李海員，陳秋蕾，鄧玉嬌，鄧永萍 (廣州市老人院/廣州市老年醫(yī)院，廣東廣州 510550)

癡呆是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活、學(xué)習(xí)、工作和社會(huì)交往能力明顯減退的綜合征[1]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國(guó)癡呆的患病率為5.6%，超過1 000 萬(wàn)例[2]。研究表明癡呆患者整體生活質(zhì)量不高，由于癡呆缺乏特效的治療方法，延緩癡呆病情的進(jìn)展和改善患者生活質(zhì)量成為該領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。本研究通過對(duì)癡呆患者進(jìn)行基于自立支援照護(hù)理念的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練對(duì)癡呆患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2019 年1 月-2020 年6 月我院60 例癡呆患者為研究對(duì)象，其中男25 例，女35 例，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組30例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)內(nèi)科或精神科臨床明確診斷癡呆的患者，癡呆嚴(yán)重程度采用癡呆臨床評(píng)定量表（CDR）評(píng)分為2～3分；(2)患者病情穩(wěn)定，無(wú)功能性精神病病史；(3)入院≥1 個(gè)月；(4)家屬同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的軀體疾病或腦血管疾病導(dǎo)致的肢體癱瘓不能配合康復(fù)訓(xùn)練者；(2)長(zhǎng)期臥床者。照護(hù)者標(biāo)準(zhǔn)：(1)為直接照顧癡呆患者的護(hù)理員或陪護(hù)人員；(2)照顧時(shí)間≥1個(gè)月；(3)每天工作時(shí)間≥8 h。(4)知情同意，自愿參加本研究。干預(yù)組中阿爾茨海默病22 例，血管性癡呆8 例；平均年齡(82.57±7.30)歲；平均病程(7.45±4.22)a；文化程度：文盲及小學(xué)14 例，初中6 例，高中及以上10 例。對(duì)照組中阿爾茨海默病28 例，血管性癡呆2 例；平均年齡(82.53±8.25)歲，平均病程(6.53±3.87)a；文化程度：文盲及小學(xué)為11 例，初中為12 例，高中及以上為7 例。兩組患者性別、平均年齡、病程、文化程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)藥物治療、護(hù)理服務(wù)和日?？禈坊顒?dòng)。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于自立支援照護(hù)理念的康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練周期為24 周，具體干預(yù)方法如下：

1.2.1 成立干預(yù)小組 由醫(yī)師、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練員、護(hù)士、護(hù)理員、社工組成研究小組，對(duì)研究小組進(jìn)行自立支援照護(hù)理念、照護(hù)技能、神經(jīng)心理量表評(píng)估等培訓(xùn)。研究小組對(duì)患者進(jìn)行全面綜合評(píng)估，負(fù)責(zé)患者常規(guī)治療、護(hù)理及認(rèn)知康復(fù)干預(yù)實(shí)施工作。

1.2.2 制定干預(yù)計(jì)劃 研究小組基于自立支援照護(hù)理念結(jié)合癡呆患者嚴(yán)重程度、生活自理能力設(shè)計(jì)一套涵蓋智能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、社交及興趣活動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練課程，配置康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)道具。智能訓(xùn)練內(nèi)容包括時(shí)空間導(dǎo)向、人物定向、計(jì)算能力、物品識(shí)別等。日常生活能力訓(xùn)練內(nèi)容包括進(jìn)食、刷牙、穿脫衣服、如廁、洗澡、行走/扶行、修飾等內(nèi)容。社交及興趣活動(dòng)包括唱歌、繪畫、麻將、手工作品等。

1.2.3 實(shí)施干預(yù)計(jì)劃認(rèn)知康復(fù)員根據(jù)干預(yù)組患者的認(rèn)知功能、生活自理能力、興趣愛好組織其參與康復(fù)訓(xùn)練組，按照課程設(shè)計(jì)內(nèi)容分主題配用相應(yīng)康復(fù)道具，以小組形式開組訓(xùn)練，上午及下午各1 h，每周訓(xùn)練5 d。小組訓(xùn)練結(jié)束后認(rèn)知康復(fù)員、護(hù)理員將訓(xùn)練內(nèi)容融入日常照護(hù)中，幫助患者強(qiáng)化訓(xùn)練效果。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)估

觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月后的神經(jīng)心理與生活質(zhì)量的情況。(1)認(rèn)知功能評(píng)估。采用簡(jiǎn)易精神狀況量表(MMSE)評(píng)估[3]，該量表包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、計(jì)算、語(yǔ)言(復(fù)述、命名、理解指令)、即刻與短時(shí)聽覺詞語(yǔ)記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目，每項(xiàng)回答正確記1分，錯(cuò)誤記0分。滿分30分，文盲組低于17分、小學(xué)組低于20 分、中學(xué)或以上組低于24 分則認(rèn)為認(rèn)知功能受損。(2)日常生活能力評(píng)估。采用日常生活能力評(píng)估量表(ADL)評(píng)估[4]，總分100 分，評(píng)分越高則獨(dú)立性越好，依賴性越小。(3)精神行為癥狀評(píng)估。采用Cohen-Mansfield 激越問卷（CMAI)進(jìn)行評(píng)估[5]，量表分為3 個(gè)因子：軀體性攻擊行為(13 項(xiàng))、軀體性非攻擊行為(14項(xiàng))和言語(yǔ)性激越行為(9項(xiàng))。根據(jù)癥狀出現(xiàn)的次數(shù),按7 級(jí)評(píng)定(1 分為無(wú)，少于每周1 次為2分，每周1～2次為3分，每周數(shù)次為4分,每天1～2次為5 分,每天數(shù)次為6 分，每小時(shí)數(shù)次為7 分)。(4)生活質(zhì)量評(píng)估。采用阿爾茨海默病生命質(zhì)量測(cè)量表（QOL-AD）對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詢問照護(hù)者對(duì)患者情況進(jìn)行打分。該量表包括軀體狀況、精力、情緒、記憶、參與有意義活動(dòng)能力、居住環(huán)境、家庭關(guān)系、婚姻關(guān)系、朋友關(guān)系、自我感覺、娛樂、經(jīng)濟(jì)狀況及生活滿意度13 個(gè)條目，采取4 分制，每條目評(píng)分1～4 分，總分在13～52 分，分值越高，說明生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MMSE、ADL、CMAI量表評(píng)分

