蔣誠(chéng)傳,李泰階

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣西南寧 530199

臨床微生物學(xué)綜合了病原微生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、免疫學(xué)等學(xué)科的內(nèi)容，是一門覆蓋面較廣，實(shí)踐性較強(qiáng)的課程。近年來(lái)引起的許多社會(huì)公共衛(wèi)生事件都與微生物有關(guān)，臨床微生物學(xué)對(duì)社會(huì)發(fā)展和人類經(jīng)濟(jì)具有重要的影響力。臨床微生物的實(shí)習(xí)帶教是學(xué)生理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的初步過(guò)程，也是理論課和實(shí)驗(yàn)課的延續(xù)，科學(xué)規(guī)范的實(shí)習(xí)帶教流程可以培養(yǎng)學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于臨床的能力。

1 培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德

微生物檢驗(yàn)可以為臨床診治提供可靠依據(jù)。因此負(fù)責(zé)該項(xiàng)檢驗(yàn)的人員必須具有高尚的職業(yè)道德和優(yōu)良思想品德、強(qiáng)烈的責(zé)任心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)、實(shí)事求是的態(tài)度、勤學(xué)好問(wèn)的習(xí)慣、團(tuán)結(jié)協(xié)作和全心全意為人民服務(wù)的精神，時(shí)刻用醫(yī)學(xué)道德規(guī)范約束自己，熱愛(ài)自身的專業(yè)，在工作中發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞、不怕臟累的精神。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)先進(jìn)事跡，樹立正確的人生觀和價(jià)值觀。

2 崗前生物安全培訓(xùn)

生物安全旨在避免生物技術(shù)和生物體中的危險(xiǎn)因素，以及與其相關(guān)的操作行為引起的生物危害?，F(xiàn)有教學(xué)模式往往僅注重專業(yè)知識(shí)技能的培訓(xùn)，而對(duì)生物安全相關(guān)的培訓(xùn)較為薄弱[1-2]。但微生物實(shí)驗(yàn)室是保存醫(yī)院各個(gè)科室感染病原體標(biāo)本的場(chǎng)所，也是實(shí)驗(yàn)室人員最易發(fā)生感染的地方，存在著各種各樣的生物安全隱患，隨時(shí)可能造成實(shí)驗(yàn)人員自身的感染或?qū)嶒?yàn)室的污染，所以開展生物安全教育在各個(gè)學(xué)習(xí)階段都是重中之重。在實(shí)習(xí)生上崗前，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行微生物實(shí)驗(yàn)室的整體布局、工作流程及規(guī)章制度和法律法規(guī)的介紹，如《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全通用準(zhǔn)則》和《臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全指南》等內(nèi)容。使其進(jìn)行常用防護(hù)用品的種類和使用方法的學(xué)習(xí)，對(duì)科室防護(hù)用品、裝置等擺放位置進(jìn)行熟悉，可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范或多媒體來(lái)進(jìn)行。對(duì)學(xué)生進(jìn)行本實(shí)驗(yàn)室的生物安全制度和預(yù)案培訓(xùn)，使學(xué)生在遇到突發(fā)生物安全事故時(shí)，如標(biāo)本泄露、利器損傷等，應(yīng)知曉相應(yīng)的處理流程，減少生物危害。讓學(xué)生樹立微生物檢驗(yàn)全過(guò)程的無(wú)菌操作的意識(shí)，嚴(yán)格的無(wú)菌操作不僅是獲得準(zhǔn)確檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)，同時(shí)也是防止標(biāo)本內(nèi)的病原微生物對(duì)人員和環(huán)境造成污染的措施，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)應(yīng)進(jìn)行理論和技能考核。經(jīng)過(guò)這樣嚴(yán)格的考核和訓(xùn)練，不是將微生物實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度高高掛在墻上，而是以實(shí)際的多樣化形式落實(shí)在行動(dòng)上，真正提高生物安全教育的有效性[3]。

