張釗 常文凱

內(nèi)生軟骨瘤發(fā)病率較高，是手部最常見的良性骨腫瘤[1]。該病進(jìn)展緩慢，惡變率較低，因癥狀隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)。多發(fā)的內(nèi)生軟骨瘤稱為“Ollier病”，如伴有軟組織內(nèi)的血管瘤，則稱為“Maffucci綜合征”。內(nèi)生軟骨瘤可發(fā)生于任何年齡，尤以10～30歲好發(fā)，男女發(fā)病率無(wú)顯著差異。病變最常見的部位是近節(jié)指骨，其次是中指骨、掌骨和遠(yuǎn)端指骨[2]，發(fā)生于腕骨的病例較少。內(nèi)生軟骨瘤的發(fā)病機(jī)制可能為骨骺?jī)?nèi)殘留的透明軟骨未進(jìn)行軟骨內(nèi)骨化，隨著骨生長(zhǎng)，這些透明軟骨逐漸從干骺端移向骨干，并繼續(xù)生長(zhǎng)[3]。也有學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)病與編碼異檸檬酸脫氫酶(IDH)1和IDH2的基因突變相關(guān)[4]，或因手部活動(dòng)頻繁，致軟骨細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)機(jī)會(huì)增加[5]。內(nèi)生軟骨瘤可單發(fā)或多發(fā)，其常見癥狀為病變部位的疼痛、腫脹和畸形[6]。

1 腫瘤分型

內(nèi)生軟骨瘤臨床最常用的分型由Takigawa提出，他根據(jù)腫瘤在X線檢查中的表現(xiàn)將指骨內(nèi)生軟骨瘤分為中心型、偏心型、聯(lián)合型、多中心型和巨大型[7]。依據(jù)Enneking提出的骨腫瘤外科分期系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估后分級(jí)，腫瘤病理分級(jí)為G0(良性)、G1(低度惡性)和G2(高度惡性)；根據(jù)腫瘤的解剖定位可分為T0(囊內(nèi))、T1(囊外間室內(nèi))和T2(囊外間室外)；根據(jù)腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移分為M0(無(wú)轉(zhuǎn)移)和M1(有轉(zhuǎn)移)。

2 診斷

典型的內(nèi)生軟骨瘤在X線影像上表現(xiàn)為骨內(nèi)的圓形或橢圓形透亮區(qū)，邊緣清晰，無(wú)骨膜反應(yīng)，可見局部骨皮質(zhì)菲薄，其內(nèi)可見斑片狀鈣化。CT圖像較X線攝片能更明確地顯示病灶鈣化情況，而MRI檢查更利于發(fā)現(xiàn)軟組織病變。

內(nèi)生軟骨瘤的診斷依賴于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，最終診斷有賴于病理學(xué)檢查。Mulligan等[8]認(rèn)為，X線、CT以及MRI檢查均可為內(nèi)生軟骨瘤的診斷及鑒別診斷提供重要依據(jù)。當(dāng)X線影像出現(xiàn)皮質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)或明顯軟組織腫塊時(shí)，應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能。高分辨率CT和MRI檢查可以更清晰地觀察到骨皮質(zhì)破壞、骨膜改變和腫瘤周圍水腫等影像學(xué)表現(xiàn)，這對(duì)于內(nèi)生軟骨瘤和軟骨肉瘤的鑒別診斷非常重要。Janzen等[9]對(duì)10例內(nèi)生軟骨瘤和13例軟骨肉瘤病例進(jìn)行研究。他們發(fā)現(xiàn)，所有軟骨肉瘤患者的病灶周圍均出現(xiàn)瘤周水腫，而內(nèi)生軟骨瘤患者則無(wú)此征象。Douis等[10]回顧性研究60例內(nèi)生軟骨瘤和軟骨肉瘤患者的MRI影像資料，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)破壞、骨膨脹和軟組織腫塊對(duì)于鑒別內(nèi)生軟骨瘤與低級(jí)別軟骨肉瘤有意義。

內(nèi)生軟骨瘤與低級(jí)別軟骨肉瘤的鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性[10]，它們?cè)诓±韺W(xué)上難以鑒別，其原因是尚缺乏軟骨肉瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。Ⅰ 級(jí)軟骨肉瘤為低度惡性腫瘤，其特點(diǎn)是腫瘤的局部侵襲性可導(dǎo)致皮質(zhì)骨破壞，疼痛癥狀明顯，并易局部復(fù)發(fā)，但通常不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此該腫瘤又被稱為“非典型軟骨瘤”[13-15]

