胡錦濤　賴美娜　陳敬文　劉建蘭

【摘要】 目的：在乳腺癌保乳手術(shù)中應(yīng)用冰凍病理切片技術(shù)，并分析其對(duì)切緣狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值。方法：選取2017年6月-2020年10月在本院行乳腺癌保乳手術(shù)治療的146例患者，所有患者均接受乳腺癌保乳手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)用冰凍病理切片的方式評(píng)估切緣狀態(tài)。根據(jù)石蠟病理結(jié)果將患者分為切緣陰性組、切緣陽性組，分析切緣陽性的影響因素，對(duì)比兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，評(píng)價(jià)術(shù)中冰凍切片病理檢查的準(zhǔn)確性以及患者發(fā)生并發(fā)癥的情況。結(jié)果：石蠟病理結(jié)果顯示，切緣陽性36例（24.66%），切緣陰性110例（75.34%）。根據(jù)術(shù)中首次冰凍病理切片切緣評(píng)估結(jié)果，切緣陰性114例（78.08%），切緣陽性32例（21.92%），冰凍病理切片診斷符合率為94.52%。切緣陰性及陽性組患者的年齡、組織類型、腫瘤分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥40歲、浸潤(rùn)性小葉癌、腫瘤分期T3期為切緣陽性的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。與切緣陰性組患者相比，切緣陽性組患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用更高（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用冰凍病理切片技術(shù)可快速、準(zhǔn)確地對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)后組織切緣狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)注意把握影響切緣狀態(tài)的相關(guān)因素，提高對(duì)存在高危因素患者的重視程度。

【關(guān)鍵詞】 冰凍病理切片 乳腺癌 保乳手術(shù) 切緣狀態(tài)

Application Value of Frozen Pathological Section Technique in Assessing the Status of Margins in Breast-conserving Surgery for Breast Cancer/HU Jintao， LAI Meina， CHEN Jingwen， LIU Jianlan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： -127

[Abstract] Objective： To apply frozen pathological section technology in breast-conserving surgery for breast cancer and analyze its value in evaluating the status of resection margins. Method： A total of 146 patients who underwent breast-conserving surgery for breast cancer in our hospital from June 2017 to October 2020 were selected. All patients received breast-conserving surgery for breast cancer， and intraoperative frozen pathological sections were used to evaluate the status of surgical margins. According to the results of paraffin pathology， the patients were divided into the negative surgical margin group and the positive surgical margin group. The influencing factors of the positive surgical margin were analyzed， the relevant surgical indicators of the two groups were compared， and the accuracy of intraoperative pathological examination of frozen sections and the occurrence of complications of patients were evaluated. Result： The results of paraffin pathology showed that 36 cases （24.66%） had positive margins and 110 cases （75.34%） had negative margins. According to the results of the first frozen pathological section margin evaluation during the operation， 114 cases （78.08%） had negative margins， 32 cases （21.92%） had positive margins， and the diagnostic coincidence rate of frozen pathological sections was 94.52%. There were statistically significant differences in the age， tissue type， and tumor stage of patients in the negative and positive resection margin group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥40 years， invasive lobular carcinoma， and tumor stage T3 were risk factors for positive margins （P<0.05）. Compared with the patients in the negative margin group， the patients in the positive margin group had longer operation time and higher surgical cost （P<0.05）. Conclusion： The application of frozen pathological section technique can quickly and accurately evaluate the condition of tissue resection margins after breast cancer breast-conserving surgery， attention should be paid to the relevant factors affecting the condition of resection margins and the degree of attention to patients with high risk factors should be improved.

[Key words] Frozen pathological section Breast cancer Breast-conserving surgery Margin status

First-author’s address： Shenzhen People’s Hospital， Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.030

