趙曉杰,孔菲菲,許晶晶,姜 飛,趙樹龍,馬 萍,康海全△

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科;2.腫瘤科，江蘇徐州 221000

化膿擬桿菌為革蘭陰性無芽孢厭氧菌，是條件致病菌，其引起血流感染是非常罕見的現(xiàn)象。近期，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治1例直腸癌患者，并從其血培養(yǎng)中分離出化膿擬桿菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，53歲，因“腹瀉伴大便帶血1年余”于2019年5月27日入院?；颊呒韧w健。1年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉伴大便帶血，血呈暗紅色附于大便表面；大便變細(xì)，大便次數(shù)增多為每天4～5次，伴里急后重感，排便時(shí)不伴疼痛，無肛門下墜感，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱。飲食睡眠尚可，小便未見明顯異常。查體：神志清，精神可，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張；肝脾肋下未捫及，Murphy氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。直腸指檢：未觸及明顯腫物，退出指套有血染。輔助檢查：外院腸鏡示距肛門6 cm處見一腫物，占腸壁1周。病理檢查提示：直腸腺癌。

入院后完善相關(guān)檢查，腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原(CEA)為38.9 μg/L，腹部增強(qiáng)CT和腹部MR提示直腸中上段占位性病變，直腸周圍脂肪受累，直腸周圍多發(fā)增大淋巴結(jié)，PET-CT提示直腸中上段管壁明顯增厚，PDG攝取升高，SUVmax約為6.2。結(jié)合患者腸鏡病理及影像學(xué)檢查結(jié)果診斷：直腸癌伴腹膜后、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊哂?月7日進(jìn)行局部放射治療，擬定計(jì)劃PTV 50 Gy/25 f，并同步口服卡培他濱治療，因陣發(fā)性快速室上性心律失常頻繁發(fā)作，中斷放化療，放射累計(jì)劑量：24 Gy/12 f。6月17日起患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.8×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為0.91；降鈣素原為0.05 μg/L，C反應(yīng)蛋白為61.0 mg/L。患者發(fā)熱后立即送標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦，效果差，仍反復(fù)出現(xiàn)高熱，6月23日血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)，經(jīng)鑒定為化膿擬桿菌，應(yīng)用甲硝唑500 mg q8h iv和頭孢哌酮/舒巴坦鈉2 g q12h iv，6月26日再次做兩套血液培養(yǎng)，血培養(yǎng)陰性，患者癥狀明顯改善，但仍有低熱，最高體溫達(dá)37.6℃。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.5×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為0.89；C反應(yīng)蛋白為65.5 mg/L。查腹部彩超發(fā)現(xiàn)直腸周圍有一膿腫，對(duì)直腸膿腫進(jìn)行經(jīng)皮穿刺置管引流，細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，根據(jù)藥敏分析結(jié)果予以甲硝唑500 mg q6h iv和頭孢哌酮/舒巴坦鈉4g q12h iv治療，7 d后患者體溫恢復(fù)正常出院。

2 討 論

化膿擬桿菌是一種無芽孢厭氧革蘭陰性棒狀菌，在血瓊脂平板上培養(yǎng)48 h后生長(zhǎng)為直徑為1 mm的淺灰色、圓形、光滑、無溶血的菌落。1983年BENNO等[1]首次從豬的糞便和膿腫分泌物中分離化膿擬桿菌，隨后有研究報(bào)道其存在于狗[2]和貓[3]的口腔菌群中。該菌已被確定為狗或貓咬傷后引起嚴(yán)重人類傷口感染的重要病原體[4]。但該菌引起的菌血癥和軟組織感染很少報(bào)道，2011年MADSEN等[5]報(bào)道了1例貓咬傷后患者血液中培養(yǎng)出化膿擬桿菌的病例，該菌株對(duì)青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、甲硝唑和克林霉素敏感。本研究中病例為晚期直腸癌患者，經(jīng)過放射治療10 d后血液中檢出化膿擬桿菌。本病例為腸道腫瘤患者合并化膿擬桿菌血流感染，而且無狗或貓咬傷或接觸史，在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，值得臨床重視。

大腸埃希菌是臨床分離的革蘭陰性桿菌中最為常見的菌種之一，也是最為常見的血流感染病原菌之一[6]。大腸埃希菌血流感染多來自尿路、腸道等感染灶。2011年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示血標(biāo)本臨床分離菌中大腸埃希菌最為常見，居最常見細(xì)菌的第2位[7]。本研究中于腫瘤放化療患者膿腫穿刺液中檢出大腸埃希菌，藥敏分析結(jié)果顯示對(duì)左氧氟沙星耐藥，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦鈉敏感，經(jīng)過膿腫引流，并根據(jù)藥敏分析結(jié)果選擇頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療7 d后體溫恢復(fù)正常。張彩麗等[8]報(bào)道聚酮合酶基因陽(yáng)性大腸埃希菌可產(chǎn)生多聚乙酰肽結(jié)構(gòu)的細(xì)菌毒素，從而對(duì)真核細(xì)胞產(chǎn)生遺傳毒性，可通過局部炎性反應(yīng)微環(huán)境損傷DNA，加速細(xì)胞衰老，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖等，這一系列病理、生理反應(yīng)參與結(jié)直腸癌的發(fā)生和發(fā)展。本病例檢出的大腸埃希菌是否對(duì)該直腸癌患者病情發(fā)展起促進(jìn)作用還需要進(jìn)一步研究。

