劉 星 綜述，莫 非 審校

1.貴州醫(yī)科大學(xué)檢驗學(xué)院臨床檢驗血液教研室，貴州貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗中心,貴州貴陽 550001

低分子肝素(LMWH)是通過化學(xué)解聚或酶解聚生成，相對分子質(zhì)量為4 000～6 000的肝素片段[1]。臨床常用到的LMWH有達(dá)肝素、依諾肝素、那屈肝素、亭扎肝素等，其主要是與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)形成抑制復(fù)合物，使活化因子Ⅹ(Ⅹa)失活以達(dá)到抗凝效果，這也是抗Ⅹa活性監(jiān)測LMWH抗凝療效的原理。雖有文獻(xiàn)指出LWMH有著可預(yù)測的藥物代謝動力學(xué)與藥效學(xué)，安全有效，無需監(jiān)測[2]，但也有學(xué)者[3-4]提出一些特殊患者(如腎功能異常、肥胖、孕婦、新生兒和兒童)及某些可能有較高不良事件風(fēng)險的疾病需在應(yīng)用LMWH期間進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。本文將對抗Ⅹa活性在特殊人群及高凝狀態(tài)疾病患者中應(yīng)用LMWH抗凝治療的監(jiān)測作用進(jìn)行簡要介紹。

1 抗Ⅹa活性監(jiān)測的意義

LMWH在臨床應(yīng)用日益廣泛，因其半衰期長，且無有效的解毒劑來逆轉(zhuǎn)抗凝作用,特殊人群或者高凝狀態(tài)疾病的患者，長期抗凝治療若缺乏有效的凝血監(jiān)測會造成血栓或出血風(fēng)險增加。目前臨床普遍根據(jù)體質(zhì)量計算或者固定劑量經(jīng)驗性給予相應(yīng)劑量進(jìn)行抗凝治療，常規(guī)的凝血監(jiān)測指標(biāo)為活化部分凝血活酶時間(APTT)，但是APTT易受環(huán)境影響，所得結(jié)果的誤差較大[5]，同時LMWH對APTT的結(jié)果影響較小，故監(jiān)測作用欠佳。由于LMWH的抗凝作用主要為抑制Ⅹa的活性，利用發(fā)色底物法測定LMWH對活化因子Ⅹa活性的抑制作用成為監(jiān)測其抗凝程度的新方法。其檢測理論基礎(chǔ)為LMWH可以激活抗凝血酶(AT)，催化其對Ⅹa的抑制作用，通過患者血漿中LMWH-抗凝血酶復(fù)合物對Ⅹa的抑制程度，來判斷LMWH的抗凝效果，并不是檢測患者體內(nèi)的Ⅹa濃度。具體的實驗方法是向待測的血漿樣本中加入足量的Ⅹa，樣本中的LMWH與抗凝血酶形成復(fù)合物，該復(fù)合物再與Ⅹa進(jìn)一步結(jié)合，剩余的Ⅹa和發(fā)色底物特異性結(jié)合，釋放出對硝基苯胺而發(fā)生顏色變化，顏色的深淺與LMWH的活性成反比。因此抗Ⅹa活性的結(jié)果可以反映出LMWH的抗凝效果，抗Ⅹa活性數(shù)值大，代表抗凝強(qiáng)度大或超過治療范圍；抗Ⅹa活性數(shù)值小，表明抗凝強(qiáng)度不足或未達(dá)治療范圍。相較于APTT檢測，抗Ⅹa活性檢測有著其獨特的優(yōu)勢。但目前國內(nèi)開展抗Ⅹa活性檢測的醫(yī)院較少，尚未廣泛應(yīng)用和開展，且鑒于國內(nèi)外研究沒有給出統(tǒng)一的抗Ⅹa 活性目標(biāo)治療范圍，根據(jù)抗Ⅹa活性預(yù)測抗凝效果調(diào)整LMWH劑量尚需進(jìn)一步研究。

2 臨床應(yīng)用

2.1抗Ⅹa活性在骨科抗凝治療中的應(yīng)用 下肢、骨盆骨折及行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者因創(chuàng)傷形成了Virchow三聯(lián)征:血管內(nèi)皮損傷、靜脈血液瘀滯和高凝狀態(tài)，且患者處于長期臥床狀態(tài)，是靜脈血栓栓塞(VTE)的高危人群[6-7]，預(yù)防VTE形成是治療的一大難題。邱貴興等[8]對120例膝髖置換術(shù)后的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率在預(yù)防治療組為11.8%、未預(yù)防治療組為30.8%，可見骨科術(shù)后抗凝治療是預(yù)防VTE形成的重要途徑。

