馬一陽 杜大江 陳圣寶 張長青

髖部骨折是常見骨折類型之一，其發(fā)病率和死亡率隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)、心肌梗死、卒中等合并癥發(fā)生的嚴重程度而增加[1]。近年，心腦血管疾病與髖部骨折的相關(guān)性逐漸引起國內(nèi)外學者重視，老年髖部骨折患者手術(shù)后心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高，致死率也非常高，探究髖部骨折與心腦血管疾病的關(guān)系，對于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡率有重要意義。

1 髖部骨折與心腦血管疾病發(fā)生的相關(guān)性

1.1 髖部骨折與CHD

近年一些研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折是CHD發(fā)生的重要危險因素，髖部骨折后發(fā)生CHD的患者預(yù)后較差[2]。孟康等[3]對315位髖部骨折患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折是患者住院期間發(fā)生急性心肌梗死的獨立危險因素。H?rstedt等[4]報道，髖部骨折患者出院后6個月內(nèi)心肌梗死發(fā)病率為19%。Pedersen等[5]通過110 563例患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折后1年內(nèi)，所有性別和年齡的患者卒中和心肌梗死的發(fā)病率均升高。近期一項多中心前瞻性隊列研究顯示，髖部骨折患者手術(shù)后120 d內(nèi)心肌梗死發(fā)生率為0.6%[6]。

此外，髖部骨折患者遠期的CHD發(fā)生率也有所上升。Chiang等[7]的研究平均隨訪時間為3.2年，他們發(fā)現(xiàn)成人發(fā)生髖部骨折后可導致心肌梗死發(fā)生可能升高29%，發(fā)生心肌梗死者主要為老年、女性以及有其他潛在疾病者。Tsai等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折可導致患者4年內(nèi)CHD發(fā)病率增加，其中第1年發(fā)病率最高。

1.2 髖部骨折與心力衰竭

心力衰竭是髖部骨折患者術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，合并心力衰竭使老年髖部骨折患者術(shù)后護理困難，進而導致住院期間死亡率升高[9]。目前尚未見關(guān)于髖部骨折與心力衰竭相關(guān)性的研究報道，但Chiu等[10]對骨質(zhì)疏松患者的研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪平均為7.1年的時間內(nèi)，骨質(zhì)疏松患者心力衰竭發(fā)病率是非骨質(zhì)疏松患者的1.13倍。由于骨質(zhì)疏松是髖部骨折的重要危險因素，所以心力衰竭的發(fā)生可能與髖部骨折相關(guān)。

1.3 髖部骨折與卒中

卒中是導致髖部骨折的重要危險因素，同時一些研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折也是導致卒中的危險因素，且髖部骨折手術(shù)后發(fā)生卒中的患者，其住院時間延長,易發(fā)生感染等并發(fā)癥,短期及長期預(yù)后均較差[11]。Samuel等[12]報導，髖部骨折患者住院期間卒中發(fā)生率為0.4%，卒中可增加患者死亡率和不良事件發(fā)生可能。Kang等[13]的隊列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折后1年內(nèi)，患者卒中發(fā)病率為正常人群的1.55倍。

髖部骨折患者的遠期卒中發(fā)病率也會升高。Tsai等[14]通過6 013位患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者卒中風險為非髖部骨折患者的1.54倍，其風險升高持續(xù)至骨折后5年，其中骨折后第1年卒中發(fā)生風險最高，為非髖部骨折患者的1.96倍。Pedersen等[5]發(fā)現(xiàn)，髖部骨折后患者卒中發(fā)病率升高可持續(xù)10年。

2 髖部骨折患者發(fā)生心腦血管事件的評估

在髖部骨折患者診治時，可從患者的基礎(chǔ)健康狀況和心臟標志物兩方面對其發(fā)生心腦血管事件可能進行評估。

2.1 基礎(chǔ)健康狀況

很多文獻報導，髖部骨折患者術(shù)后心血管事件發(fā)生與其骨折前的基礎(chǔ)健康狀態(tài)相關(guān)。老年、女性患者，有心腦血管基礎(chǔ)疾病、中重度腎臟疾病、糖尿病等的患者更容易在手術(shù)后發(fā)生心肌梗死[5,7,15]。此外，貧血、認知功能障礙是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素[16]，既往發(fā)生過卒中、心房顫動也是術(shù)后發(fā)生卒中的危險因素[17]。