3 治療方法

手部?jī)?nèi)生軟骨瘤的治療方法包括保守治療、單純病灶刮除和病灶刮除填充術(shù)(骨移植或骨水泥注射)[6]。手術(shù)治療的主要目的是徹底清除病灶，緩解疼痛，糾正畸形并恢復(fù)功能。對(duì)于疼痛劇烈和發(fā)生病理性骨折的患者，應(yīng)采取手術(shù)治療[16]。Omlor等[17]認(rèn)為，腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為侵襲性并且疼痛劇烈的患者需要手術(shù)治療，而對(duì)于腫瘤較小的無(wú)癥狀內(nèi)生軟骨瘤患者應(yīng)采用保守治療。近年也有學(xué)者提出，對(duì)非典型軟骨瘤采用保守治療并進(jìn)行影像學(xué)隨訪的治療策略，以防止過度治療并可杜絕手術(shù)并發(fā)癥帶來的困擾[18-20]。

3.1 保守治療

內(nèi)生軟骨瘤是一種進(jìn)展緩慢的疾病，且惡變?yōu)檐浌侨饬龅目赡苄院艿蚚21]，而手術(shù)治療使肢體固定，一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法活動(dòng)，從而導(dǎo)致一定程度的功能喪失。因此，對(duì)于病灶局部無(wú)明顯癥狀和畸形的患者，應(yīng)采取保守治療并定期復(fù)查。Müller等[22]認(rèn)為，對(duì)無(wú)癥狀的內(nèi)生軟骨瘤患者定期進(jìn)行影像學(xué)檢查隨訪是更好的選擇。Tang等[6]建議，根據(jù)Enneking分期，病變邊界清晰的患者應(yīng)定期進(jìn)行每6個(gè)月1次的影像學(xué)隨訪，以監(jiān)測(cè)腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)張情況。

3.2 單純病灶刮除術(shù)

單純病灶刮除術(shù)可清除病灶并行組織活檢。這種治療可避免患者畸形和功能障礙的進(jìn)展，同時(shí)其手術(shù)難度低，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低。手術(shù)中是否需使用骨移植術(shù)或骨水泥填充病灶，一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者研究后指出，與使用骨移植術(shù)填充空腔的患者相比，未行骨移植的患者其術(shù)后骨的密度和結(jié)構(gòu)并無(wú)明顯差異[23]，新生骨可有效緩解患者的疼痛癥狀，并使其能安全度過圍手術(shù)期[24]。

3.3 病灶刮除植骨術(shù)

病灶刮除植骨術(shù)可分為自體骨植骨術(shù)和同種異體骨植骨術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量選取小塊骨填滿空腔來促進(jìn)骨組織再生，可將開窗骨片與骨膜縫合以避免植骨泄漏。

自體骨移植的供體骨多采自髂嵴，該手術(shù)需在局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，常見的供區(qū)并發(fā)癥包括傷口感染、神經(jīng)血管損傷、疼痛等。隨著供體骨滅菌和冷凍技術(shù)的進(jìn)步，同種異體骨移植導(dǎo)致疾病傳播和發(fā)生免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)已極大降低[25]，而且移植時(shí)術(shù)者可選擇大小合適的骨塊，因此其在臨床中被廣泛應(yīng)用。Yercan等[26]對(duì)76例手部?jī)?nèi)生軟骨瘤患者分別采用自體髂骨植骨與同種異體骨植骨治療，他們發(fā)現(xiàn)兩種方法均可使患者獲得良好預(yù)后。

3.4 病灶刮除填充術(shù)

病灶刮除填充術(shù)常用的填充物為磷酸鈣骨水泥、羥基磷灰石、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)和石膏等，注射入空腔的骨水泥干燥后可恢復(fù)骨的機(jī)械穩(wěn)定性，從而降低醫(yī)源性骨折的發(fā)生率，可盡早讓患者進(jìn)行功能鍛煉。

磷酸鈣骨水泥臨床應(yīng)用廣泛，多用于少量骨缺損的治療。其主要成分是磷酸鈣化合物和含鈣或磷酸鹽的溶液，骨水泥凝固時(shí)間為10～15 min，術(shù)者需在該時(shí)間內(nèi)完成植入。磷酸鈣骨水泥并非完全密閉，其中有微孔結(jié)構(gòu)，骨組織可長(zhǎng)入其中與骨水泥形成骨愈合[27]。根據(jù)注入量不同，磷酸鈣骨水泥可在數(shù)月或數(shù)年后被重吸收，并被正常骨小梁取代[28]。Yasuda等[29]報(bào)道，使用磷酸鈣骨水泥治療手部及足部?jī)?nèi)生軟骨瘤，所有患者均獲得良好的功能恢復(fù)且無(wú)復(fù)發(fā)。

羥基磷灰石是人體骨的主要無(wú)機(jī)成分，約占骨質(zhì)量的65%。羥基磷灰石與骨有良好的親和力，具有高成骨潛能，且不會(huì)引起炎癥反應(yīng)和排斥反應(yīng)。羥基磷灰石植入后可形成碳磷灰石纖維自由組織層，促進(jìn)其與周圍組織的固定。

