濟(jì)(Economy)、社會(Society)和技術(shù)(Technology)四個(gè)方面深入分析，論述新形勢下軍隊(duì)智慧醫(yī)院發(fā)展的必要性，試析建設(shè)策略，為軍隊(duì)智慧醫(yī)院建設(shè)和軍隊(duì)醫(yī)療改革提供參考建議。

1 政治環(huán)境

軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為軍隊(duì)和國家衛(wèi)生體系的重要力量，受到軍隊(duì)和國家各級衛(wèi)生部門的高度重視。伴隨國家新醫(yī)改和軍隊(duì)改革的進(jìn)行，為軍隊(duì)智慧醫(yī)院建設(shè)提供新的政策機(jī)遇。

1.1 國家醫(yī)改新一輪國家醫(yī)療改革以來，國務(wù)院高度重視改善醫(yī)療服務(wù)，明確各級醫(yī)院收治范圍，制定多項(xiàng)政策提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。2015年12月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件指出[7]，到2020年基本建立符合國情的分級診療制度，根據(jù)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”建設(shè)目標(biāo)，要依托信息化技術(shù)手段，統(tǒng)籌區(qū)域衛(wèi)生資源，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立分級診療平臺，打造智慧醫(yī)院，并且相繼出臺多項(xiàng)政策支持，同時(shí)逐步完善評價(jià)體系，為建設(shè)智慧醫(yī)院提供良好的政策環(huán)境。

1.2 軍隊(duì)改革十八大以來，黨中央、中央軍委和習(xí)主席著眼于“建設(shè)世界一流軍隊(duì)”目標(biāo)，統(tǒng)籌軍隊(duì)革命化、正規(guī)化、現(xiàn)代化建設(shè)，重塑構(gòu)建軍隊(duì)體制機(jī)構(gòu)，形成“軍委管總、軍種主建、戰(zhàn)區(qū)主戰(zhàn)”的新格局[8-9]。自上而下的軍隊(duì)管理體制改革、后勤保障提供與管理體系變革以及軍種主建思路形成的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，重新歸建海軍、空軍、陸軍、火箭軍、戰(zhàn)略支援部隊(duì)的軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制變化，打破傳統(tǒng)后勤體系主導(dǎo)的聯(lián)勤保障體系，形成新的軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制。同時(shí)，黨的十九大以來，軍隊(duì)也出臺多項(xiàng)政策，明確支持和重視軍隊(duì)衛(wèi)生信息化建設(shè)。軍隊(duì)改革高度重視軍地融合發(fā)展，并提出依托軍地優(yōu)質(zhì)資源，建立融合發(fā)展機(jī)制，打造融合發(fā)展平臺[10]。以上政策的提出為軍隊(duì)智慧醫(yī)院建設(shè)提供政策支持和指引方向。

2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

2.1 衛(wèi)生總費(fèi)用不斷上升2000—2018年，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用由361.90元增長至4 237.00元，衛(wèi)生總費(fèi)用由4 586.63億元增長至59 121.91億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例由4.57%增長至6.57%[11]。衛(wèi)生費(fèi)用的不斷上漲，為國家財(cái)政帶來巨大壓力，使得衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?？刭M(fèi)難度增大，需要更完善的信息技術(shù)和智能方法，實(shí)施精細(xì)化管理與控制，高效利用人、財(cái)、物、時(shí)間等多種資源，最大限度節(jié)約成本，提高醫(yī)院管理效率[12]。

2.2 軍隊(duì)全面停止有償服務(wù)隨著軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面停止對外有償服務(wù)工作,國家藥品耗材“零加成”和軍隊(duì)醫(yī)院“收支兩條線”政策的實(shí)施，軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)中存在的不斷擴(kuò)大規(guī)模、過度追求經(jīng)濟(jì)效益、弱化為軍服務(wù)等問題已逐步得到改善。

2.3 醫(yī)療付費(fèi)和支付方式多元化一方面，醫(yī)療付費(fèi)由過去單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)的預(yù)付制模式，探索實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)試點(diǎn)，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[13]；另一方面，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支付方式已經(jīng)由過去單一的現(xiàn)金支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕⑿拧⒅Ц秾毤叭四樧R別等現(xiàn)代化智能化的“互聯(lián)網(wǎng)”新型支付方式。

