張小鷹,陳健智，嚴(yán)智敏，王 浩,郭明星,梁春燕,何金花

(1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 a.病理科；b.檢驗(yàn)科,廣東 廣州511400;2.佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 病理科)

套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)是一類比較少見的B細(xì)胞侵襲性非霍奇金淋巴瘤。由形態(tài)較單一的小至中等大小的淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成,核輕微至顯著不規(guī)則,類似于中心細(xì)胞,伴有CCND1的易位。淋巴結(jié)是最常累及的部位,脾、骨髓也是較常見部位。此外,最常見的結(jié)外累及部位是胃腸道和Waldeyer環(huán)。主要見于老年男性,預(yù)后差,中位生存期3-5年左右,大多數(shù)患者不能治愈[1]?，F(xiàn)回顧性分析10年來廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院和佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院病理科診斷的MCL29例,分析其組織病理形態(tài)、免疫表型,探討其可能的預(yù)后因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院和廣州市番禺區(qū)人民醫(yī)院2009年5月-2019年10月套細(xì)胞淋巴瘤患者29例,男性21例,女性8例,發(fā)病年齡50-87歲,中位年齡67歲,平均年齡63歲。發(fā)病部位：淋巴結(jié)18例,淋巴結(jié)外11例。淋巴結(jié)外包括胃4例,扁桃體3例,小腸1例,結(jié)直腸3例。按照2016年《WHO造血與淋巴組織腫瘤分類》,由科內(nèi)資深病理專家對(duì)其組織學(xué)及免疫表型進(jìn)行回顧性分析并進(jìn)一步確診。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定,常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋,切成厚3 μm的組織切片并行HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法,DAB 顯色,在羅氏全自動(dòng)免疫組化染色儀(BenchMark XT)上進(jìn)行。所用抗體CD20、CD79α、Pax-5、CD3、CD5、Bcl-2、Bcl-6、CD10、CD21、CD23、CyclinD1、SOX11、Ki-67購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。用PBS代替一抗作陰性對(duì)照,用已知陽性組織切片作陽性對(duì)照。染色步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判斷CD21及CD23標(biāo)記濾泡樹突細(xì)胞(FDC)網(wǎng),細(xì)胞膜及細(xì)胞突起著色,在正常的生發(fā)中心可形成完整的同心圓狀FDC網(wǎng)架,邊緣鈍滑、結(jié)構(gòu)清晰。Ki-67細(xì)胞核著色,計(jì)數(shù)占腫瘤細(xì)胞的百分比。CD20、CD79α、CD10、CD5為細(xì)胞膜著色,CD3及Bcl-2為細(xì)胞漿著色,而Pax-5、Bcl-6、Cyclin D1、SOX11為細(xì)胞核著色。

2 結(jié)果

2.1 大體所見淋巴結(jié)切除標(biāo)本18例,胃活檢標(biāo)本4例,扁桃體切除標(biāo)本3例,小腸切除標(biāo)本1例,結(jié)直腸活檢3例。

2.2 病理組織學(xué)特點(diǎn)典型的MCL通常表現(xiàn)為單一的小至中等大淋巴細(xì)胞組成,呈模糊的結(jié)節(jié)狀、彌漫性、套區(qū)或罕見的濾泡等生長方式。細(xì)胞核有一定的不規(guī)則性(三角形或成角),染色質(zhì)中等致密,核仁不明顯,胞質(zhì)稀少,形態(tài)上非常類似中心細(xì)胞,核分裂象少見。小血管透明變性。缺乏類似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、副免疫母細(xì)胞樣的腫瘤性轉(zhuǎn)化細(xì)胞和增殖中心。本組29例MCL中,10例呈彌漫性生長,表現(xiàn)為淋巴結(jié)由單一彌漫的小至中等大淋巴細(xì)胞替代,淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,胞質(zhì)稀少、淡染,核較圓。15例呈結(jié)節(jié)狀生長,表現(xiàn)為腫瘤性套細(xì)胞侵入生發(fā)中心,使生發(fā)中心消失,形似濾泡性淋巴瘤的濾泡結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)由單一的小至中等大淋巴細(xì)胞組成。4例呈彌漫和結(jié)節(jié)混合生長。細(xì)胞形態(tài)上,29例均為經(jīng)典型MCL。

