李健 武太勇 付海軍 呂智 馮毅

結(jié)核病是影響全球健康和公共衛(wèi)生的主要疾病之一，近年結(jié)核病的防控形勢不容樂觀。結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌感染引起，可累及全身器官和組織[1]。骨與關(guān)節(jié)是肺外結(jié)核好發(fā)部位，其中脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，約占骨結(jié)核的50%，且通常癥狀更嚴(yán)重，預(yù)后更差[2]。脊柱結(jié)核常導(dǎo)致寒性膿腫形成、脊柱骨質(zhì)破壞、脊柱畸形，并最終導(dǎo)致截癱發(fā)生，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。多數(shù)脊柱結(jié)核患者經(jīng)藥物治療可獲得較好的預(yù)后，但當(dāng)藥物治療效果欠佳，出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀及/或嚴(yán)重壓迫癥狀時(shí)，則需手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的主要是解除脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀，并重塑脊柱穩(wěn)定性[3-4]。我們回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對脊柱結(jié)核的外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)前抗結(jié)核藥物應(yīng)用

脊柱結(jié)核是全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)，故抗結(jié)核藥物治療應(yīng)貫穿于治療全過程中。國際防癆聯(lián)合會(huì)推薦6種主要抗結(jié)核藥物，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、氨硫脲、乙胺丁醇，抗結(jié)核藥物治療應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則。手術(shù)前化療療程原則上應(yīng)達(dá)4～6周或以上，以抑制體內(nèi)結(jié)核桿菌的活動(dòng)，使骨病變趨于靜止。合理且有效的抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。

2 手術(shù)入路選擇

目前，脊柱結(jié)核的手術(shù)方式主要為前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后入路聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)中包括病灶徹底清除、椎管減壓、植骨融合、畸形矯正、內(nèi)固定器械使用等步驟。隨著微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展，其在處理早期脊柱結(jié)核中體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。

2.1 前路手術(shù)

國內(nèi)學(xué)者提出采用一期前路手術(shù)方式治療脊柱結(jié)核[5]。他們認(rèn)為，多數(shù)脊柱結(jié)核患者的病灶位于脊柱前中柱，前路手術(shù)可避免對脊柱后柱健康骨質(zhì)的破壞，可作為脊柱結(jié)核手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)的主要適應(yīng)證包括①脊柱結(jié)核病灶造成脊髓前方受壓；②脊柱結(jié)核致椎體前部破壞明顯，需植骨以恢復(fù)椎體高度；③病變椎體不超過3個(gè)[5]。前路手術(shù)也有一定不足：①因解剖復(fù)雜，血管、內(nèi)臟器官損傷的發(fā)生率較高；②前路的內(nèi)固定系統(tǒng)常暴露于病灶中，易導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)和不愈合。此外，兩柱固定的穩(wěn)定性較差，對存在后凸畸形的患者矯形效果差。由于以上不足，對于特殊的脊柱結(jié)核患者行前路手術(shù)常不能取得較好療效。

2.2 后路手術(shù)

隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)以及后路手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，一期后路手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療中[6]。因后路手術(shù)不在直視下進(jìn)行病灶清除，應(yīng)用之初很多學(xué)者對其持懷疑態(tài)度。一項(xiàng)基于手術(shù)區(qū)域微生物檢測結(jié)果的研究顯示，后路手術(shù)與前路手術(shù)具有相同的清創(chuàng)效果，它們均可有效清除脊柱周圍的病灶，治愈胸、腰椎結(jié)核[7]。后路手術(shù)的優(yōu)勢在于，可在一個(gè)切口內(nèi)完成病灶清除、神經(jīng)減壓、畸形矯正、植骨融合和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等操作，盡可能避免了胸腹部臟器和胸腹腔血管的損傷，出血量相對較少，可有效改善后凸角等[8]。長期隨訪研究顯示，后路手術(shù)在取得良好手術(shù)效果的同時(shí)，可減少手術(shù)失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。針對永久性后凸畸形矯正和脊柱穩(wěn)定性維持而言，后路手術(shù)優(yōu)于前路手術(shù)及前后入路聯(lián)合手術(shù)[11]。近年，有學(xué)者采用后側(cè)入路保留椎板減壓術(shù)同時(shí)進(jìn)行減壓和器械操作，盡可能地保留后部健康骨骼組織。與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，該方法具有手術(shù)時(shí)間短、失血少、重建穩(wěn)定性好等優(yōu)勢[12]。目前，后路手術(shù)已成為治療脊柱結(jié)核不可或缺的方法。