3 按微生物實(shí)驗(yàn)室工作流程進(jìn)行順序帶教

實(shí)習(xí)生在微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)的時(shí)間一般為8周，實(shí)習(xí)生普遍反映8周內(nèi)很難較好地掌握該門課程的理論知識(shí)和操作技能 。本科室微生物實(shí)驗(yàn)室下設(shè)多個(gè)亞組，有標(biāo)本接收接種組、形態(tài)學(xué)檢查組、血清學(xué)檢查組、細(xì)菌分離鑒定組、藥敏試驗(yàn)組、血培養(yǎng)組、分枝桿菌組、院感及耐藥監(jiān)測(cè)組。日常檢驗(yàn)工作流程繁瑣，環(huán)節(jié)較多，處理時(shí)間比較長(zhǎng)。本科室會(huì)根據(jù)學(xué)生所屬學(xué)校制訂實(shí)習(xí)計(jì)劃及實(shí)習(xí)生個(gè)人進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，在實(shí)習(xí)生進(jìn)入崗位后會(huì)重點(diǎn)帶教以下幾個(gè)部分:(1)接收接種組(第1～2周)。合格的標(biāo)本是實(shí)驗(yàn)成功的第1步，根據(jù)臨床標(biāo)本采集規(guī)范對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，對(duì)接收標(biāo)本初步質(zhì)量控制過(guò)程進(jìn)行講解，如留取標(biāo)本的容器、標(biāo)本的外觀質(zhì)量、項(xiàng)目等，對(duì)不合格的標(biāo)本要詳細(xì)講解標(biāo)本拒收規(guī)范和溝通技巧。介紹科室各種培養(yǎng)基的用途、培養(yǎng)基內(nèi)所含特殊化學(xué)物質(zhì)或藥物的作用，以及不同培養(yǎng)基在臨床標(biāo)本中的應(yīng)用；對(duì)接種方法現(xiàn)場(chǎng)演示和講解，如連續(xù)劃線分離法、分區(qū)劃線分離法、涂布法、穿刺接種法、傾注法等，同時(shí)對(duì)各類臨床標(biāo)本進(jìn)行涂片指導(dǎo)。(2)形態(tài)學(xué)檢查組(第3周)。懂得革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色、金胺O熒光染色及乳酸酚棉蘭染色等的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及臨床意義，并以質(zhì)控菌株與示教片教學(xué)后，再以臨床標(biāo)本實(shí)踐來(lái)提高學(xué)生的閱片能力，強(qiáng)調(diào)涂片染色對(duì)臨床抗感染治療指導(dǎo)意義的重要性。(3) 細(xì)菌分離鑒定組(第4～5周)。對(duì)菌落的觀察、常見(jiàn)致病菌的菌落特點(diǎn)和目標(biāo)選擇技能認(rèn)真詳細(xì)指導(dǎo)。經(jīng)典試驗(yàn)的臨床演示，如CAMP試驗(yàn)、觸酶試驗(yàn)、凝固酶試驗(yàn)和奧普托欣試驗(yàn)等。(4) 藥敏試驗(yàn)組(第6～7周)。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員從標(biāo)本中分離出致病菌后，應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。抗菌藥物種類繁多,選擇哪些藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)是必須要解決的首要問(wèn)題[4]。藥敏試驗(yàn)及結(jié)果的準(zhǔn)確判讀可以減少治療錯(cuò)誤，便于醫(yī)生選擇個(gè)體化治療方案，對(duì)于減少耐藥菌株出現(xiàn)和縮短治療時(shí)間、節(jié)省費(fèi)用均有重要意義。帶教老師可對(duì)耐藥的概念、耐藥機(jī)制及臨床意義進(jìn)行講解。(5) 血培養(yǎng)組、院感及耐藥監(jiān)測(cè)組(第8周)。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生嚴(yán)格按照三級(jí)報(bào)告要求進(jìn)行陽(yáng)性血培養(yǎng)的臨床報(bào)告。對(duì)血液和體液中培養(yǎng)出的需氧菌和厭氧菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。對(duì)每份陽(yáng)性標(biāo)本要與臨床溝通，指導(dǎo)臨床快速正確診斷和治療。全院耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每季度發(fā)布，所以常規(guī)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行院感監(jiān)測(cè)相關(guān)標(biāo)本的培養(yǎng)和鑒定，如空氣、物體表面、環(huán)境標(biāo)本培養(yǎng)等。因?yàn)榉种U菌風(fēng)險(xiǎn)性較高，一般在教授其相關(guān)內(nèi)容時(shí)進(jìn)行觀摩和理論教學(xué)。