干預(yù)組患者的ADL評(píng)分隨著時(shí)間進(jìn)展逐漸升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組則逐漸下降（P<0.05）；干預(yù)組患者的CMAI評(píng)分逐漸下降（P<0.05），干預(yù)12個(gè)月的CMAI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組MMSE、ADL、CMAI量表評(píng)分的比較(,n=30,分)

與同組干預(yù)前比較：aP<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較：bP<0.05

2.2 QOL-AD評(píng)分

干預(yù)6、12 個(gè)月，干預(yù)組患者的QOL-AD 評(píng)分明顯高于干預(yù)前和對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組QOL-AD評(píng)分的比較 (,n=30,分)

表2 兩組QOL-AD評(píng)分的比較 (,n=30,分)

與本組干預(yù)前比較：aP<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較：bP<0.05

3 討論

自立支援照護(hù)理念是以鼓勵(lì)老人自立自主，照護(hù)人員為老人實(shí)現(xiàn)身體上、心理上及社會(huì)關(guān)系上的自立提供必要的支援，幫助其提高生活品質(zhì)[7]。

由于癡呆缺乏特效的治療方法，藥物治療效果有限，康復(fù)訓(xùn)練是非藥物干預(yù)的重要手段，但目前康復(fù)效果不一。有研究顯示益智訓(xùn)練、心理護(hù)理干預(yù)、日常生活能力訓(xùn)練不僅能有效預(yù)防認(rèn)知功能、生活自理能力的下降，而且能顯著提高癡呆患者生活質(zhì)量[8-11]。本研究基于自立支援照護(hù)理念，制定一套涵蓋身體機(jī)能、認(rèn)知心理、社會(huì)交往能力訓(xùn)練的癡呆康復(fù)訓(xùn)練課程，以實(shí)現(xiàn)對(duì)癡呆患者的照護(hù)支援。本研究中執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)注重個(gè)體化的方案，訓(xùn)練過程中融入自立支援照護(hù)理念充分肯定認(rèn)知癥老人的進(jìn)步，增加認(rèn)知癥老人的自信心，維持其尊嚴(yán)，從而最大限度發(fā)揮老年人自身具備的日常生活能力，幫助其實(shí)現(xiàn)生活自立。

國(guó)外研究同樣顯示日常生活能力下降是獨(dú)立于其他因素影響癡呆患者生活質(zhì)量的最主要因素[12]，精神行為癥狀明顯影響患者的生活質(zhì)量[13-15]。癡呆為慢性進(jìn)展性疾病，隨病情發(fā)展其生活自理能力逐漸下降。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組患者的ADL 評(píng)分隨時(shí)間進(jìn)展明顯下降，干預(yù)組有所升高，說明干預(yù)組患者生活自理能力保持良好。癡呆患者晚期常常合并各種精神行為癥狀，本研究中干預(yù)組CMAI評(píng)分隨病程進(jìn)展呈明顯下降趨勢(shì)，且低于對(duì)照組，提示康復(fù)訓(xùn)練可減輕患者精神行為癥狀。QOL-AD評(píng)分顯示干預(yù)組患者的生活質(zhì)量亦得到明顯改善。本研究中癡呆患者的認(rèn)知功能評(píng)分干預(yù)前后并無(wú)明顯變化，考慮這與本研究的選擇對(duì)象為中晚期癡呆患者，其認(rèn)知功能受損進(jìn)行性下降有關(guān)。雖然研究對(duì)象的認(rèn)知功能評(píng)分沒有改善，但患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后其生活自理能力改善，精神行為癥狀減少，情緒較前穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，這也提示對(duì)于中晚期癡呆患者康復(fù)效果評(píng)價(jià)不宜采用認(rèn)知功能評(píng)分作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，而以生活自理能力的保持、情緒穩(wěn)定及精神行為癥狀減少、社會(huì)交往能力的保持作為評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果的指標(biāo)更為合理。

綜上所述，本研究顯示基于自立支援照護(hù)理念的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后癡呆患者生活質(zhì)量明顯改善，主要表現(xiàn)為生活自理能力提升、情緒穩(wěn)定及患者精神行為癥狀明顯減少。自立支援照護(hù)理念強(qiáng)調(diào)患者自我照護(hù)，基于自立支援照護(hù)理念的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能幫助患者維持自立從而提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。