程小玲

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選取2019年1月至2020年6月我院收治的60例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組與復(fù)合組，每組各30例。其中，對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，復(fù)合組實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉，比較兩組患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段的VAS評(píng)分、麻醉前后血清指標(biāo)、不良反應(yīng)總發(fā)生率以及鎮(zhèn)痛效果。 結(jié)果 復(fù)合組靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)不同時(shí)間段的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉前兩組血清指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻醉后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯提升，且對(duì)照組提升幅度高于復(fù)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)合組總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉，相比于單獨(dú)使用腰硬聯(lián)合麻醉，有利于改善血清指標(biāo)，減少患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況，提升患者的麻醉效果。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯;局部麻醉;膝關(guān)節(jié)置換術(shù);鎮(zhèn)痛效果

[Abstract] Objective To investigate the analgesic efficacy of knee joint replacement under ultrasound-guided femoral nerve block combined with local anesthesia. Methods A total of 60 patients admitted to our hospital and treated with knee joint replacement from January to December 2019 to June 2020 were selected as the research objects， and they were divided into the control group（n=30） and the combined group（n=30） according to the random number table method. Among them， the control group was treated with combined spinal-epidural anesthesia， while the combined group was treated with ultrasound-guided femoral nerve block combined with local anesthesia. The VAS score at different times in resting and exercise state， serum status before and after anesthesia， total incidences of adverse reactions（ADRs） and analgesic efficacies were compared between the two groups of patients. Results The pain scores of the two groups were compared， and pain scores of the combined group in the rest and exercise states were lower than those of the control group at different times（P<0.05）. The serum indexes of the two groups were compared， and there was no statistically significant difference before anesthesia（P>0.05）， while all indexes were obviously improved after anesthesia between the two groups， especially the increase of all indexes in the control group were higher than that in the combined group（P<0.05）. The total incidences of ADRs between the two groups were compared， and the combined group was 3.33%， which was significantly lower than 20.00% in the control group（P<0.05）. The efficacy rate in the combined group was 96.67%， which was significantly higher than 80.00% in the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with combined spinal-epidural anesthesia alone， femoral nerve block combined with local anesthesia can improve serum indexes， reduce the incidence of ADRs and improve the anesthetic efficacy of patients.

[Key words] Ultrasound-guided femoral nerve block; Local anesthesia; Knee replacement; The analgesic efficacy

近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)病人數(shù)不斷增加，對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。該病屬于一種慢性疾病，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，隨病情加重疼痛程度逐漸增強(qiáng)，多數(shù)患者確診處于晚期階段。目前，針對(duì)該病治療主要包括藥物、非藥物和手術(shù)等方式，以此改善患者膝關(guān)節(jié)功能，并緩解其疼痛程度。而手術(shù)是現(xiàn)階段唯一可確定患者病變?cè)?，且可達(dá)到根治目的的方式，可有效改善患者病情，降低疼痛程度[2-3]。但患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)急性疼痛，加重其不適感，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)心率異常和血壓升高的問(wèn)題，影響后續(xù)治療，不利于患者快速恢復(fù)。因此，使用有效麻醉方式，減輕患者疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而加快患者恢復(fù)[4-5]。本研究主要分析股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉方式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年6月我院收治的60例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組與復(fù)合組，每組各30例。對(duì)照組男19例，女11例，年齡45～75歲，平均（66.3±2.1）歲，病程1～3年，平均（1.87±0.36）年。復(fù)合組男18例，女12例，年齡46～74歲，平均（65.9±2.6）歲，病程1～3年，平均（1.85±0.50）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為膝關(guān)節(jié)疾病[6];②全部患者均行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意;④患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者;②存在麻醉相關(guān)禁忌證者;③存在嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能障礙者;④存在凝血功能障礙者;⑤存在嚴(yán)重認(rèn)知功能、精神意識(shí)功能障礙[7]者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，取穿刺點(diǎn)L2～3或L3～4，行腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外穿刺后，以硬膜外穿刺針為引導(dǎo)，于針內(nèi)插入25 G腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜，并退出針芯，見(jiàn)腦脊液流出后，根據(jù)患者體重及病情緩慢注入0.5%羅哌卡因[AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140764，規(guī)格：75 mg/（10 mL·支）]1.0～2.0 mL，退出腰穿針，留置硬膜外導(dǎo)管，以備術(shù)中按需硬膜外追加局麻藥，覆蓋消毒紗布，并固定導(dǎo)管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因試驗(yàn)劑量3 mL。