目前，骨科常用LMWH作為預(yù)防VTE的抗凝藥物，但對抗凝效果監(jiān)測尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。KO等[9]認(rèn)為，依諾肝素達(dá)到目標(biāo)抗Ⅹa谷值水平時，患者VTE的發(fā)生率降低；DHILLON等[10]對159例骨盆骨折或下肢骨折的患者進(jìn)行研究，將其分為調(diào)整組和對照組，兩組均給予初始固定劑量(依諾肝素30 mg，每日2次)預(yù)防靜脈血栓形成，但調(diào)整組根據(jù)目標(biāo)抗Ⅹa谷值水平(0.11～0.20 IU/mL)調(diào)整劑量，結(jié)果顯示，調(diào)整組1例(1.7%)、對照組14例(13.9%)發(fā)生了靜脈血栓。表明抗Ⅹa活性監(jiān)測對調(diào)整LMWH劑量預(yù)防骨科創(chuàng)傷患者VTE具有指導(dǎo)意義。遺憾的是，目前沒有大型的臨床試驗提供數(shù)據(jù)指導(dǎo)如何根據(jù)抗Ⅹa谷值水平進(jìn)行劑量調(diào)整以提高骨科創(chuàng)傷患者抗凝治療安全性與有效性。

2.2抗Ⅹa活性在新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染后抗凝治療中的應(yīng)用 SARS-CoV-2感染后的一系列炎癥反應(yīng)引起局部血栓性炎癥，可致肺微血管廣泛血栓形成，VTE和肺栓塞(PE)成為SARS-CoV-2感染患者常見的并發(fā)癥及死亡原因。對于此類具有明顯的血栓形成風(fēng)險的患者，有學(xué)者提出，應(yīng)采用高于常規(guī)預(yù)防治療的LMWH劑量及目標(biāo)抗Ⅹa水平(0.30～0.70 IU/mL)來預(yù)防血栓事件的發(fā)生，并發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2感染患者抗凝治療期間據(jù)抗Ⅹa活性及時調(diào)整劑量，后續(xù)血栓事件發(fā)生的風(fēng)險降低[11]。盡管接受LMWH治療的患者抗Ⅹa水平達(dá)到常規(guī)治療水平，仍然有部分無癥狀深靜脈血栓形成[12]，考慮全劑量LMWH對于這部分患者是不夠的。他們的研究肯定了抗Ⅹa活性在此類患者抗凝治療中的臨床意義，指出SARS-CoV-2感染患者預(yù)防血栓治療時可能需要較高目標(biāo)抗Ⅹa水平及LMWH劑量的特殊性，但抗Ⅹa活性在這方面的應(yīng)用研究甚少，仍需進(jìn)一步的深入研究。

2.3抗Ⅹa活性在特殊人群抗凝治療中的應(yīng)用

2.3.1孕婦 孕婦妊娠期高凝狀態(tài)使血栓形成的風(fēng)險增加，預(yù)防和治療VTE是妊娠期的常規(guī)治療。LMWH不能通過胎盤，抗凝治療時可使胎兒暴露的風(fēng)險極大降低，且其具有較高的生物利用度及可預(yù)測性，是妊娠期首選抗凝藥物。由于妊娠期腎清除率和血漿容量增加會影響LMWH的藥物代謝動力學(xué)，故LMWH使用劑量可能與常規(guī)用藥劑量有所不同，但目前對于妊娠期LMWH劑量的調(diào)整缺乏共識。臨床實踐指南建議在懷孕時，LMWH的初始劑量應(yīng)據(jù)體質(zhì)量計算，但研究表明，由于孕婦體質(zhì)量不斷增加及LMWH分布和清除率的變化，基于體質(zhì)量計算的LMWH劑量孕婦常不能達(dá)到目標(biāo)抗Ⅹa水平[13]。

BOBAN等[14]通過對173例VTE預(yù)防治療的孕婦觀察發(fā)現(xiàn)，79.0%的患者在依據(jù)體質(zhì)量給藥后未達(dá)到目標(biāo)抗Ⅹa水平，需調(diào)整LMWH劑量。一項對12例VTE孕婦的觀察試驗發(fā)現(xiàn)，為達(dá)到并維持目標(biāo)峰值水平(0.5～1.0 IU/mL)，隨著妊娠進(jìn)展實際LMWH劑量較基于體質(zhì)量的劑量有所減少，以抗Ⅹa活性調(diào)整劑量,抗凝治療后僅有1例VTE孕婦產(chǎn)后2 d診斷出雙側(cè)深靜脈血栓,無大出血事件發(fā)生[15]。提示隨著妊娠期的進(jìn)展，胎兒的成長以及孕婦自身肥胖所致的脂肪組織增多，據(jù)體質(zhì)量計算或固定劑量可能達(dá)不到有效的抗凝療效，借助抗Ⅹa活性監(jiān)測可評估LMWH在孕婦體內(nèi)發(fā)揮抗凝作用的活性水平，指導(dǎo)臨床用藥。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，與固定劑量相比，根據(jù)抗Ⅹa水平調(diào)整依諾肝素的劑量并不能降低VTE發(fā)生或VTE高危孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險[16]。可見根據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整LMWH劑量能否改善妊娠結(jié)局存在爭議，仍需更多的研究證實。

