顧寧寧，許天敏，齊 月，王 鑫，王曉君，祝 賀

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產科，吉林 長春130041)

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。若甲減患者長期得不到合理治療，可通過一系列機制引起卵巢囊腫及垂體反應性增生。因此，對于卵巢和垂體的病變，應該考慮合并甲減的可能性，積極治療原發(fā)性疾病[1]?，F將因重度甲減導致婦科急腹癥而實施手術治療的1例病例報道如下。

1 臨床資料

患者，24歲，因“無誘因下腹部疼痛并漸進性加重9小時”于2018-01-07-21：10急診入院?；颊咂剿卦陆洸灰?guī)律，周期2-5個月，末次月經：2017-11月，曾自然妊娠順產一女嬰。查體：生命體征平穩(wěn)，體態(tài)肥胖，BMI指數29.0 kg/m2。面部及全身呈水腫狀態(tài)。下腹壓痛(+)，輕度反跳痛，以右下腹為重，移動性濁音陽性。宮體正常大，雙附件區(qū)可觸及囊實性包塊，邊界尚清，有活動度，均有壓痛。尿HCG(-)。超聲提示：左附件區(qū)見9.8 cm×6.8 cm的無回聲，右附件區(qū)見12.5 cm×7.7 cm的無回聲，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內見分隔。CDFI未見異常血流信號。盆腔積液厚6.0 cm。入院后急采血常規(guī)回報：紅細胞計數 3.32 ×1012/L，白細胞計數 7.6×109/L，血紅蛋白含量103 g/L 。臨床診斷考慮“卵巢囊腫蒂扭轉”，但移動性濁音陽性，不排除有腹腔內出血，急診行剖腹探查術。術中見腹腔淡紅色積液及凝血血塊約1 800 ml，子宮正常大，左側卵巢增大約9.0 cm×9.0 cm×8.0 cm，黃白色，呈多發(fā)濾泡樣囊腫，表面光滑。右側卵巢紫黑色，大小約12.0 cm×10.0 cm×10.0 cm，亦呈多發(fā)濾泡樣囊腫，其中一較大濾泡樣囊腫破潰出血，破口直徑約4 cm，表面有凝血塊附著，該側骨盆漏斗韌帶扭轉一周。術中診斷右側卵巢囊腫蒂扭轉，右側卵巢囊腫破裂，左側卵巢囊腫，行右側附件切除術及左側卵巢楔形切除術。術中送檢快速病理回報：雙側卵巢囊腫壁符合濾泡囊腫。術后給予輸血補液等對癥治療，患者恢復良好。術后常規(guī)病理結果回報與術中快速病理結果一致。術后追問病史，患者有間斷泌乳癥狀，身體逐漸發(fā)胖。近年來伴怕冷、少汗、浮腫、反應遲鈍、乏力等癥狀。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大。甲狀腺超聲：右葉厚1.4 cm，左葉厚1.3 cm，峽部厚0.2 cm。甲功三項：游離三碘甲腺原氨酸(FT3)0.31 pmol/L(降低)，游離甲狀腺素(FT4) 2.70 pmol/L(降低)，高靈敏促甲狀腺素(HS-TSH)>150 mIU/L(增高)。考慮患者存在甲狀腺功能減退所致月經失調。進一步查垂體六項：生長激素(GH)0.21 ng/ml，促黃體激素(LH)0.00 mIU/ml，卵泡刺激素(FSH) 6.91 mIU/ml，泌乳素(PRL)133.55 ng/ml，促腎上腺皮質激素(ACTH)14.40 pg/ml，HS-TSH>150.00 mIU/L。提檢垂體核磁提示：“垂體大腺瘤？”?；颊叽嬖趪乐丶谞钕俟δ軠p退癥，卵巢呈過度刺激性多囊改變，考慮患者為嚴重甲狀腺功能減退引起的卵巢囊腫及垂體反應性增生。在嚴密監(jiān)測下開始使用優(yōu)甲樂治療，囑患者口服優(yōu)甲樂50 μg/d，4天后無心臟不適，增至75 μg/d口服，4天后無不適，增至100 μg/d口服，患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服優(yōu)甲樂100 μg/d。1月后復查甲功：HS-TSH>150 mIU/L,隨后調整劑量至125 μg/d。術后一直隨訪2年余。治療后4個月甲功恢復正常(表1)，全身浮腫癥狀消失。治療后6個月甲功正常(表1)，月經基本規(guī)律，復查垂體核磁仍顯示略增大，體重減輕7 kg，仍肥胖明顯。治療后12個月復查甲功：HS-TSH>12.576 mIU/L(表1)，遂調整劑量為125 μg、150 μg隔日口服。復查垂體核磁顯示垂體恢復至正常大小，體重減輕不明顯，月經偶有不規(guī)律，囑其增加運動量。治療后15個月復查甲功正常(表1)，囑患者繼續(xù)口服優(yōu)甲樂125 μg、150 μg隔日口服。術后21個月復查甲功提示：FT3 3.48 pmol/L(表1)，低于正常，調整優(yōu)甲樂劑量至每日均150 μg。半年后復查甲功恢復正常(表1)，患者體重明顯減輕，BMI指數降至26.2 kg/m2，月經規(guī)律，優(yōu)甲樂一直維持口服150 μg/d至今。