1.2.2 復(fù)合組? 超聲引導(dǎo)下患側(cè)股神經(jīng)阻滯麻醉，患者平臥，患肢略外展外旋，皮膚消毒鋪無(wú)菌巾，選擇高頻線(xiàn)陣探頭[2]，探頭涂上耦合劑后套無(wú)菌袖套，平行于腹股溝韌帶放置，顯露股動(dòng)脈、股神經(jīng)、髂腰肌、髂筋膜，股動(dòng)脈表現(xiàn)為圓形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，開(kāi)啟彩色多普勒模式，可見(jiàn)血流影像。在股動(dòng)脈外側(cè)可見(jiàn)三角形或梭形高回聲結(jié)構(gòu)股神經(jīng)，其上覆蓋髂筋膜，表現(xiàn)為線(xiàn)形高回聲結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)技術(shù)，于探頭外側(cè)進(jìn)針，目視穿刺針突破髂筋膜，接近股神經(jīng)，回抽無(wú)血，注入0.5%羅哌卡因5 mL，可見(jiàn)髂筋膜與股神經(jīng)分離。穿刺針到達(dá)股神經(jīng)上方，再注射0.5%羅哌卡因5～10 mL。退針調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，穿刺針到達(dá)股神經(jīng)下方，回抽無(wú)血后注射羅哌卡因5～10 mL。阻滯結(jié)束后可見(jiàn)神經(jīng)被藥液包繞。待10～15 min后股神經(jīng)阻滯起效后，予2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022768，規(guī)格：10 mL×5支）于膝關(guān)節(jié)周?chē)芯植拷?rùn)阻滯。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1兩組VAS評(píng)分比較? 觀(guān)察兩組靜息、運(yùn)動(dòng)兩種狀態(tài)下12、24、48、72 h時(shí)間段患者的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），根據(jù)VAS評(píng)分劃分疼痛程度，其中，0分最低，10分最高，根據(jù)患者本身主觀(guān)感受確定分?jǐn)?shù)，并判斷其疼痛程度，其中，0分表示無(wú)任何疼痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示疼痛較為明顯，7～10分表示疼痛非常劇烈，難以忍受。評(píng)分越高疼痛程度越明顯[8]。

1.3.2 觀(guān)察兩組麻醉前后Cor、SP、IL-6和hs-CRP血清指標(biāo)? 采用ELISA法檢測(cè)血清指標(biāo)狀況，ELISA試劑盒及IL-6、hs-CRP等抗體選擇上海繼錦化學(xué)科技有限公司產(chǎn)品。

1.3.3觀(guān)察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況? 包括惡心嘔吐、高血壓和頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生狀況，發(fā)生率越低麻醉效果越好。

1.3.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)? 麻醉效果根據(jù)患者的疼痛程度、血清變化狀況和不良反應(yīng)進(jìn)行確定。其中，顯效：疼痛基本消失或已經(jīng)消失，血清狀況趨于正?；蛞呀?jīng)恢復(fù)正常，不良反應(yīng)基本消失;有效：疼痛程度明顯緩解，對(duì)患者影響較小，血清狀況明顯改善，不良反應(yīng)明顯消退;無(wú)效：不符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[9]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較

在靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，復(fù)合組不同時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者麻醉前后相關(guān)血清指標(biāo)比較

麻醉前兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;麻醉后兩組血清指標(biāo)均明顯提升，且對(duì)照組提升幅度高于復(fù)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