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，具有較高的死亡率，每年因乳腺癌死亡的人數(shù)約有4萬多例。當(dāng)前，我國(guó)乳腺癌患者的數(shù)量正在逐年增加，以往臨床上主要應(yīng)用乳房切除術(shù)，但對(duì)患者身心均有較大創(chuàng)傷性[1-3]。歐洲Milan試驗(yàn)、美國(guó)乳腺及腸道外科輔助研究組（NSABP）均指出，乳腺癌保乳術(shù)+全乳放療能夠獲得與乳房切除術(shù)相當(dāng)?shù)目偵媛?、無病生存率，且能夠減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，提高美容效果[4-6]。但在乳腺癌保乳術(shù)后，仍會(huì)獲得較高的局部復(fù)發(fā)率，且研究發(fā)現(xiàn)，乳房腫瘤切除術(shù)后陽性與切緣狀態(tài)直接相關(guān)，其中， 59%左右的患者為達(dá)到陰性手術(shù)切緣，可能需要乳房切除或再次擴(kuò)切[7]。由此可見，合理判斷切緣陽性情況對(duì)患者具有積極意義[8]。目前，常用的切緣評(píng)估方法主要包括瘤腔切緣評(píng)估、腫瘤切緣評(píng)估，其中，術(shù)中切緣評(píng)估的方法主要包括細(xì)胞學(xué)印片分析、冰凍病理切片，而冰凍病理切片是目前常用的切緣評(píng)估方法[9]。因此，本文將在乳腺癌保乳手術(shù)中應(yīng)用冰凍病理切片技術(shù)，并分析其對(duì)切緣狀態(tài)評(píng)估的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2020年10月在本院行乳腺癌保乳手術(shù)治療的146例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷結(jié)果均符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者均具備保乳手術(shù)指征;均為單側(cè)乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ期乳腺癌;非初次手術(shù);經(jīng)新輔助化療治療;存在精神異常問題?；颊吣挲g22～85歲，平均（49.52±10.67）歲。患者簽訂知情同意書，自愿加入本研究，且該研究已經(jīng)過倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 所有患者均接受乳腺癌保乳手術(shù)治療，并在術(shù)中應(yīng)用病理切片的方式評(píng)估切緣狀態(tài)。切除范圍為原病灶周圍擴(kuò)大1 cm，同時(shí)取病灶腔內(nèi)各方向0.5 cm腺體（共8處），依次標(biāo)記1～8號(hào)，病理切片送檢。根據(jù)患者的情況，仔細(xì)處理腋窩淋巴結(jié)[10]。若患者存在乳房輪廓畸形等情況，應(yīng)再進(jìn)行保乳整形手術(shù)。術(shù)中病理切片操作：冷凍切片機(jī)溫度一般設(shè)置為-40～-35 ℃，組織厚度在2 mm內(nèi)，組織全冰。在組織樣本頭加少許OCT，切面朝上，在組織上方、四周也加入少量OCT。急速冷凍包埋，修切組織，切出最大切面，連續(xù)切片。隨后利用甲醇固定液固定、染色。將冰凍病理報(bào)告快速送至手術(shù)室[11]。石蠟病理的操作：在組織離體后立即取切片組織，以保存原有的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)。取（2×2×3）cm體積的組織塊，采用注射或灌注固定法使固定液深入組織內(nèi)部[標(biāo)本︰固定液=1︰（4～20）]，再用80%～100%乙醇脫水處理2 h。將石蠟浸入組織中，置于融化的固體石蠟。待石蠟?zāi)毯螅瑯?biāo)本組織被包在石蠟中，完成“包埋”。制作完成石蠟標(biāo)本，視組織大小在邊緣0.2 cm處切除余蠟，再放置在切片機(jī)上，切選標(biāo)本切片。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中冰凍病理切緣陽性：瘤腔切緣有浸潤(rùn)性癌、原位癌;或切緣組織可見重度非典型增生，需再次取切緣送檢化驗(yàn)。（2）石蠟病理結(jié)果根據(jù)以下方面進(jìn)行判斷：①手術(shù)方式及標(biāo)本結(jié)構(gòu)、標(biāo)本大小;②病灶大小及所處位置;③病灶顯示顏色;④質(zhì)地和邊界情況;⑤病灶與周圍器官的距離和關(guān)系;⑥病灶與病灶之間的關(guān)系。根據(jù)石蠟病理結(jié)果，將患者分為切緣陰性組、切緣陽性組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）評(píng)價(jià)術(shù)中冰凍切片病理檢查的準(zhǔn)確性（與石蠟病理結(jié)果對(duì)比），診斷符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）分析兩組患者的臨床資料及陽性切緣的相關(guān)因素。（3）對(duì)比兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)。（4）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、創(chuàng)口愈合緩慢、出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切緣狀態(tài)及二次手術(shù)情況分析 146例患者，石蠟病理結(jié)果確定切緣陽性36例（24.66%），切緣陰性110例（75.34%）。根據(jù)術(shù)中首次切緣評(píng)估結(jié)果，切緣陰性114例（78.08%），切緣陽性32例（21.92%），其中，6例（4.11%）患者需要二次手術(shù)，保乳失敗7例（4.79%），冰凍病理切片診斷符合率為94.52%（138/146）。見表1。

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的年齡、組織類型、腫瘤分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組腫瘤血管侵犯情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 切緣陽性的多因素分析 將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析，年齡≥40歲、浸潤(rùn)性小葉癌、腫瘤分期T3期為切緣陽性的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

