廖謙和，安慧敏

(1.沭陽人民醫(yī)院 病理科，江蘇 沭陽223600；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 病理科，浙江 杭州310020)

乳腺浸潤性篩狀癌(ICC)是一種少見的浸潤性乳腺癌，其發(fā)生率約占全部乳腺癌的0.8%-3.5%[1-2]。ICC的形態(tài)與乳腺腺樣囊性癌有重疊，容易誤診。本文報(bào)道2例乳腺ICC，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷。

1 臨床資料

例1：女性，46歲。因左乳腫塊逐漸增大5個(gè)月就診。專科檢查：左乳內(nèi)下象限可捫及一腫塊，大小約2.0 cm×1.5 cm，質(zhì)中，表面光滑，界清，活動(dòng)，皮膚無紅腫和橘皮樣改變，乳頭未見凹陷及溢液，雙側(cè)腋下及鎖骨上未捫及腫大的淋巴結(jié)。臨床診斷：纖維腺瘤。手術(shù)切除左乳腫塊送快速病理檢查，病理診斷為左乳浸潤性乳腺癌，具體類型待常規(guī)報(bào)告。手術(shù)行右乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。

例2：女性，67歲。因右乳無痛性腫塊10天就診。?？茩z查：右乳外上象限可捫及一腫塊，大小約1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，界清，活動(dòng)，皮膚無紅腫和橘皮樣改變，乳頭未見凹陷及溢液，雙側(cè)腋下及鎖骨上未捫及腫大的淋巴結(jié)。手術(shù)切除右乳腫塊送快速病理檢查，病理診斷為左乳浸潤性乳腺癌。手術(shù)行右乳癌改良根治術(shù)。

標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體ER、PR、CerbB-2、E-cad、SMA、P63、calponin、CK5/6、CEA、CD34、Ki-67，均購自上海基因公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1：送檢不規(guī)則組織，切面見一1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小的腫塊，灰白色，質(zhì)硬，界限不清，無包膜。例2：送檢乳腺組織切面見一1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm大小的腫塊，灰白灰黃色，質(zhì)硬，無包膜。

2.2 鏡檢例1：癌細(xì)胞呈巢團(tuán)狀或島狀浸潤性生長，巢團(tuán)外形不規(guī)則且常有成角，可見明顯的篩狀結(jié)構(gòu)(圖1)。癌細(xì)胞形態(tài)單一，小而比較一致，細(xì)胞核低-中等核級(jí)，核分裂象計(jì)數(shù)<2個(gè)/10HPF(圖2)。例2：癌細(xì)胞呈不規(guī)則的巢團(tuán)狀浸潤性生長，間質(zhì)纖維組織反應(yīng)明顯，癌巢團(tuán)中有明顯的篩狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞小而一致，細(xì)胞核低-中等核級(jí)，核分裂象少見，篩孔緣側(cè)可見頂漿分泌，腔內(nèi)可見淡紅染的分泌物(圖3)。

2.3 免疫表型癌細(xì)胞ER(圖4)、PR、E-cad陽性，Ki-67陽性率10%。P63、CK5/6、C-erbB-2、CEA、CD34均陰性。

2.4 病理診斷乳腺浸潤性篩狀癌。例1行乳腺癌改良根治術(shù)，腋下淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移；例2行保乳手術(shù)，前哨淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

3 討論

ICC是1983年由Page等[3]首先報(bào)道并描述的乳腺浸潤性癌，具有獨(dú)特的病理學(xué)特點(diǎn)和良好的預(yù)后，腫瘤形態(tài)類似于篩狀型導(dǎo)管內(nèi)癌，可伴有少量的小管癌成分，根據(jù)腫瘤中篩狀結(jié)構(gòu)所占比例和伴發(fā)成分的不同將ICC分為經(jīng)典型和混合型，即浸潤性腫瘤均為篩狀結(jié)構(gòu)或以篩狀結(jié)構(gòu)為主，小管癌成分<50%為經(jīng)典型；浸潤性腫瘤的篩狀結(jié)構(gòu)占50%以上，并伴非小管癌成分<50%為混合型。