PMMA在骨科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。Omlor等[17]對(duì)75例長(zhǎng)骨內(nèi)生軟骨瘤和不典型軟骨瘤患者的手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中采用PMMA填充與使用松質(zhì)骨填充，患者的臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著差異。

石膏是一種穩(wěn)定可靠且廉價(jià)的骨填充材料。Gaasbeek等[30]研發(fā)了混合羥基磷灰石和慶大霉素的石膏，他們將該混合石膏撞擊為碎塊，手術(shù)時(shí)使用3～5塊碎石膏填充空腔，手術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥且患肢功能恢復(fù)良好。

近年，一些學(xué)者研制出可注射的雙相磷酸鈣PMMA骨水泥、PMMA-Mg復(fù)合骨水泥等多種新型材料，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)這些新型骨水泥具備力學(xué)穩(wěn)定性并可促進(jìn)骨愈合[31-33]。但是，新型骨水泥在應(yīng)用于臨床前尚需開展進(jìn)一步的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究。

3.5 腫瘤滅活

目前，臨床醫(yī)生經(jīng)常使用的腫瘤滅活方法包括苯酚或脫水酒精浸泡，激光滅活，冷凍療法和高速毛刷刮除等。Cha等[34]使用滴注酒精與高速毛刺廣泛刮除兩種方式處理內(nèi)生軟骨瘤患者手術(shù)中的空腔。他們發(fā)現(xiàn)，兩種方式治療的臨床療效無(wú)明顯差異，且患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后病理性骨折及腫瘤復(fù)發(fā)。

3.6 手術(shù)時(shí)機(jī)

Tang等[6]認(rèn)為，處理內(nèi)生軟骨瘤導(dǎo)致的病理性骨折時(shí)，需要先使骨折愈合，然后行病灶刮除術(shù)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)該類患者立即進(jìn)行刮除和植骨或內(nèi)固定，可使畸形惡化[35]。然而，許多患者的病理性骨折發(fā)生于低能量損傷后，骨折常無(wú)移位或?yàn)樽钚∫莆?，這種情況下行一期治療是合理的。鄭煒等[36]分析65例手部?jī)?nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折患者的資料，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定是影響手指活動(dòng)度的危險(xiǎn)因素，骨折至手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、內(nèi)固定時(shí)間較長(zhǎng)和腫瘤發(fā)生部位是導(dǎo)致復(fù)工時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。因此，他們建議手部孤立性內(nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折的患者應(yīng)立即手術(shù)治療，包括腫瘤刮除、切開復(fù)位、骨折鋼板螺釘內(nèi)固定等處理。Sassoon等[2]對(duì)內(nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折的患者進(jìn)行比較研究，其中9例立即行刮除和植骨治療，32例于骨折愈合后行刮除和植骨治療。他們發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后恢復(fù)完全活動(dòng)的時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異。Lin等[37]對(duì)內(nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折的患者使用改良的側(cè)部手術(shù)入路切除腫瘤，并使用可注射硫酸鈣骨水泥固定病理性骨折。他們發(fā)現(xiàn)，所有患者的骨折均在術(shù)后8周內(nèi)愈合，手指活動(dòng)度恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.7 內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用

近年，內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，但用于治療手部?jī)?nèi)生軟骨瘤的文獻(xiàn)報(bào)道較少。Dietz等[38]報(bào)道在內(nèi)窺鏡輔助下完成指骨內(nèi)生軟骨瘤切除術(shù)。他們認(rèn)為，該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可直接檢查骨髓腔，在充分清除病灶的同時(shí)可以避免過度刮除組織。Choi等[39]在小骨窗的內(nèi)窺鏡輔助下刮除治療32例良性骨腫瘤，其中5例為內(nèi)生軟骨瘤。他們認(rèn)為，內(nèi)窺鏡輔助治療具有治愈率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。內(nèi)窺鏡技術(shù)有望成為極具前景的內(nèi)生軟骨瘤治療方法。

4 總結(jié)

手部?jī)?nèi)生軟骨瘤患者缺少特異性臨床癥狀，且目前無(wú)法通過影像學(xué)檢查確診，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)需警惕軟骨肉瘤等惡性骨腫瘤的可能。手術(shù)治療中，徹底刮除腫瘤并充分滅活是防止腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)可以更加精確地清除病灶，并充分填充空腔。新型骨水泥具有更好的生物相容性和力學(xué)穩(wěn)定性，可以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并使患者可以更早進(jìn)行功能鍛煉。不同空腔處理方式各具優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化手術(shù)方案，從而獲得最滿意的結(jié)果。