復(fù)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者麻醉效果比較

復(fù)合組總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用方式，術(shù)后可保持患者良好的膝關(guān)節(jié)外形，有效改善其關(guān)節(jié)功能，利于提升患者生活質(zhì)量。但相關(guān)研究表明，患者實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，約有50%以上患者存在嚴(yán)重疼痛問(wèn)題，有30%以上患者會(huì)出現(xiàn)重度疼痛[10-11]。很多患者因疼痛出現(xiàn)恐懼、焦慮、暴躁等負(fù)面情緒，部分患者因心理因素等變化較大導(dǎo)致發(fā)生高血壓等并發(fā)癥，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，影響治療效果。因此，術(shù)后使用利多卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其作為一種酰胺類(lèi)局麻藥，藥物經(jīng)血液吸收后或靜脈給藥，會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到良好的興奮和抑制的雙相作用，同時(shí)因利多卡因的脂溶性、蛋白結(jié)合率均高于普魯卡因等常規(guī)藥物，且藥物的穿透細(xì)胞能力強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、作用強(qiáng)度高。且利多卡因在多種病因引起的心動(dòng)過(guò)速有效率高達(dá)80%以上，藥物使用安全性高，可減少對(duì)患者生命體征影響，同時(shí)減輕患者的不適感[12]。腰硬聯(lián)合麻醉與股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉均為常用麻醉方式，兩者均不可用于有出血傾向及皮膚、軟組織感染的患者，其中超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉適用于治療知覺(jué)障礙或異常的患者，其使用效果良好。腰硬聯(lián)合麻醉雖然阻滯效果確切，但易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化、早期活動(dòng)受限等一系列不良反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)效果，增加下肢血栓發(fā)生率。超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯的復(fù)合麻醉具有明顯的使用優(yōu)勢(shì)，不僅能準(zhǔn)確定位股神經(jīng)的位置，精確阻滯手術(shù)部位的支配神經(jīng)，減少神經(jīng)的損傷。而且可緩解患者的疼痛效果，降低血清指標(biāo)的影響，減少應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，有利于降低麻醉藥物的使用量，具有較高的經(jīng)濟(jì)使用價(jià)值[13-14]。由此可見(jiàn)，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉對(duì)患者疼痛程度的緩解效果更為明顯，對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后適當(dāng)下床活動(dòng)，可減少靜脈血栓的發(fā)生，還可降低對(duì)血清指標(biāo)的影響，減少惡心嘔吐等不適感，加快患者恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)不同時(shí)間段VAS評(píng)分、不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組，復(fù)合組麻醉效果總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉前兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻醉后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯提升（P<0.05），且對(duì)照組較復(fù)合組提升更加明顯（P<0.05）。提示與使用腰硬聯(lián)合麻醉相比，采用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉的麻醉效果更加顯著，與康彤等[15]研究結(jié)果一致，均認(rèn)為通過(guò)使用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉方式，可起到良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，使用腰硬聯(lián)合麻醉可取得一定麻醉效果，但對(duì)患者的血清指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)和主觀(guān)感受影響較大，與之相比，在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，可提升對(duì)疼痛的緩解程度，降低血清指標(biāo)的異常變化和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，使用效果更加明顯。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉桂禎，孫玉川，劉斐.雙側(cè)股神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和蘇醒時(shí)間的影響[J].中外醫(yī)療，2016，35（15）：13-15.

[2] 王發(fā)興，武旖旎，代虹，等.超聲引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2019，22（8）：820-822.

[3] 楊俊，陸華文，張嘉健，等.全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變后視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（12）：3-5.

[4] 韓一，陳曉媛.雙側(cè)股神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血清炎性指標(biāo)、紅細(xì)胞沉降率及蘇醒時(shí)間的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（5）：549-552.

[5] 吳俊山，張銓?zhuān)F，等.超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（33）：122-124.

[6] 邢梅利，許彬，辛穎.全膝關(guān)節(jié)置換后局部浸潤(rùn)麻醉與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20（39）：5904-5911.

[7] 甘亞倩，陳鋼.外周神經(jīng)阻滯麻醉在老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（18）：3741-3744.

[8] 單兆亞，劉海云，趙一凡，等.神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯麻醉在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果[J].西部醫(yī)學(xué)，2018， 30（8）：1147-1149，1153.

[9] 王福朝，孫學(xué)飛，張同軍，等.老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后超聲引導(dǎo)下的兩種神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（18）：103-107.

[10] 畢陽(yáng).全麻聯(lián)合雙側(cè)股神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的影響[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（2）：107-110.

[11] 王銀，王興博，郭士方，等.全膝關(guān)節(jié)置換后股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯鎮(zhèn)痛的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究，2018，22（3）：486-492.

[12] Nakagawa S，Arai Y，Inoue H，et al. Comparative effects of periarticular multimodal drug injection and single-shot femoral nerve block on pain following total knee arthroplasty and factors influencing their effectiveness[J].Knee Surg Relat Res，2016，28（3）：233-238.

[13] 陳小妹，林惠武.不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37（6）：530-532.

[14] Morales-Mu？觡oz C，Sánchez-Ramos JL，Díaz-Lara MD，et al. Analgesic effect of a single-dose of perineural dexamethasone on ultrasound-guided femoral nerve block after total knee replacement[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim，2016，64（1）：19-26.

[15] 康彤，胡小華，李光陽(yáng).股神經(jīng)阻滯復(fù)合局部麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（5）：1031-1033.

（收稿日期：2020-07-24）