許智超 年媛媛 孟憲梅 陳洪鎖

[摘要] 目的 分析食管黏膜色澤變白、鱗狀上皮增生與胃食管反流的相關(guān)性及其發(fā)生的影響因素。 方法 收集2018年6月至2019年11月在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡檢查并符合內(nèi)鏡下食管黏膜色澤變白（A組）、散在鱗狀上皮增生（B組）、正常對照（C組）的患者，年齡在18～70歲之間，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者知情且同意，分別選取A組74例，B組26例，C組51例。比較三組的上消化道癥狀、飲食習(xí)慣的差異性。 結(jié)果 A組、B組患者反酸的發(fā)生率為25.68%、11.54%，燒心的發(fā)生率為12.16%、11.54%，均顯著高于C組的0、0;A組患者上腹絞痛的發(fā)生率為37.84%，顯著高于B組的11.54%;A組、B組患者咽部異物感的發(fā)生率為12.16%、11.54%，顯著高于C組的0;C組患者吃燙食、進食快的發(fā)生率為27.45%、49.02%，顯著高于A組的8.11%、17.57%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 食管黏膜色澤變白、散在鱗狀上皮增生均與反酸、燒心、咽部異物感等癥狀顯著相關(guān)，而與上腹脹、惡心、吞咽困難、咽炎、聲音嘶啞、辛辣刺激、吸煙、飲酒等無明確相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 胃食管反流;食管黏膜色澤變白;鱗狀上皮增生;生活飲食習(xí)慣

[中圖分類號] R571? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0013-04

Correlation between whitening of esophageal mucosa and gastroesophageal reflux

XU Zhichao1? ?NIAN Yuanyuan2? ?MENG Xianmei2? ?CHEN Hongsuo2

1.Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou? ?014040， China; 2.Institute of Digestive Diseases，the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou? ?014030， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the whitening of the esophageal mucosa， squamous epithelial hyperplasia and gastroesophageal reflux and its influencing factors. Methods Patients were collected who were given endoscopy from June 2018 to November 2019 at the Gastroenterology Endoscopy Center， the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College， and were in accordance with the whitening of the esophageal mucosa under endoscopy （group A），scattered squamous epithelial hyperplasia （group B）， and normal control （group C）.The patients were between 18 and 70 years old. The study was approved by the hospital ethics committee and all patients were well informed and provided their consent. 74 people in group A， 26 people in group B，51 people in group C were selected respectively. The differences in upper gastrointestinal symptoms and eating habits among the three groups were investigated and compared. Results The incidence rate of acid reflux in group A and group B was 25.68% and 11.54%，and the incidence of heartburn was 12.16% and 11.54%， which were significantly higher than 0 and 0 in group C; the incidence rate of upper abdominal colic in group A was 37.84%， significantly higher than that of 11.54% in group B; the incidence rate of foreign body sensation in the pharynx in group A and group B was 12.16% and 11.54%， significantly higher than that of 0 in group C; the incidence rate of ingesting hot food and fast eating in group C was 27.45% and 49.02%， which were significantly higher than those of 8.11% and 17.57% in group A. The differences in the above results were statistically significant. Conclusion The whitening of the esophageal mucosa and scattered squamous epithelial hyperplasia are significantly related to symptoms such as acid reflux，heartburn，and pharyngeal foreign body sensation.There is no clear correlation with bitter mouth， upper abdominal distension， upper abdominal colic， nausea， dysphagia， pharyngitis， hoarseness，ingesting hot food， fast eating， smoking， and alcohol drinking.