針對患者的基礎(chǔ)健康狀況，美國的“國家外科質(zhì)量改進項目”提出使用“改良脆弱指數(shù)(mFI)”來評估患者心腦血管事件發(fā)生和死亡的風險。Traven等[18]使用五因素改良脆弱指數(shù)(mFI-5)對髖部骨折患者進行評估，他們認為mFI-5是評估髖部骨折患者術(shù)后是否發(fā)生嚴重并發(fā)癥(如心臟停搏、心肌梗死)的有效指標。CHA2DS2-VASc 評分是歐洲心臟病學會提出的評估心房顫動患者卒中風險的評分系統(tǒng)。Hjelholt等[19]發(fā)現(xiàn)，在老年髖部骨折患者中，無論患者是否患有心房顫動，CHA2DS2-VASc評分均與卒中發(fā)生相關(guān)。

2.2 心臟標志物

心臟標志物是判斷心血管疾病發(fā)生的重要指標，對心肌梗死、心力衰竭的早期診斷具有重要意義。肌鈣蛋白是重要的心臟標志物之一，血清肌鈣蛋白升高可作為評估髖部骨折患者可能發(fā)生心力衰竭及心肌梗死的重要依據(jù)。Kim等[20]報導，術(shù)前高敏肌鈣蛋白I> 6.5 ng/L的患者術(shù)后90 d內(nèi)心肌梗死、心力衰竭的發(fā)病率均顯著升高。Lowe等[21]的Meta分析研究顯示，圍術(shù)期肌鈣蛋白升高與術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生顯著相關(guān)，有冠狀動脈疾病、心力衰竭、高血壓、卒中和心肌梗死病史是患者圍術(shù)期肌鈣蛋白升高的相關(guān)因素。

血清B型鈉尿肽是用于心力衰竭診斷和評估的指標之一，也可用于評估髖部骨折患者的預(yù)后。Araguas等[22]報導，術(shù)前血清氨基末端B型鈉尿肽前體>450 pg/mL是髖部骨折患者術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件的危險因素。

此外，一些血生化指標對術(shù)后早期心血管疾病發(fā)生的預(yù)判具有一定價值。Lee等[23]報導，術(shù)前血清白蛋白含量與術(shù)后心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)聯(lián)密切。Araguas等[22]報導，術(shù)前肌酐>1 mg/dL的患者術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件的可能性較高。

3 髖部骨折患者心腦血管事件的預(yù)防

3.1 早期手術(shù)

髖部骨折可導致患者疼痛、出血、無法活動，并激活機體的炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)、分解代謝、應(yīng)激反應(yīng)，從而導致各種并發(fā)癥發(fā)生。早期手術(shù)可能減少這些患者并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡風險。有研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者診斷后延遲手術(shù)24～72 h，可顯著增加其病死率及主要并發(fā)癥發(fā)生率[24]。Anthony等[25]報導，推遲手術(shù)超過2 d的患者發(fā)生心力衰竭以及心肌梗死的可能性顯著增高。然而，更早手術(shù)(診斷后24 h內(nèi))是否可降低心腦血管事件發(fā)生仍存在爭議。近期一項多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，診斷后6 h內(nèi)即進行加速手術(shù)的患者與標準治療組(診斷后10～42 h內(nèi)手術(shù))患者相比，90 d內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生情況并無明顯差異[26]。

3.2 手術(shù)方式

髖部骨折手術(shù)中股骨髓腔鉆孔等操作可導致脂肪和骨髓組織進入血液循環(huán)，這可能是患者術(shù)后發(fā)生卒中的原因。Koch等[27]的研究顯示，髖部骨折患者手術(shù)后腦內(nèi)可發(fā)現(xiàn)微小栓子。Barak等[28]發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后患者腦血管中發(fā)現(xiàn)微小栓子的可能高達41%，微小栓子進入血液可能與髓腔加壓有關(guān)。Wang等[29]報導，與髖動力螺釘相比，使用股骨近端髓內(nèi)釘固定可有效減少老年股骨粗隆間骨折患者血清中的炎癥介質(zhì)，降低對患者心功能和心肌的損害。