4 定期專業(yè)知識(shí)和臨床知識(shí)理論小講課

20世紀(jì)90年代以來(lái)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)入飛速發(fā)展的時(shí)代，實(shí)現(xiàn)了從 “醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”向“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”的跨越[5]。這種轉(zhuǎn)變也要求大家的知識(shí)結(jié)構(gòu)要有相應(yīng)的轉(zhuǎn)變，必須有更多的臨床醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐，這就要求大家加強(qiáng)繼續(xù)教育與人才培養(yǎng)，使更多人員從單純實(shí)驗(yàn)技術(shù)型轉(zhuǎn)化為臨床與技術(shù)結(jié)合型，提高整體學(xué)術(shù)素質(zhì)與水平[6]。實(shí)習(xí)過(guò)程是理論得到驗(yàn)證的過(guò)程，同時(shí)也是實(shí)踐回到理論的過(guò)程，不能過(guò)于著重提高學(xué)生的實(shí)踐技能而忽略理論知識(shí)的強(qiáng)化。實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)期間，有院級(jí)、科級(jí)和組級(jí)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、生物安全培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)帶教活動(dòng)、科研小組活動(dòng)、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)匯報(bào)等，還有固定在每周四下午帶教老師的授課，內(nèi)容充實(shí)而前沿，彌補(bǔ)了實(shí)習(xí)生專業(yè)知識(shí)上的薄弱和臨床經(jīng)驗(yàn)的不足。實(shí)習(xí)生不僅可以掌握各個(gè)專業(yè)組的臨床檢測(cè)工作，而且還能接受到科室豐富的有針對(duì)性的定期學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，全方位、多層次地豐富實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)，每周三下午是本院的大講堂活動(dòng)，這有利于實(shí)習(xí)生突破自身專業(yè)局限，學(xué)習(xí)積累臨床知識(shí)并與檢驗(yàn)知識(shí)結(jié)合,實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)到臨床知識(shí)的應(yīng)用。

5 加強(qiáng)與臨床溝通能力的培養(yǎng)

臨床常見(jiàn)的微生物標(biāo)本不僅有呼吸道標(biāo)本、各種體液、分泌物等，但病原菌可侵犯人體組織和器官，一些罕見(jiàn)標(biāo)本(如淋巴組織、眼部標(biāo)本等)送檢率幾乎為零，臨床醫(yī)生往往考慮做病理檢查而忽略微生物檢查，但許多膿腫或包塊是由于微生物引起的，如果高度懷疑感染更應(yīng)該做病原學(xué)檢查，這對(duì)疾病的病因診斷極為重要。加強(qiáng)與臨床的溝通有多方面作用：(1)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的合理選擇，解釋檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義，充分發(fā)揮檢驗(yàn)科的功能。(2)提高送檢標(biāo)本的數(shù)量與質(zhì)量。標(biāo)本質(zhì)量是保證實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠性的首要條件，生理學(xué)因素、采血方式、血樣的儲(chǔ)存及運(yùn)輸?shù)确羌膊∫蛩兀幬锏戎委熞蛩鼐鶎?duì)標(biāo)本的質(zhì)量有影響[7]。檢驗(yàn)人員應(yīng)主動(dòng)宣傳標(biāo)本的影響因素和送檢標(biāo)本對(duì)患者治療的意義及采集注意事項(xiàng)。(3)多學(xué)科協(xié)作是近年來(lái)提出的重要臨床醫(yī)學(xué)診療模式,通過(guò)定期組織多學(xué)科醫(yī)療小組會(huì)議,推動(dòng)全方位、專業(yè)化、規(guī)范化診治的開展與合理化資源配置,不斷提高亞專業(yè)水平[8-9]，使實(shí)習(xí)生積極主動(dòng)參與臨床查房和病例討論，可以學(xué)習(xí)更多的臨床知識(shí)。(4)提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的判讀，合理應(yīng)用檢驗(yàn)信息，規(guī)范化用藥，減少或避免濫用抗菌藥物導(dǎo)致的各種不良后果。臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生往往僅注重完成標(biāo)本的接收和病原菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)等檢驗(yàn)科的相關(guān)工作,沒(méi)有真正把檢驗(yàn)與臨床相結(jié)合,缺乏對(duì)標(biāo)本的認(rèn)真了解、分析思考及與臨床科室的溝通，這就要求帶教老師帶動(dòng)實(shí)習(xí)生深入臨床，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生參與臨床病例討論，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生針對(duì)特殊細(xì)菌、不合格標(biāo)本主動(dòng)與臨床溝通，了解采集過(guò)程和患者基本信息，并對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解釋，提升學(xué)生與臨床的溝通能力。