[Key words] Gastroesophageal reflux; Whitening of the esophageal mucosa; Squamous epithelial hyperplasia; Life and eating habits

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系統(tǒng)常見的慢性病，是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺部所引起不適癥狀和（或）其他食管外并發(fā)癥的一種疾病。GERD可并發(fā)反流性食管炎（Reflux esophagitis，RE）、非糜爛性反流?。∟on erosive reflux disease，NERD）、Barrett′s食管（Barrett′s esophagitis，BE）及相關(guān)腺癌[1]，胃食管反流病是一個涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科的疾病，除了食管癥狀，還有一些患者出現(xiàn)咳嗽、哮喘、中耳炎等食管外癥狀及心律失常、焦慮抑郁、消瘦、貧血等自主功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]。內(nèi)鏡檢查是評估GERD嚴(yán)重程度的重要檢查手段，內(nèi)鏡下除了典型的反流性食管炎、Barrett′s食管外，部分患者會出現(xiàn)食管黏膜色澤變白及散在鱗狀上皮增生的變化，其發(fā)生因素尚不明確，相關(guān)研究及報道較少[3]。本研究擬采用問卷調(diào)查等方法調(diào)查內(nèi)鏡下食管黏膜色澤變白、散在鱗狀上皮增生患者的上消化道癥狀和飲食習(xí)慣，分析其與對照組的差異性，從而揭示食管黏膜色澤變白、散在鱗狀上皮增生的發(fā)生原因，為臨床治療提供一定理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年11月在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡檢查并符合以下分組條件的患者，年齡18～70歲，內(nèi)鏡下表現(xiàn)分別為：①食管黏膜色澤變白（A組），白光內(nèi)鏡下食管黏膜彌漫變白，且無充血、糜爛、潰瘍等變化;②散在鱗狀上皮增生（B組），白光內(nèi)鏡下食管黏膜散在鱗狀上皮增生，且無其他病理改變;③對照（C組），無食管黏膜異常的病理變化及胃食管反流相關(guān)癥狀。A組和B組作為內(nèi)鏡下食管黏膜異常的試驗組，C組作為內(nèi)鏡下無食管黏膜異常的對照組。選擇A組74例，B組26例，C組51例，共151例。三組研究對象的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，且患者知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①內(nèi)鏡下有反流性食管炎、Barrett′s食管的表現(xiàn);②有消化道相關(guān)器質(zhì)性病變及消化道手術(shù)史、腫瘤史者;③孕婦、哺乳期婦女;④嚴(yán)重心、肺、腎、肝、腦及惡性腫瘤史者;⑤有重大精神疾病、溝通障礙者;⑥或其他嚴(yán)重疾病及意識不清者。

1.3 觀察指標(biāo)

收集入組患者基本信息資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、診斷等。對研究對象進行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容參考國內(nèi)外文獻后設(shè)計，包括以下內(nèi)容：①經(jīng)常性出現(xiàn)的上消化道癥狀（1周內(nèi)癥狀出現(xiàn)≥3次）：反酸/反食、燒心、口苦、上腹脹、上腹絞痛、惡心、吞咽困難、咽部異物感、咽炎、聲音嘶啞;②一般生活習(xí)慣：經(jīng)常吃燙食/飲燙水、進食快、經(jīng)常吃辛辣刺激的食物、經(jīng)常飲酒、經(jīng)常吸煙。分析三組上消化道癥狀和一般生活習(xí)慣的差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計算各組內(nèi)各個癥狀的陽性率。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者上消化道癥狀、飲食習(xí)慣發(fā)生率比較

三組患者上消化道癥狀、飲食習(xí)慣發(fā)生率的比較見表1。反酸、反食及燒心、咽部異物感癥狀在A組患者中陽性率分別為25.68%、12.16%、12.16%;B組患者中陽性率分別為11.54%、11.54%、11.54%;C組患者中陽性率均為0。

2.2 三組患者上消化道癥狀、飲食習(xí)慣的差異性

三組患者上消化道癥狀、飲食習(xí)慣發(fā)生率的χ2檢驗結(jié)果見表1。總體比較，三組患者反酸、反食、燒心、口苦、上腹絞痛、咽部異物感、燙食、進食快比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而上腹脹、惡心、吞咽困難、咽炎、聲音嘶啞、辛辣刺激、飲酒、吸煙比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