2.3.2肥胖患者 由于LMWH具有親水特性(如依諾肝素)，其主要集中在身體的血液和非脂肪組織中。肥胖患者中，身體的脂肪比例明顯增加，若仍按照體質(zhì)量計算用量，可能會使血液和非脂肪組織中的藥物濃度較預(yù)期升高，從而增加出血風(fēng)險。此外，肥胖患者皮下脂肪較多，皮下給藥可能會延長LMWH的吸收時間，從而影響血液中藥物活性的峰值。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者在接受依諾肝素治療后達(dá)到抗Ⅹa活性峰值的時間比非肥胖患者更長[17]。若仍根據(jù)用藥后4 h抗Ⅹa活性來調(diào)整LMWH用藥劑量，可能會帶來出血風(fēng)險。故對于肥胖患者監(jiān)測抗Ⅹa活性是有必要的，以確保依諾肝素在肥胖患者人群中的安全性和有效性[18]。

另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肥胖和非肥胖患者使用基于體質(zhì)量的LMWH劑量治療VTE時，抗Ⅹa活性差異很大，伴隨體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)的增加，高于目標(biāo)抗Ⅹa水平(0.5～1.0 IU/mL)的比例增加[19]。一項病態(tài)肥胖的隊列研究結(jié)果顯示，依諾肝素在肥胖患者中的治療性劑量低于推薦的1 mg/kg(每12小時)就可達(dá)到或高于目標(biāo)抗Ⅹa水平(0.5～1.0 IU/mL)，且抗Ⅹa水平高于目標(biāo)水平的患者，出血事件更為頻繁[20]，可見肥胖患者所需的實際治療劑量低于基于體質(zhì)量的給藥劑量。DIEPSTRATEN等[21]研究發(fā)現(xiàn)，大部分肥胖患者使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防劑量(40 mg，每天1次)或推薦的最大治療劑量(1 mg/kg，每天2次)的依諾肝素后未達(dá)到預(yù)防性抗Ⅹa水平(0.2～0.5 IU/mL)或治療性抗Ⅹa水平(0.6～1.0 IU/mL)?？梢娽槍Ψ欠逝秩巳和扑]的LMWH劑量及目標(biāo)抗Ⅹa水平對于肥胖人群可能不太符合，但目前缺乏明確的劑量指南[22]。建議根據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整依諾肝素劑量，以達(dá)到預(yù)期的治療效果，但其個體化用藥方案及適用于肥胖患者的目標(biāo)抗Ⅹa水平需進(jìn)一步臨床研究加以驗證。

2.3.3腎功能受損患者 LMWH雖有可預(yù)測的藥物代謝動力學(xué)，但其經(jīng)腎臟代謝的特點，在腎功能損傷的患者中使用，有藥物積聚導(dǎo)致出血的風(fēng)險[23]。BECKER等[24]指出，治療劑量的依諾肝素用于合并腎功能損害的患者會導(dǎo)致抗Ⅹa活性升高、大出血發(fā)生率升高。因此，腎功能不全的患者抗凝治療同時進(jìn)行抗Ⅹa活性監(jiān)測顯得尤為重要。

一項針對中重度腎功能不全患者預(yù)先減量使用LMWH評估抗Ⅹa活性是否在治療范圍的研究顯示，以給藥后4 h抗Ⅹa水平(0.85～2.00 IU/mL)作為目標(biāo)治療范圍，中、重度腎損傷患者分別預(yù)先減少25%或50%的劑量后，只有7.7%的患者具有足夠的抗Ⅹa水平，為了達(dá)到目標(biāo)治療范圍，需進(jìn)行劑量調(diào)整[25]。提示對于腎功能不全的患者，不應(yīng)常規(guī)預(yù)先減少劑量，而應(yīng)監(jiān)測抗Ⅹa活性，并相應(yīng)調(diào)整劑量。CHOW等[26]的一項前瞻性研究，證實了抗Ⅹa活性與腎功能存在顯著相關(guān)性，建議在腎衰竭時監(jiān)測抗Ⅹa活性并進(jìn)行劑量調(diào)整，以防止依諾肝素在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致出血風(fēng)險。同時，當(dāng)給予治療性全劑量依諾肝素時，嚴(yán)重腎功能不全患者的抗Ⅹa活性顯著高于無腎功能不全患者，其出血風(fēng)險也會增加[27]。