3.3 麻醉方式

麻醉可能是導致患者手術(shù)后心腦血管事件發(fā)生的原因。髖部骨折手術(shù)的麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。全身麻醉時需使用全身藥物和氣管插管，基礎(chǔ)健康狀況較差的老年患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性較高。目前，對于不同麻醉方式與術(shù)后30 d內(nèi)患者心腦血管事件發(fā)生率的相關(guān)性仍存在爭議。Urwin等[30]發(fā)現(xiàn)，實施局部麻醉的髖部骨折患者，術(shù)后30 d內(nèi)死亡率較低，與實施全身麻醉患者相比，術(shù)后發(fā)生心肌梗死可能性較低，而發(fā)生腦血管事件的可能性略升高。Chen等[31]報導，采用局部麻醉可降低患者30 d內(nèi)發(fā)生心力衰竭、急性心肌梗死、卒中的可能。但也有文獻報導，采用全身麻醉或局部麻醉對患者術(shù)后30 d內(nèi)心腦血管事件的發(fā)生并無影響[32-33]。Desai等[34]報導，采用全身麻醉的患者術(shù)后90 d內(nèi)死亡率及心肌梗死發(fā)病率均較高，表明麻醉方式對患者遠期預(yù)后也存在一定影響。

此外也有文獻報導，麻醉藥物選擇與患者術(shù)后心腦血管事件的發(fā)生相關(guān)。Vallet等[35]發(fā)現(xiàn)，使用瑞芬太尼、依托咪酯等麻醉藥物可增加老年髖部骨折患者術(shù)后心血管事件發(fā)生可能性。

3.4 圍術(shù)期輸血方式

75%的老年髖部骨折患者存在貧血，但對這些患者是否采用輸血治療存在爭議，老年髖部骨折患者的輸血指征仍不明確。一項多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，與限制性輸血策略相比，采用非限制性輸血策略并不能降低患者手術(shù)后60 d內(nèi)的死亡率[36]。Zerah等[37]報導，限制性輸血策略雖然可減少患者急性心血管并發(fā)癥發(fā)生可能，但不能降低手術(shù)后6個月內(nèi)死亡率。Zhu等[38]報導，限制性輸血策略可增加患者急性心肌梗死發(fā)生率，而非限制性輸血策略可增加患者腦血管意外發(fā)生風險。

3.5 手術(shù)后早期功能鍛煉

髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭可能與其長期臥床有關(guān)。隨著年齡增大，人體心血管系統(tǒng)會發(fā)生一些生理變化，包括心肌收縮力下降, 心排血量減少, 心臟儲備功能降低，心臟對神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的反應(yīng)性減低。這些改變導致老年患者易發(fā)生心力衰竭，而骨科手術(shù)后臥床的患者, 其心臟儲備功能進一步降低,更易發(fā)生心力衰竭。VanTienderen等[39]報導，髖部手術(shù)后患者72 h內(nèi)步行達1.5 m可顯著降低心肌梗死和死亡的發(fā)生。

3.6 二磷酸鹽類藥物

老年髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病較多，常需要藥物治療。骨骼系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)有共同的病理生理通路，一些治療骨質(zhì)疏松的藥物也會影響心血管系統(tǒng)。二磷酸鹽類藥物是治療骨質(zhì)疏松的藥物。近期一項回顧性隊列研究顯示，阿侖膦酸鈉可顯著降低髖部骨折患者1年內(nèi)心血管死亡風險及心肌梗死發(fā)生風險，且5年和10年內(nèi)卒中發(fā)生風險也顯著降低[40]。Sprini等[41]也認為，二磷酸鹽類藥物對心血管系統(tǒng)疾病和骨質(zhì)疏松均有效。然而Sharma等[42]發(fā)現(xiàn)，二磷酸鹽類藥物可增加心房顫動發(fā)生率，但對于因心血管事件的死亡和卒中發(fā)生無明顯影響。

3.7 預(yù)防性治療

對于存在基礎(chǔ)冠狀動脈疾病或頸動脈疾病的患者，手術(shù)前可采用冠狀動脈或頸動脈再通手術(shù)，包括介入治療、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等。近期一項臨床研究顯示，通過遠端缺血性預(yù)處理可降低緊急髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后心肌損傷和心肌梗死發(fā)生風險[43]。然而，對于術(shù)前實行預(yù)防性手術(shù)或治療一直存在爭議。支持者認為，預(yù)防性手術(shù)可減少患者近期及遠期心肌梗死及腦梗死發(fā)生率；而反對者則認為，在老年高?；颊咧袑嵭腥绻跔顒用}再通等手術(shù)，其風險超過收益，可造成患者髖部骨折治療時機的推遲甚至喪失。

4 結(jié)語

髖部骨折與心腦血管疾病均嚴重影響老年人的生命健康和生活質(zhì)量，故預(yù)防疾病發(fā)生具有更加重要的意義。在髖部骨折患者中如何評估和發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病高?；颊?，以實行預(yù)防干預(yù)措施是十分重要的課題。