2.4 兩組的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 切緣陽性組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于切緣陰性組，手術(shù)費(fèi)用高于切緣陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.877，P=0.349），見表5。

3 討論

近年來，隨著乳腺癌保乳手術(shù)開展的增加，已經(jīng)成為傳統(tǒng)早期乳房切除術(shù)的重要替代方案，雖然該術(shù)式更容易被患者接受，優(yōu)勢(shì)明顯，但仍存在一定的不足，例如切緣可能殘留微小腫瘤，導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)，而乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)直接影響患者的總體生存情況[12-13]。在本次研究中，根據(jù)術(shù)中首次切緣評(píng)估結(jié)果，冰凍病理切片切緣陰性114例（78.08%），切緣陽性32例（21.92%）。根據(jù)石蠟病理診斷結(jié)果分組，與切緣陰性組患者相比，切緣陽性組患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用更高（P<0.05），可見切緣狀態(tài)直接影響患者的手術(shù)效果及預(yù)后。因此，在開展乳腺癌保乳術(shù)時(shí)，判斷其切緣狀態(tài)非常重要。若石蠟切片病理顯示切緣陽性，則必須再次開展擴(kuò)大切除手術(shù)，不僅增加了患者痛苦，美容效果不佳，且會(huì)延遲輔助治療，影響患者預(yù)后。此外，當(dāng)再次進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)時(shí)，醫(yī)師很難判斷切除邊緣，導(dǎo)致手術(shù)難度較高[14-16]。因此，應(yīng)用術(shù)中冰凍病理切片技術(shù)對(duì)切緣狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo)手術(shù)非常關(guān)鍵，可極大的降低再次手術(shù)率[17]。以往有研究顯示，與應(yīng)用永久切片評(píng)估邊緣狀態(tài)的乳腺癌保乳術(shù)治療患者相比，應(yīng)用術(shù)中冰凍病理切片技術(shù)的患者再次手術(shù)率明顯下降，可見其具有較高的應(yīng)用價(jià)值[18]。而在本次研究中，6例（4.11%）患者需要二次手術(shù)，可見總體二次手術(shù)率較低。此外，切緣陽性組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與切緣陰性組患者基本相近（P>0.05）。

冰凍病理切片是目前應(yīng)用最為廣泛的術(shù)中切緣狀態(tài)評(píng)估方法，其優(yōu)點(diǎn)在于安全可靠，準(zhǔn)確率高。在本次研究中，與石蠟病理結(jié)果對(duì)比，術(shù)中冰凍切片對(duì)切緣陽性的診斷準(zhǔn)確率為94.52%，可見其具有較高的準(zhǔn)確率，但仍存在一定的誤診、漏診情況。分析其原因，主要是由于冰凍病理切片需要較低溫度的環(huán)境，可能拉長(zhǎng)或破壞腫瘤細(xì)胞，不利于病理醫(yī)生診斷，尤其是在判斷浸潤(rùn)灶大小、腫瘤分級(jí)方面，難度較大[19]。同時(shí)，也有研究指出，冰凍病理切片的準(zhǔn)確度與標(biāo)本量、冰凍切片質(zhì)量、取材經(jīng)驗(yàn)、病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷有關(guān)[20]。在取材時(shí)，若標(biāo)本量太大，則會(huì)影響術(shù)后美容效果，若標(biāo)本量不足，則會(huì)影響切片制作及判斷，增加誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為，在瘤腔各方向取7～9個(gè)切緣組織、大?。?～10）mm×（5～10）mm×5 mm（長(zhǎng)×寬×厚）較為合理，兼顧操作時(shí)間、操作流程、標(biāo)本制作及安全性等多方面情況。

此外，本文還對(duì)切緣陽性的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，年齡≥40歲、浸潤(rùn)性小葉癌、腫瘤分期T3期為切緣陽性的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。在手術(shù)時(shí)，應(yīng)對(duì)該類患者提高重視程度，更為細(xì)致的取材。其中，浸潤(rùn)性小葉癌患者更容易出現(xiàn)切緣陽性，可能是由于該類型患者腫瘤細(xì)胞雖然浸潤(rùn)乳腺間質(zhì)，但炎癥反應(yīng)較少，且E-鈣粘蛋白表達(dá)缺失，在觸診時(shí)很難判斷腫瘤邊界，且超聲、鉬靶檢查結(jié)果相比，其侵犯范圍往往更廣。

綜上所述，應(yīng)用冰凍病理切片技術(shù)可快速、準(zhǔn)確地對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)切緣狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)治療，應(yīng)注意把握影響切緣狀態(tài)的相關(guān)因素，提高對(duì)存在高危因素患者的重視程度。

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（收稿日期：2021-07-06） （本文編輯：張爽）