兩兩比較，A組、B組患者反酸、反食、燒心、咽部異物感的發(fā)生率均顯著高于C組（P<0.05），A組患者上腹絞痛的發(fā)生率顯著高于B組（P<0.05），C組患者進食燙食、進食快的發(fā)生率顯著高于A組（P<0.05）。

3 討論

GERD是一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，近些年我國的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[4]。目前，GERD診斷主要依靠臨床癥狀及內(nèi)鏡等相關(guān)檢查來明確，其最典型的臨床癥狀是反酸和（或）燒心。根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，GERD可分為反流性食管炎（RE）、非糜爛性反流?。∟ERD）、Barrett′s食管（BE）及相關(guān)腺癌[1]，其中RE是指有反流癥狀且內(nèi)鏡下有食管黏膜破損的表現(xiàn)[5];NERD是指有反流癥狀但內(nèi)鏡下無食管黏膜破損的表現(xiàn)[6];BE是指內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)端出現(xiàn)食管黏膜的鱗狀上皮被柱狀上皮取代，且病理活檢證實為腸化生[7]。但是，除上述三種類型外，在臨床上，還有部分患者出現(xiàn)食管黏膜色澤變白及散在鱗狀上皮增生的情況，這些輕微的食管黏膜異常改變，其發(fā)病機制尚不清楚，與GERD是否存在相關(guān)性無明確報道。

本研究對食管黏膜色澤變白患者74例、散在鱗狀上皮增生患者26例、正常對照組患者51例，通過電話隨訪上消化道癥狀和飲食習(xí)慣，進而分析其與GERD的相關(guān)性及發(fā)生的影響因素。研究顯示，食管黏膜色澤變白和散在鱗狀上皮增生的患者反酸和（或）燒心等GERD典型癥狀發(fā)生率顯著高于正常對照組，表明食管黏膜色澤變白和散在鱗狀上皮增生與GERD顯著相關(guān)，推測其原因可能是由于胃食管動力障礙及胃腸反流的防御能力下降，使食管下括約肌松弛，導(dǎo)致攻擊因子對食管黏膜的損害增強，引起胃內(nèi)容物反流刺激導(dǎo)致食管上皮細(xì)胞保護性增生。2006年GERD蒙特利爾共識也提到，GERD診斷以癥狀為主，如反流癥狀引起不適或者無不適癥狀但已有糜爛性食管炎或Barrett′s食管，都可以診斷為GERD[8]。且本研究結(jié)果顯示，咽部異物感的發(fā)生率實驗組顯著高于對照組，這很可能是由于長期反流所致。所以，有理由認(rèn)為，有反酸和（或）燒心的食管黏膜色澤變白、散在鱗狀上皮增生患者與GERD發(fā)生的相關(guān)性極大，且很可能為GERD早期癥狀，若不加重視，則會引起嚴(yán)重GERD癥狀。根據(jù)經(jīng)驗，在胃鏡下出現(xiàn)食管黏膜色澤變白的扁平隆起，表面光滑或粗糙，可診斷為食管黏膜白斑，包括鱗狀上皮增生、慢性炎癥、乳頭狀上皮瘤、嗜酸細(xì)胞性食管炎、鱗狀上皮不典型增生和早期鱗狀細(xì)胞癌[9]，可能與長期持續(xù)性刺激對食管黏膜的損害有關(guān)，比如持續(xù)酸反流、烈性煙酒、辛辣食物等。食管黏膜白斑隨著年齡的增長發(fā)病率也不斷增長，其最主要的病理變化為鱗狀上皮的過度增生和角化[10]，這與本研究極為相似，筆者推測，食管黏膜白斑可能是食管黏膜色澤變白和散在鱗狀上皮增生的進一步病理變化。