2.3 前后入路聯(lián)合手術(shù)

前后入路聯(lián)合手術(shù)兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢，但其缺點(diǎn)是需要行兩個(gè)切口，且住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間延長，出血量相對較多[13]。我們總結(jié)前后入路聯(lián)合手術(shù)治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證如下：①受累椎體為3個(gè)以上；②病灶位于脊柱前中柱，后凸畸形明顯；③行前路病灶清除內(nèi)固定術(shù)后無法維持脊柱穩(wěn)定性。Zhang等[14]報(bào)道，對15例頸胸椎脊柱結(jié)核合并后凸畸形患者行一期后路內(nèi)固定術(shù)時(shí)聯(lián)合前路手術(shù)行病灶清除、植骨融合和內(nèi)固定術(shù)。隨訪結(jié)果顯示，患者均獲得較明顯的骨融合，后凸角穩(wěn)定改善，血紅細(xì)胞沉降率控制于較低水平，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，神經(jīng)系統(tǒng)功能獲不同程度改善。

我們認(rèn)為，前后入路聯(lián)合手術(shù)雖兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢，但由于其創(chuàng)傷相對較大，且對手術(shù)技術(shù)有較高要求，不提倡作為常規(guī)術(shù)式。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對老年患者和健康情況較差的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用該術(shù)式。

2.4 微創(chuàng)手術(shù)

隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前，治療脊柱結(jié)核的主流微創(chuàng)術(shù)式包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)、通道下小切口技術(shù)、胸腔鏡輔助技術(shù)、腹腔鏡輔助技術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等。Wu等[15]的回顧性研究表明，單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)和灌洗治療對脊柱結(jié)核患者均有較好療效。Guo等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，單獨(dú)使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定是有效治療早期脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)，通過使用“簡單”的內(nèi)固定程序促進(jìn)脊柱結(jié)核的恢復(fù)過程，無需進(jìn)行積極的清創(chuàng)手術(shù)和植骨手術(shù)即可實(shí)現(xiàn)骨融合，在手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)是一種新型手術(shù)，其安全性、有效性、可行性已被證實(shí)，但由于其自身的局限性，尚不能取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。實(shí)施時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，在評估患者病情基礎(chǔ)上選擇最合適的治療方案。

3 手術(shù)方式

3.1 病灶清除

病灶清除是手術(shù)治療脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)術(shù)式，其適應(yīng)證如下：①確定膿腫存在；②確定死骨存在；③慢性竇道繼發(fā)感染；④合并脊髓或神經(jīng)根(馬尾部位)壓迫癥狀[17]。病灶清除是否徹底是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的關(guān)鍵。Jin等[18]認(rèn)為，徹底的病灶清除應(yīng)包括清除膿腫、壞死組織、硬化骨及病灶外的亞健康組織(至少切除至距病灶4 mm的硬化骨)。