表1 患者入院時激素水平及治療后隨訪結果

2 討論

卵巢囊腫是婦科常見疾病，育齡期常見，其病因復雜多變。甲減是引起卵巢囊腫的一種較少見內分泌因素，臨床上，由于患者甲減癥狀并不明顯或被忽略，而主要因卵巢囊腫就診，故其原發(fā)疾病常被忽視。若未能認識到卵巢囊腫的病因，僅行手術治療，可引起卵巢功能受損，影響患者的生存質量，同時術后卵巢囊腫可能再次復發(fā)。文獻報道的甲減合并卵巢囊腫多發(fā)生在Van Wyk-Grumbach (VWGS) 綜合征患者，見于青春期前后的女性,繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退,表現為性早熟及卵巢囊腫。其發(fā)生機制尚不明確，但已有若干假說被提出：①促甲狀腺激素(TSH)和FSH在受體結構上的類似性，甲減患者血甲狀腺激素水平降低，對下丘腦、垂體的負反饋抑制作用減弱,垂體TSH分泌增加，極高水平TSH可能激活卵泡刺激素受體(FSHR)，產生類似FSH作用，刺激卵巢呈囊性改變[2-6]。研究表明重組人TSH可直接作用于人FSHR，體外表達呈劑量依賴性[7]。②體內促性腺激素(Gn)水平的變化[2-4,6-8]，LH和FSH的合成和分泌受不同的調節(jié)，慢促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖頻率促進FSH的分泌，快GnRH脈沖頻率促進LH的分泌，甲減者GnRH脈沖頻率較慢，FSH分泌增多。同時有研究表明大量TSH可增強FSH的作用[9]。FSH刺激卵巢呈囊性改變。③甲減時，FSHR可能激活突變，對TSH的敏感性增加，異質性FSHR允許或者放大HCG或TSH對卵泡的影響[2-4,6]。④TSH通過刺激顆粒細胞中的核甲狀腺受體，使卵巢對 Gn的敏感性增加[2-3,6]。同時，甲減引起的高PRL也具有相同作用。⑤甲減引起的黏液性浸潤可干擾卵巢類固醇的形成，影響激素的生成及卵巢濾泡的發(fā)育以及卵巢的排卵功能，導致卵巢囊腫形成[2-3,6,10]。目前，成年女性甲狀腺功能減退合并卵巢囊腫的報道不多，致病機制可能與VWGS綜合征類似。盡管甲減致卵巢囊腫的具體機制尚不明確，但其治療原則是確定的，即甲狀腺素的替代治療。由甲減引起的卵巢囊腫一旦確診，應用足量的甲狀腺素替代治療后，卵巢囊腫可逐漸消退。若發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等緊急情況或足量甲狀腺激素替代治療后患者癥狀仍未改善，應行手術治療，避免疾病進一步進展[8]。

甲減患者甲狀腺激素水平降低，對下丘腦、垂體的負反饋抑制作用減弱，致下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH) 分泌過多，使垂體TSH分泌細胞體積和數量增多，垂體處于持續(xù)高分泌的狀態(tài)，可引起垂體增生。增大的垂體壓迫垂體柄時可使多巴胺合成及分泌障礙，致PRL分泌增多[11-12]。同時TRH對PRL的分泌有刺激作用，以及PRL的清除率降低[12-13]，這些均可導致高催乳素血癥。垂體增生與垂體瘤在臨床表現和影像學上鑒別均比較困難。故甲減引起的垂體增生極易被誤診為垂體瘤[14]。但其治療方法不同，垂體瘤患者首選手術治療，而由甲減繼發(fā)的垂體增生應用甲狀腺素替代治療后可逆轉該疾病的癥狀和體征[11]。如果將甲減引起的垂體增生誤診為垂體瘤而行手術治療，將引起腺垂體功能減退，患者需要終生服用激素替代治療。因此，當患者出現垂體實質性的增大，同時實驗室檢查結果提示患者存在甲狀腺功能減退時，應該考慮到垂體反應性增生，不能誤診為垂體瘤而實施手術治療。

本例患者患有重度甲狀腺功能減退，因未能及時發(fā)現病情并就診，致使疾病不斷進展，最終發(fā)生卵巢囊腫并出現囊腫蒂扭轉及破裂致急腹癥而行手術治療，嚴重影響了患者的生存質量。因此在臨床上，對于卵巢囊腫和垂體增大的患者，應及時鑒別內分泌相關的原發(fā)疾病，常規(guī)篩查其甲狀腺功能，積極治療原發(fā)疾病，同時避免不必要的手術干預。