有學(xué)者對GERD進行了10年的臨床流行病研究，發(fā)現(xiàn)隨訪的患者中有96%的NERD患者5年后進展到RE，10年后幾乎全部發(fā)展至RE，甚至是Barrett′s食管[11]。這表明GERD是一種進展性疾病，其進展速度受諸多因素影響。而不同的患者其反流通道對反流的組織反應(yīng)性存在差異;食管黏膜和氣道黏膜存在差異;同一部位在相同的反流暴露下亦存在差異（是否發(fā)生糜爛，是否出現(xiàn)炎性增生、化生、異型增生或癌變）[12]。所以，本研究的統(tǒng)計結(jié)果顯示，已經(jīng)出現(xiàn)GERD最典型的反酸和（或）燒心癥狀，只是內(nèi)鏡下還未出現(xiàn)RE或BE表現(xiàn)，大膽推測，內(nèi)鏡下出現(xiàn)的食管黏膜色澤變白和散在鱗狀上皮增生可能就是GERD，只是由于反流的個體差異，既不屬于NERD也未形成RE，若能繼續(xù)隨訪若干年，這些患者進一步演變?yōu)镽E，是甚至BE的可能極大。本研究可繼續(xù)對患者進行24 h pH監(jiān)測，證實其酸反流的存在;也可以用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對患者進行診斷性治療，有研究顯示，對以反酸、燒心為主要癥狀的患者，PPI診斷性試驗的敏感性達88.1%，但其特異性偏低[13]。用這些方法可以進一步證實食管黏膜色澤變白和散在鱗狀上皮增生的患者與GERD的相關(guān)性。這需要繼續(xù)完善后續(xù)的研究。

在部分GERD患者中，當(dāng)酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢所時，咽部黏膜受損可引起咽炎，出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難等食管外癥狀。而本研究結(jié)果顯示，這些食管外癥狀的發(fā)生率在食管黏膜異常變化組和正常對照組之間并無顯著差異，甚至有些食管外癥狀的發(fā)生率正常對照組反而較高，這與以往的臨床經(jīng)驗和報道存在差異，可能是由于所選取的實驗組食管黏膜病變輕微，還未能引起食管外的相關(guān)癥狀，這需要進行長期隨訪，觀察其進展變化。

國內(nèi)外指南及文獻顯示，GERD的發(fā)生與吸煙、飲酒、辛辣刺激飲食、進食燙食、進食快等不良生活習(xí)慣顯著相關(guān)[14]，本研究結(jié)果顯示，辛辣刺激、飲酒、吸煙在三組患者中無統(tǒng)計學(xué)差異;進食燙食、進食快在正常對照組中發(fā)生率較高。根據(jù)GERD相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，吸煙會使食管下段括約肌壓力下降，從而增加反流頻率，延長酸暴露時間，對鱗狀上皮有直接損害作用[15]。飲酒的具體機制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為酒精可能通過刺激胃泌素分泌、增加酸分泌、增加損害食管動力和胃排空時間等途徑引發(fā)GERD[16]。辛辣飲食，可延緩胃排空或刺激胃酸分泌，增加食管酸暴露時間，使反酸、燒心癥狀持續(xù)[17]。進食太快或進食燙食，使食物研磨不充分，消化功能受到影響，很容易損傷食管黏膜上皮[18]，使其破潰，引發(fā)急性炎癥，進而引起食管黏膜增厚、不典型增生。這與本研究結(jié)果存在差異，可能是由于本研究的病變較輕微，飲食習(xí)慣還沒有對其造成太大的影響;也可能是樣本量過小，導(dǎo)致結(jié)果的局限性。既往研究中對GERD與飲食習(xí)慣的報道相對較多，對食管黏膜異常變化與飲食習(xí)慣則少有報道。

本研究屬于回顧性研究，通過電話隨訪所獲得的信息有一定局限性，且研究樣本量較少，今后需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，食管黏膜色澤變白、散在鱗狀上皮增生均與反酸、燒心、咽部異物感等癥狀顯著相關(guān)，其可能進一步發(fā)展為GERD，而與上腹脹、惡心、吞咽困難、咽炎、聲音嘶啞、辛辣刺激、吸煙、飲酒等無明確相關(guān)性。

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（收稿日期：2020-09-04）