3 社會環(huán)境

3.1 疾病譜發(fā)生轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，我國居民的疾病譜由改革初期的傳染病、突發(fā)病，轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑莻魅静?、慢性病為主，呈現(xiàn)患病病因不明確、多因多果、病程長、恢復(fù)慢等問題；對于軍隊(duì)，通過對軍隊(duì)醫(yī)院體檢、門診、住院疾病譜分析，當(dāng)前軍隊(duì)傷病員以心血管類慢性疾病、呼吸道類易感疾病及訓(xùn)練傷為主，疾病呈發(fā)展緩慢、時(shí)間較長、程度較輕狀態(tài)，需要依托醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展線上健康教育指導(dǎo)，糾正不良生活習(xí)慣，減少健康危險(xiǎn)因素[14-15]。

3.2 軍隊(duì)健康需求強(qiáng)烈一是隨著國家軍事力量的日益強(qiáng)大，中國軍隊(duì)在國際上的影響力迅速上升，承擔(dān)的任務(wù)也越來越重大，亟需建設(shè)智慧醫(yī)院與一線互聯(lián)互通，解決官兵醫(yī)療困難；二是軍隊(duì)人員常駐守在條件復(fù)雜的特殊地域，從事特殊工作任務(wù)，不同環(huán)境致使官兵疾病情況各不一樣、各類職業(yè)病多發(fā)，確定診斷及治療常需要多學(xué)科、多手段支持，需通過開設(shè)智慧醫(yī)院，建立遠(yuǎn)程會診、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療、信息共享等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對官兵的及時(shí)救治，保障部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗能力[16]。

3.3 “智慧醫(yī)院”建設(shè)得到快速發(fā)展智慧醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢較好的地區(qū)包括加拿大、韓國、新加坡、芬蘭和澳大利亞等。 借鑒國際發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)多家醫(yī)院開始探索“智慧醫(yī)院”建設(shè)。2015年，國家衛(wèi)健委設(shè)立第一批12家智慧醫(yī)院試點(diǎn)，經(jīng)過多年發(fā)展，截至2019年10月，全國范圍內(nèi)已有269家醫(yī)院開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。軍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極跟進(jìn)醫(yī)療變革，已有解放軍總醫(yī)院、長海醫(yī)院、長征醫(yī)院、西南醫(yī)院、新橋醫(yī)院、第900醫(yī)院等多家軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索建設(shè)“智慧醫(yī)院”。

4 技術(shù)環(huán)境

4.1 軍隊(duì)信息系統(tǒng)比較統(tǒng)一軍隊(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)起源于上世紀(jì)九十年代，由原總后勤部組織，解放軍總醫(yī)院與惠普公司聯(lián)合研發(fā)“軍字一號”醫(yī)院HIS系統(tǒng)，自“軍字一號”在全軍推廣試用起，至今軍隊(duì)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直維持使用，雖部分軍隊(duì)醫(yī)療單位根據(jù)單位特色輔助完善各類信息平臺，但仍以“軍字一號”為主體[17]。

4.2 健康技術(shù)不斷創(chuàng)新《健康中國2030》政策的支持不斷吸引地方科技投入，“互聯(lián)網(wǎng)+”、“云計(jì)算”、“大數(shù)據(jù)”等新技術(shù)深入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，研發(fā)各類電子科技裝備運(yùn)用至衛(wèi)生與健康領(lǐng)域，不斷完善醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，推動醫(yī)療信息技術(shù)發(fā)展[18]；科技成果不斷轉(zhuǎn)化，通過科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的增長從過去依靠充分覆蓋拉動變?yōu)閯?chuàng)新力驅(qū)動，為“智慧醫(yī)院”建設(shè)提供多種途徑及技術(shù)支持。