可見，腎損傷的嚴(yán)重程度、給藥劑量、治療持續(xù)時間和使用的LMWH類型等諸多因素均可導(dǎo)致腎損傷患者臨床相關(guān)的抗凝藥物活性累積，從而增加出血風(fēng)險。對于腎損傷的嚴(yán)重程度存在疑問，并打算據(jù)體質(zhì)量使用全劑量治療或據(jù)經(jīng)驗預(yù)先減量治療的患者，均建議監(jiān)測抗Ⅹa活性，以降低出血及血栓形成的風(fēng)險。

2.3.4兒童及嬰幼兒 兒童VTE的發(fā)生率持續(xù)升高，其抗凝治療成為臨床一大難題。因兒童與成年人相比其生理功能、凝血系統(tǒng)功能及藥物藥理反應(yīng)有著特殊性[28]，據(jù)體質(zhì)量調(diào)整LMWH劑量所獲得的抗凝療效可預(yù)測性更小，據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整藥物劑量有望成為臨床監(jiān)測兒童LMWH抗凝療效的重要指標(biāo)。

目前兒童的目標(biāo)抗Ⅹa水平是根據(jù)成人的結(jié)果推斷的?；隗w質(zhì)量劑量(每天2次)，指南為注射藥物后2～6 h測定抗Ⅹa水平在0.5～1.0 U/mL[28]。MOFFETT等[29]對853例1～18歲需治療或預(yù)防血栓的患者建立藥物代謝動力學(xué)模型，研究發(fā)現(xiàn)，以每12小時1 mg/kg的劑量皮下注射依諾肝素，測定用藥后4 h的抗Ⅹa活性，72.35%的患者落于目標(biāo)范圍(0.5～1.0 U/mL)內(nèi)，但也有近30%的患兒抗Ⅹa活性不在理想范圍內(nèi)。因此，用藥期間仍需監(jiān)測抗Ⅹa活性調(diào)整用藥。

對于1歲以下的嬰幼兒，其凝血系統(tǒng)尚未完全成熟，發(fā)揮作用的凝血因子的生理功能水平較低。文獻(xiàn)[28]建議嬰幼兒初始依諾肝素劑量為1.5 mg/kg，而越來越多的證據(jù)支持在早產(chǎn)兒和足月新生兒中需使用較高起始劑量的依諾肝素。對患有VTE的19例早產(chǎn)兒和21例足月新生兒進(jìn)行了回顧性分析，初始據(jù)體質(zhì)量給藥僅25例(64%)達(dá)到目標(biāo)抗Ⅹa治療水平，而14例(36%)需據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整劑量，平均每例患兒調(diào)整1.6次劑量[30]。可見，小兒VTE治療過程中使用推薦劑量的LMWH期望獲得治療性抗Ⅹa水平以達(dá)到改善VTE的結(jié)果可能是不理想的[31]。

因此，嬰幼兒及兒童中，僅以體質(zhì)量指導(dǎo)LMWH用量并不足夠可靠，抗凝治療期間監(jiān)測抗Ⅹa活性，并相應(yīng)調(diào)整LMWH的給藥劑量也許更能達(dá)到預(yù)期的效果，從而降低出血或抗凝不足的風(fēng)險。

3 小結(jié)與展望

抗Ⅹa活性作為反映LMWH在體內(nèi)抗凝療效的一個指標(biāo)，已經(jīng)引起的眾多學(xué)者的關(guān)注。既往的研究認(rèn)為LMWH的可預(yù)測性好，不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但目前的很多研究已經(jīng)證實，在一些特殊人群中，如兒童、孕婦、肥胖、腎功能受損的患者，因其特殊的生理病理改變，影響了LMWH的藥物代謝動力學(xué)或藥物在體內(nèi)分布，使得可預(yù)測性較好的LMWH也變得難以判斷其抗凝效果，據(jù)抗Ⅹa活性及時調(diào)整LMWH劑量，制訂個體化的抗凝治療方案，也許能更好地預(yù)防及治療VTE或降低出血風(fēng)險。且抗Ⅹa活性在骨科大手術(shù)后、長期臥床、燒傷、新型冠狀病毒肺炎患者的血栓預(yù)防及急性冠脈綜合征、血液透析的抗凝治療等方面亦有新的臨床應(yīng)用進(jìn)展。目前抗Ⅹa活性的有效治療范圍存在意見不一且特殊人群亦缺乏明確的治療指南，對于據(jù)目標(biāo)抗Ⅹa水平(峰值或谷值)指導(dǎo)調(diào)整LMWH劑量能否有效預(yù)防血栓、出血的發(fā)生或改善臨床療效亦存在著爭議，仍需檢驗工作者與臨床緊密結(jié)合開展更多的臨床研究加以證實。