2003年WHO沿用了此方法并對(duì)腫瘤成分所占的比例進(jìn)行了調(diào)整，腫瘤中浸潤性篩狀結(jié)構(gòu)>90%也屬于經(jīng)典型。本組2例的浸潤性腫瘤中篩狀結(jié)構(gòu)均在90%以上，屬于ICC經(jīng)典型。ICC患者年齡38-83歲女性，中位年齡48歲[4]，臨床表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性乳房腫塊，雙側(cè)乳腺均可發(fā)病，病程長短不一，最長者達(dá)13年[5]，容易誤診為乳腺良性病變。腫塊多見于乳腺外上象限，術(shù)前B超檢查示低回聲團(tuán)塊，鉬靶檢查少數(shù)可見微小鈣化灶。乳腺ICC的組織病理大體形態(tài)常為實(shí)性腫塊，無包膜或界限清楚。鏡檢癌細(xì)胞由不規(guī)則的巢團(tuán)狀或島狀結(jié)構(gòu)組成，巢團(tuán)或島狀結(jié)構(gòu)常有成角并可見明顯的篩孔狀，篩孔緣側(cè)可有頂漿分泌胞突，其內(nèi)常有嗜伊紅分泌物。腫瘤細(xì)胞小而形態(tài)比較單一，細(xì)胞核圓形或不規(guī)則形，核低-中等，核分裂象少見。腫瘤呈浸潤性生長，周圍有明顯的纖維間質(zhì)反應(yīng)。ICC中有時(shí)可伴有少部分低級(jí)別篩狀導(dǎo)管癌、小管癌或浸潤性導(dǎo)管癌成分。ICC的診斷是鏡下典型的篩狀結(jié)構(gòu)，一般術(shù)中冰凍不能明確的診斷[5]。Cong等[6]報(bào)道了9例乳腺ICC中術(shù)中明確診斷出4例，其余5例經(jīng)術(shù)后HE和免疫組化確診。本組2例術(shù)中病理僅報(bào)告為浸潤性乳腺癌，術(shù)后才確定了病理類型。免疫組化在ICC中有一定的意義，腫瘤細(xì)胞ER、PR陽性，HER2陰性，Ki-67陽性指數(shù)低。

乳腺ICC具有明顯篩狀結(jié)構(gòu)，主要應(yīng)與以下腫瘤相鑒別：(1)乳腺腺樣囊性癌：該腫瘤是一種罕見的乳腺癌類型，約占乳腺惡性腫瘤的0.1%，其形態(tài)學(xué)與ICC極其相似，尤其是穿刺活檢標(biāo)本，很容易造成誤診[7]。腫瘤具有腺上皮和肌上皮兩種細(xì)胞，囊腔內(nèi)為PAS染色陽性的黏液，免疫組化染色CD117陽性，并可表達(dá)SMA、P63和calponin肌上皮標(biāo)記物，而ER陰性。乳腺ICC無肌上皮，ER陽性，CD117、SMA和calponin陰性可與前者鑒別。(2)乳腺篩狀導(dǎo)管原位癌：其形態(tài)學(xué)上常具有光滑、圓形輪廓，雖然間質(zhì)增生可使部分導(dǎo)管變形，但擴(kuò)大的導(dǎo)管通常缺乏棱角，其篩孔分布及形態(tài)更整齊，周圍有肌上皮和基膜。而ICC細(xì)胞巢團(tuán)分布雜亂，外形不規(guī)則，可呈尖角狀，常有明顯纖維間質(zhì)反應(yīng)，細(xì)胞巢外圍缺乏肌上皮。(3)乳腺小管癌：其是一種高分化的浸潤性導(dǎo)管癌，發(fā)病率占乳腺癌比例不足2%[8]。腫瘤由小的腺管組成，雜亂無章分布，常呈圓形或卵圓形，有的腺管排列不規(guī)則，腔內(nèi)分泌物少，管腔由單層上皮細(xì)胞圍繞，細(xì)胞形態(tài)溫和，形態(tài)相對(duì)一致，核結(jié)構(gòu)清晰，核分裂象少見。腺管周圍缺乏肌上皮細(xì)胞和基膜，間質(zhì)纖維反應(yīng)明顯，可出現(xiàn)致密的膠原纖維束。乳腺小管癌與ICC鑒別主要依據(jù)HE形態(tài)，免疫組化不具特點(diǎn)，后者形成不規(guī)則的巢團(tuán)或島狀結(jié)構(gòu)。

目前認(rèn)為，ICC是低級(jí)別乳腺腫瘤，具有良好的預(yù)后[1-2]。ICC極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使多次局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例也依然健在，10年生存率可達(dá)90%-100%[4]。ICC治療以手術(shù)切除為主，多采用乳腺癌改良根治術(shù)和保乳根治術(shù)。本組2例中1例行乳腺癌改良根治術(shù)，另1例行保乳手術(shù)，目前患者均健在，尚無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。