4.3 新技術(shù)應(yīng)用日益成熟無線通信技術(shù)的飛速發(fā)展，5G信息時(shí)代的來臨，讓基于體域網(wǎng)(Body Sensor Network,BSN)的可穿戴設(shè)備在人群中得到廣泛推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)老年人和慢性病患者家庭康復(fù)、健康監(jiān)測、居家養(yǎng)老，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病篩查、醫(yī)療效果評估、安全性反饋等[19]。隨著“云技術(shù)”、“大數(shù)據(jù)”、“區(qū)塊鏈”、“虛擬/增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(VR/AR)”、“人臉識別”、3D打印等多項(xiàng)新技術(shù)在臨床醫(yī)療和衛(wèi)生管理領(lǐng)域的運(yùn)用日漸成熟，會不斷完善并豐富智慧醫(yī)院的建設(shè)內(nèi)容[20]。

5 討論與結(jié)論

5.1 建立軍隊(duì)智慧醫(yī)院評價(jià)體系軍隊(duì)醫(yī)院被賦予特殊的職能使命，運(yùn)營模式與地方醫(yī)院存在一定區(qū)別，不能完全按照地方評價(jià)體系對軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行評估。在新的國家醫(yī)療改革和軍隊(duì)衛(wèi)生管理體制調(diào)整形勢下，軍隊(duì)各級醫(yī)院將面臨重大轉(zhuǎn)型發(fā)展，可借鑒地方醫(yī)院發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，融合地方優(yōu)質(zhì)資源，打造軍隊(duì)特色鮮明的軍隊(duì)智慧醫(yī)院。軍隊(duì)衛(wèi)生管理行政部門要適當(dāng)調(diào)整現(xiàn)有軍隊(duì)醫(yī)院評價(jià)體系，按照衛(wèi)生與健康指導(dǎo)工作方針，以地方智慧醫(yī)院評價(jià)體系為藍(lán)本[21]，科學(xué)建立具有軍隊(duì)特色的軍隊(duì)智慧醫(yī)院評價(jià)體系和考評機(jī)制。

5.2 積極推進(jìn)軍地融合發(fā)展探索軍地融合智慧醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，利用地方高速發(fā)展的優(yōu)質(zhì)資源打造軍隊(duì)智慧醫(yī)院。一是借助文職人員制度優(yōu)勢，吸引地方高素質(zhì)人才進(jìn)入軍隊(duì)衛(wèi)生體制，補(bǔ)充軍隊(duì)人力資源，提高軍隊(duì)衛(wèi)勤保障能力[22]；二是利用地方新技術(shù)新方法，構(gòu)建軍隊(duì)智慧醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)體系，打造包含臨床、人力、掛號、采購、藥事、衛(wèi)勤、教學(xué)、科研、訓(xùn)練等工作為一體的軍隊(duì)智慧醫(yī)院，提高軍隊(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；三是要以基層實(shí)際為重點(diǎn)，從基層官兵需求出發(fā)，引入健康科技設(shè)備，利用科技設(shè)備、生物醫(yī)學(xué)工程及信息等資源，增強(qiáng)信息收集手段，豐富診療方式，實(shí)現(xiàn)對基層人員健康的全維監(jiān)測與指導(dǎo)[23-24]。

5.3 重視軍隊(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)當(dāng)前，軍隊(duì)各級醫(yī)院信息化具有一定的共通性基礎(chǔ)，但同樣存在數(shù)據(jù)接口不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)字典各異、數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象嚴(yán)重等問題[25]，需要軍隊(duì)衛(wèi)生管理部門從頂層設(shè)計(jì)考慮，幫助解決信息數(shù)據(jù)問題，利于智慧醫(yī)院建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通；醫(yī)院建設(shè)達(dá)到智慧醫(yī)院水平時(shí)，將會高度依賴醫(yī)院信息基礎(chǔ)建設(shè)和安全防護(hù)體系，同時(shí)，由于軍隊(duì)數(shù)據(jù)保密性要求[26]，也要求軍隊(duì)智慧醫(yī)院建設(shè)時(shí)必須健全醫(yī)院信息系統(tǒng)容災(zāi)機(jī)制，保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性，確保信息數(shù)據(jù)的安全性[27]。