2.3 免疫組化29例MCL中腫瘤細(xì)胞CD20、CD79a、Pax-5、CD5、Bcl-2、CyclinDl、SOX11均陽性(圖1-3),CD3、CD10、Bcl-6均陰性,Ki-67增殖指數(shù)為15%-40%,CD21、CD23顯示FDC網(wǎng),23例FDC網(wǎng)破壞或消失,6例FDC網(wǎng)擴(kuò)大,擴(kuò)大的FDC網(wǎng)淋巴瘤細(xì)胞幾乎全部位于FDC網(wǎng)內(nèi)(圖4)。

2.4 病理診斷套細(xì)胞淋巴瘤。

2.5 隨訪結(jié)果臨床分期為Ⅱ期1例(3.4%),Ⅲ期22例(75.9%),Ⅳ期6例(20.7%)。隨訪3-105個(gè)月,4例失訪(13.8%),9例死亡(31.0%)。見表1。

表1 6例FDC網(wǎng)擴(kuò)大的MCL臨床特征及免疫表型

3 討論

套細(xì)胞淋巴瘤為侵襲性淋巴瘤,屬中至高度惡性淋巴瘤,本組29例MCL,男性21例,女性8例,男女之比約2.6∶1,發(fā)病年齡50-87歲,中位年齡67歲。發(fā)病部位以淋巴結(jié)最多(18/29,62.1%),結(jié)外發(fā)病部位：胃(4/29,13.8%)、扁桃體(3/29,10.3%)、小腸(1/29,3.4%)、結(jié)直腸(3/29,10.3%)。典型的MCL通常表現(xiàn)為單一的小至中等大淋巴細(xì)胞組成,呈模糊的結(jié)節(jié)狀、彌漫性、套區(qū)或罕見的濾泡等生長方式。發(fā)生在淋巴結(jié)的MCL主要有3種生長模式,即結(jié)節(jié)型、套區(qū)型和彌漫型[1-4]。①結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為瘤細(xì)胞呈模糊的結(jié)節(jié)狀生長,類似濾泡性淋巴瘤。②套區(qū)型：表現(xiàn)為淋巴結(jié)套區(qū)增寬,生發(fā)中心縮小,淋巴竇可殘留。③彌漫型：單一的小至中等大淋巴細(xì)胞彌漫排列,淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,部分病例可見少許殘留的生發(fā)中心。本研究組15例為結(jié)節(jié)型(51.7%)、10例為彌漫型(34.5%)、4例為彌漫和結(jié)節(jié)混合型(13.8%)。

MCL是B細(xì)胞淋巴瘤,所以腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記,CD20、CD79a、Pax-5陽性,但CD10和Bcl-6陰性。MCL具有特征性的免疫表型有3個(gè),CD5、CyclinDl和SOX11。CD5是T細(xì)胞免疫標(biāo)記,但在MCL中腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)染色比較弱的表達(dá)。 CyclinDl和SOX11是MCL較特異的免疫標(biāo)記,都表現(xiàn)為細(xì)胞核陽性。幾乎所有的病例都存在IGH和CyclinDl(CCND1)基因易位。本組MCL均表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記,CD20、CD79a、Pax-5陽性。并且同時(shí)表達(dá)CD5、CyclinDl和SOX11,Ki-67增殖指數(shù)為15%-40%,CD21、CD23顯示FDC網(wǎng),23例FDC網(wǎng)破壞或消失,6例FDC網(wǎng)擴(kuò)大,擴(kuò)大的FDC網(wǎng)淋巴瘤細(xì)胞幾乎全部位于FDC網(wǎng)內(nèi)。

多數(shù)MCL患者就診時(shí)已到臨床Ⅲ期或Ⅳ期,表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、骨髓受累,外周血受累也很常見,流式細(xì)胞儀檢測證實(shí)幾乎所有的患者均有外周血受累。MCL對(duì)傳統(tǒng)的化療藥物(CHOP方案)不敏感,中位生存期為3-5年,很少有病例能獲得長時(shí)間的緩解,易復(fù)發(fā),絕大多數(shù)患者不能治愈。本組MCL臨床分期Ⅱ期1例(3.4%),Ⅲ期22例(75.9%),Ⅳ期6例(20.7%)。隨訪3-105個(gè)月,4例失訪(13.8%),9例死亡(31.0%)。