6 美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI) M100、M45等文件的教學(xué)

美國(guó)CLSI的抗微生物藥敏試驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，是國(guó)內(nèi)臨床細(xì)菌檢驗(yàn)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生在臨床微生物室實(shí)習(xí)時(shí)間較短，為了讓實(shí)習(xí)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握臨床微生物藥敏試驗(yàn)的相關(guān)知識(shí)，臨床微生物室老師應(yīng)充分利用 CLSI M100文件[10]進(jìn)行教學(xué)。臨床微生物室工作人員必須嚴(yán)格按照 CLSI M100 文件里的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，才能獲得正確的試驗(yàn)結(jié)果，才能為臨床感染性疾病的快速準(zhǔn)確診斷和有效治療提供方案[11]。帶教老師必須掌握CLSI M100文件要求，結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際工作，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生深入學(xué)習(xí)藥敏試驗(yàn)相關(guān)知識(shí)。

7 培養(yǎng)科學(xué)研究能力

創(chuàng)新是一個(gè)民族的靈魂，有創(chuàng)新才有發(fā)展。創(chuàng)新是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的原動(dòng)力，如何培養(yǎng)科研能力值得大家思考。首先鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生不僅要有求同思維、順向思維，更重要的是要有求異思維、逆向思維、創(chuàng)新思維。勇敢提出自己的觀點(diǎn)和想法，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生發(fā)散思維，增加信息攝入量、擴(kuò)展知識(shí)面，及時(shí)了解專業(yè)領(lǐng)域新技術(shù)的進(jìn)展，維持對(duì)新知識(shí)的渴望。帶教老師可以建立實(shí)習(xí)生科研團(tuán)體，開展一些科研小活動(dòng)，讓學(xué)生大膽去思考、去動(dòng)手、去創(chuàng)新。因?yàn)橥瓿梢粋€(gè)課題需要實(shí)習(xí)生分工協(xié)作、相互配合，可使學(xué)生意識(shí)到真誠(chéng)交流和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。積極參加院校內(nèi)外的專家、學(xué)者舉辦的學(xué)術(shù)報(bào)告，感受濃厚的科研氛圍，可使學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)得到強(qiáng)化。

8 帶教老師自身能力的提升

由于我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)持續(xù)擴(kuò)招，臨床檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生人數(shù)不斷增加，直屬附屬醫(yī)院的師資力量不足，以及帶教老師學(xué)歷結(jié)構(gòu)參差不齊的問(wèn)題日益明顯[12]，帶教老師不但要負(fù)責(zé)在校學(xué)生的見(jiàn)習(xí)和進(jìn)修生的教學(xué)任務(wù)，而且還要處理繁重的日常臨床檢驗(yàn)工作，有時(shí)會(huì)忽略實(shí)習(xí)教學(xué)，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。所以科室管理上要安排專人負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)教學(xué)管理，制訂帶教老師的獎(jiǎng)懲制度、考核制度，定期召開實(shí)習(xí)生座談會(huì)，及時(shí)了解和解決實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，將臨床帶教工作納入工作能力和業(yè)務(wù)水平評(píng)價(jià)上，加強(qiáng)帶教老師的帶教責(zé)任，制訂師生雙向考核制度。教師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新的教學(xué)方法，激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，同時(shí)提高自身素質(zhì)和教學(xué)技能。

總之，在臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，應(yīng)緊跟時(shí)代的發(fā)展和新技術(shù)的運(yùn)用，如基質(zhì)輔助激光解析電離/飛行時(shí)間質(zhì)譜、16sRNA檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用等，在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中不斷完善教學(xué)流程，以患者為中心，以疾病診斷和治療為目的，使實(shí)習(xí)生熟練掌握感染性疾病病原體的檢驗(yàn)技術(shù)，培養(yǎng)理論知識(shí)能應(yīng)用于臨床實(shí)踐的高素質(zhì)專業(yè)人才。