檢索1980—2020年文獻(xiàn)，以Bacteroides pyogenes為關(guān)鍵詞在PubMed對(duì)英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，以化膿擬桿菌為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索到的文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，2014年DARWAZEH等[9]報(bào)道了第1例因化膿擬桿菌而引起腹股溝軟組織感染的病例，該患者有糖尿病史，無動(dòng)物咬傷史，僅有狗接觸史，該菌對(duì)大多數(shù)抗厭氧菌感染的抗菌藥物敏感。該病例提示對(duì)于免疫功能低下的患者如果有狗或貓的接觸史，即使沒有動(dòng)物咬傷史，也應(yīng)懷疑其有感染化膿擬桿菌的可能，并應(yīng)使用適當(dāng)?shù)目咕幬铩Ａ碛醒芯繄?bào)道，1例肝膿腫患者使用哌拉西林/他唑巴坦2.25 g q6h，經(jīng)過12 d的治療，在其肝膿腫和血液中都無法檢測(cè)到化膿桿菌[10]。本研究中患者放療10 d后出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陰性菌感染可能性較大，經(jīng)驗(yàn)性采用左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦治療5 d效果不佳，第6天鑒定結(jié)果為化膿擬桿菌，參考《熱病》應(yīng)用甲硝唑和頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療，用藥4 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)但仍有低熱，穿刺液培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌，根據(jù)藥敏分析結(jié)果調(diào)整劑量，用藥7 d后患者無發(fā)熱，血培養(yǎng)陰性。以上診療過程提示臨床在遇到腸道腫瘤放化療患者不明原因發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮是否存在化膿擬桿菌引起的菌血癥，同時(shí)在面對(duì)反復(fù)難治性的發(fā)熱患者時(shí)應(yīng)該查找是否存在感染灶，如存在感染灶，單純的抗菌藥物治療效果并不理想，應(yīng)積極尋找感染灶、清除感染灶，并采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，然后根據(jù)藥敏分析結(jié)果選擇有效的抗菌藥物治療。

本研究中，患者混合感染化膿擬桿菌和大腸埃希菌，這種不尋常的腸道機(jī)會(huì)性致病菌感染提示如果患者存在腸梗阻、結(jié)腸炎或腫瘤等導(dǎo)致腹腔微環(huán)境改變的疾病，應(yīng)高度警惕是否存在厭氧菌和需氧菌的混合感染。作為人類和動(dòng)物腸道微生物菌群的組成部分，厭氧菌可以在跨越宿主的保護(hù)屏障后引起感染[11]。膿腫形成是革蘭陰性厭氧菌感染最常見的臨床表現(xiàn)，本病例中化膿擬桿菌也是在直腸膿腫形成后在患者血液中檢出。厭氧菌包括擬桿菌屬，對(duì)青霉素衍生物和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南、美羅培南、多利培南、厄他培南)和甲硝唑的組合敏感[12]。在以前報(bào)道的病例中，靜脈注射青霉素和口服苯氧甲基青霉素治療化膿桿菌是有效的[13]。靜脈注射哌拉西林/他唑巴坦也用于化膿擬桿菌繼發(fā)性肝膿腫菌血癥[10]。但本病例使用左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦治療效果欠佳，可能與合并大腸埃希菌感染有關(guān)。

新輔助放化療已經(jīng)成為局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，靶向藥物聯(lián)合新輔助放化療也得到了較理想的結(jié)果，但在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)對(duì)機(jī)體的骨髓造血系統(tǒng)和造血微環(huán)境造成損傷，導(dǎo)致粒細(xì)胞甚至全血細(xì)胞減少，發(fā)生骨髓抑制，進(jìn)而易出現(xiàn)感染、骨折及骨折不愈合等并發(fā)癥。本研究提示，結(jié)腸癌患者在放化療期間出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到化膿擬桿菌感染的可能性。在細(xì)菌體外藥敏分析結(jié)果出來之前或無法做厭氧菌藥敏分析試驗(yàn)時(shí)，可考慮選擇對(duì)化膿擬桿菌采用甲硝唑聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦鈉等藥物進(jìn)行抗感染治療。