3.2 植骨融合

脊柱結(jié)核患者為獲得術(shù)后長期的脊柱穩(wěn)定性，常通過植骨達(dá)到脊柱融合。臨床常用的植骨材料包括自體髂骨和肋骨，以及填充同種異體骨的鈦籠。Zhang等[19]對脊柱結(jié)核患者行一期后路手術(shù)，使用鈦籠進(jìn)行椎體間植骨融合，術(shù)后進(jìn)行了長達(dá)4年的隨訪。隨訪結(jié)果顯示，所有患者均獲得牢固骨融合，未見鈦籠下陷和后置器械失敗，患者的神經(jīng)功能障礙較前明顯改善。該研究結(jié)果表明，在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用鈦籠進(jìn)行椎體間植骨融合是有效和安全的。近年，一些學(xué)者報(bào)道了針對單節(jié)段胸椎結(jié)核的橫突植骨新型椎間融合技術(shù)[20-21]。相比于鈦籠植骨，采用橫突植骨的病例在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后使用抗生素時(shí)間等方面更具優(yōu)勢，術(shù)后也未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[20-21]。這些研究結(jié)果表明，采用橫突植骨的新型椎間融合技術(shù)是安全、可靠、有效、理想的植骨方法。需注意的是，無論采用哪種植骨方式均需輔以有效內(nèi)固定，以盡可能避免植骨物下沉、移位等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 內(nèi)固定方式

脊柱結(jié)核患者手術(shù)后需輔以有效內(nèi)固定來保證植骨融合，防止結(jié)核復(fù)發(fā)。固定方式主要有長節(jié)段固定、短節(jié)段固定和病椎間固定，前兩者應(yīng)用較多。有學(xué)者提出，長節(jié)段固定主要適用于脊柱嚴(yán)重后凸需截骨矯形者及骨質(zhì)條件很差的患者，對于其他脊柱結(jié)核患者應(yīng)在可允許范圍內(nèi)盡量縮小固定節(jié)段，在獲得最大治療效果的同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生[22]。Liu等[23]對66例胸腰椎結(jié)核患者行一期后路手術(shù)，其中31例采用短節(jié)段固定，35例采用長節(jié)段固定。他們發(fā)現(xiàn)，采用長節(jié)段固定者出血量更多，手術(shù)時(shí)間更長。

我們認(rèn)為，在保證脊柱結(jié)核患者病灶清除徹底，重建后脊柱穩(wěn)定性好等情況下，應(yīng)盡可能減少固定節(jié)段，縮小融合范圍。部分學(xué)者對病椎間固定的方法持懷疑態(tài)度。李翔等[24]開展研究對脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)中單節(jié)段短椎弓根釘固定進(jìn)行三維有限元分析，結(jié)果顯示，該固定方式可達(dá)到可靠的生物力學(xué)效能,可維持術(shù)后脊柱的即刻穩(wěn)定性。關(guān)于病椎間固定的可靠性和有效性，還需要進(jìn)行長期的病例隨訪研究。

4 手術(shù)后監(jiān)測及處理

脊柱結(jié)核患者通常免疫力較低，做好圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的重要保證。手術(shù)前應(yīng)調(diào)整患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療。術(shù)中將病灶清除標(biāo)本送病理檢查，并行藥物敏感試驗(yàn)，以便后期選擇合理的化療藥物。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征，常規(guī)使用抗感染藥物，術(shù)后3～7 d拔除引流管，排氣后盡早使用抗結(jié)核藥物。

對于手術(shù)后的脊柱結(jié)核患者，定期隨訪監(jiān)測復(fù)發(fā)有重要作用。Misra等[25]的研究表明，脊柱結(jié)核患者術(shù)后的臨床改善早于影像學(xué)改善。這提示我們應(yīng)更多關(guān)注脊柱結(jié)核患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)。最新證據(jù)顯示，對于脊柱結(jié)核術(shù)后患者采用6個(gè)月或12個(gè)月的抗結(jié)核治療，他們在術(shù)后24個(gè)月時(shí)的臨床結(jié)果相似[26]，這提示對符合臨床和影像學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)的無耐藥患者，6個(gè)月后可停止抗結(jié)核藥物治療。

5 總結(jié)

脊柱結(jié)核的治療以藥物治療為基礎(chǔ)，手術(shù)是重要的輔助治療方法，包括病灶徹底清除、脊髓充分減壓、脊柱穩(wěn)定性重建等步驟。目前通用的4種手術(shù)術(shù)式各具優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇時(shí)，臨床醫(yī)生需綜合考慮各方面因素，選擇個(gè)性化治療方案。