目前報(bào)道MCL的預(yù)后不良組織病理學(xué)參數(shù)為高的核分裂率(10個(gè)/15HPF)。Ki-67陽性細(xì)胞比率高,比如>40%或>60%,也是預(yù)后不良指標(biāo)。在一些大型研究中指出增殖指數(shù)是最重要的預(yù)后指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道MCL的預(yù)后不良因素有[5-11]：母細(xì)胞樣/多形性的形態(tài)學(xué),12號(hào)染色體三倍體,復(fù)雜核型,P53突變(免疫組化表現(xiàn)為過表達(dá)或缺失),臨床參數(shù)(包括明顯的外周血受累)。

根據(jù)本組回顧性分析研究,推測套細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后指標(biāo)有以下幾點(diǎn)：第一個(gè)是FDC網(wǎng),FDC網(wǎng)的周邊結(jié)構(gòu)破壞或完全破壞,表現(xiàn)為散在個(gè)別FDC或者無FDC網(wǎng)架,說明淋巴瘤在進(jìn)展,預(yù)后差。FDC網(wǎng)擴(kuò)大,大片網(wǎng)狀增生,淋巴瘤細(xì)胞幾乎全部位于FDC網(wǎng)內(nèi),淋巴瘤細(xì)胞沒有擴(kuò)散,被FDC網(wǎng)限制住,淋巴瘤侵襲性降低,MCL發(fā)病緩慢,預(yù)后較好。第二個(gè)是核增殖指數(shù),如果Ki-67很低,低于20%,預(yù)后相對(duì)好,如果Ki-67很高,達(dá)到40%-60%,預(yù)后較差。第三個(gè)是核分裂象,核分裂象>10個(gè)/15HPF,提示預(yù)后不好。

本組研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)型MCL+FDC網(wǎng)擴(kuò)大病例預(yù)后好于FDC網(wǎng)破壞的病例,6例結(jié)節(jié)型MCL+FDC網(wǎng)擴(kuò)大病例,來本院診斷以前就有3-36個(gè)月的病史,發(fā)病緩慢,核增殖指數(shù)約15%-30%,核分裂象<10個(gè)/15HPF,未見母細(xì)胞轉(zhuǎn)化,外周血未受累,隨訪17-50個(gè)月,仍健在。以往的研究未把FDC網(wǎng)列為MCL的預(yù)后指標(biāo),本組研究發(fā)現(xiàn)FDC網(wǎng)是MCL重要的預(yù)后指標(biāo)。套細(xì)胞淋巴瘤FDC的變化表現(xiàn)為3種方式,一種是FDC網(wǎng)架的周邊結(jié)構(gòu)破壞；一種是FDC網(wǎng)架的完全破壞,表現(xiàn)為散在個(gè)別FDC或者無FDC網(wǎng)架；另一種是FDC的不規(guī)則網(wǎng)狀增生,推測可能與腫瘤細(xì)胞類似初級(jí)濾泡中的原態(tài)B細(xì)胞具有促進(jìn)FDC增生的潛能有關(guān)[12]。本組29例MCL,22例FDC網(wǎng)架的周邊結(jié)構(gòu)破壞；1例FDC網(wǎng)架的完全破壞；6例FDC的不規(guī)則網(wǎng)狀增生,FDC網(wǎng)的分布和結(jié)節(jié)的分布一致,淋巴瘤細(xì)胞幾乎全部位于FDC網(wǎng)內(nèi),淋巴瘤細(xì)胞沒有擴(kuò)散,被FDC網(wǎng)限制住了,淋巴瘤侵襲性降低。6例FDC擴(kuò)大的MCL在本院診斷以前就有3-36個(gè)月的病史,發(fā)病緩慢,隨訪17-50個(gè)月均健在。

截至目前,MCL尚無有效的治療方案,在多數(shù)文獻(xiàn)中,其治療方案不盡相同,但無論使用何種治療方案,患者的完全緩解率都不高,大約10%-40%。許多學(xué)者試圖分析MCL具有預(yù)后意義的臨床病理因素,但結(jié)果不盡相同。本組研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)型MCL+FDC網(wǎng)擴(kuò)大病例預(yù)后好于FDC網(wǎng)破壞的病例。本組研究發(fā)現(xiàn)FDC網(wǎng)是MCL重要的預(yù)后指標(biāo)。由于本組MCL回顧性研究病例數(shù)受限,期待更多的MCL臨床病理研究。