林姝毓 應(yīng)蓮琴 陳光

[摘要] 目的 探討老年2型糖尿?。═2DM）患者頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（CASP）的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期防治提供依據(jù)。 方法 選取2017年1月至2019年10月我院收治的254例T2DM患者作為研究對(duì)象，依據(jù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度是否>1.2 mm將其分為斑塊組（n=105）和無(wú)斑塊組（n=149）。采用多因素非條件Logistic回歸分析確定T2DM患者CASP形成危險(xiǎn)因素，并分析對(duì)策。 結(jié)果 老年T2DM患者CASP發(fā)生率為41.34%（105/254）;多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR=2.191）、糖尿病病程（OR=1.357）、高血壓（OR=2.729）、DN（OR=3.333）、Hcy（OR=2.113）為老年T2DM患者CASP形成的危險(xiǎn)因素，而肱踝指數(shù)（OR=0.349）為保護(hù)因素。 結(jié)論 老年T2DM患者具有較高的CASP發(fā)生率，針對(duì)這些獨(dú)立高危因素，早期采取預(yù)防措施，降低CASP發(fā)生率，預(yù)防心腦血管疾病事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;老年;頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）03-0001-04

Analysis on the risk factors and countermeasures of carotid atherosclerotic plaque formation in the elderly patients with type 2 diabetes

LIN Shuyu? ?YING Lianqin? ?CHEN Guang

Department of Vascular Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the incidence rate and related risk factors of internal carotid atherosclerotic plaque （CASP） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）， so as to provide a basis for early clinical prevention and treatment. Methods A total of 254 patients with T2DM who were admitted to our hospital from January 2017 to October 2019 were selected as the study subjects. According to whether the carotid intima-media thickness was greater than 1.2 mm， the patients were divided into plaque group （n=105） and non-plaque group （n=149）. The? multifactor unconditional Logistic regression was analyzed to determine the risk factors of CASP formation in T2DM patients， and the countermeasures were analyzed. Results The incidence rate of CASP in elderly T2DM patients was 41.34% （105/254）; multivariate Logistic regression analysis showed that age （OR=2.191）， duration of diabetes （OR=1.357）， hypertension （OR=2.729）， diabetic nephropathy （OR=3.333）， and homocysteine （OR=2.113） were risk factors for the formation of CASP in elderly T2DM patients， while the brachial-ankle index （OR=0.349） was a protective factor. Conclusion Elderly T2DM patients have a higher incidence rate of CASP. In response to these independent high-risk factors， early preventive measures were taken to reduce the incidence rate of CASP and prevent the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular events.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; The elderly; Carotid atherosclerotic plaque; Risk factors

2型糖尿病（Type 2 diabetic mellitus，T2DM）是頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（Carotid atherosclerotic plaque，CASP）發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化可間接反映腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、其他部位動(dòng)脈的粥樣硬化程度和范圍，是預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生的重要指標(biāo)[1]。頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，位置較為表淺，便于采用彩色多普勒超聲檢測(cè)，可作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口[2]。若能早期篩查T2DM患者CASP形成及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防缺血性腦梗死、冠心病、糖尿病腎病等具有重要的意義[3-5]。為此，本研究對(duì)254例老年T2DM患者進(jìn)行調(diào)查，依據(jù)是否發(fā)生CASP將其分為斑塊組和無(wú)斑塊組，分析CASP發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期防止提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月在我院收治的254例老年T2DM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①均符合2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]中有關(guān)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲;③均行多普勒彩色超聲儀行頸動(dòng)脈檢查;④臨床資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：伴有惡性腫瘤者、繼發(fā)性糖尿病者、妊娠糖尿病者、有糖尿病急慢性感染者、外周動(dòng)脈介入或手術(shù)治療者、不配合檢查或調(diào)查者等。其中，男145例，女109例;年齡60～90歲，平均（78.37±9.54）歲;糖尿病病程3～40年，平均（9.36±3.79）年。根據(jù)CASP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，采用彩色多普勒超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（Intima-media thickness，IMT），IMT<1.0 mm為正常，IMT為1.0～1.2 mm為內(nèi)膜增厚，IMT>1.2 mm為斑塊形成，將其分為斑塊組（n=105）和無(wú)斑塊組（n=149）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查? 所有患者均采用Philips IU2多普勒彩色超聲儀進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查，取仰臥位，充分暴露頸部，采用5～13 MHz探頭頻率掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉1 cm處IMT厚度，取雙側(cè)IMT平均值。采用頸動(dòng)脈彩超可清晰顯示血管內(nèi)中膜是否增厚、有無(wú)斑塊形成、斑塊形成的部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無(wú)閉塞等詳細(xì)情況， 并進(jìn)行以上指標(biāo)準(zhǔn)確的測(cè)量及定位，必要時(shí)對(duì)檢測(cè)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.2 生化指標(biāo)檢查? 所有患者隔夜空腹12 h以上，于第2天早晨取空腹靜脈血5 mL，采用西門子AV2400自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)，包括三酰甘油（Triglyceride，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholestero，HDL-C）;采用上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MQ-2000糖化血紅蛋白分析儀，使用陽(yáng)離子交換色譜法對(duì)糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）進(jìn)行檢測(cè);采用深圳奧薩制藥有限公司提供的試劑盒對(duì)同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)

①超聲檢查結(jié)果：IMT厚度，依據(jù)IMT值是否>1.2 mm或局部斑塊形成則判定為斑塊形成。②生化指標(biāo)：TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、Hcy等。③其他檢查及資料：性別、年齡、身高、體重、吸煙史、糖尿病病程、高血壓、腦梗死、冠心病、糖尿病并發(fā)癥[糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）、糖尿病足（Diabetic foot，DF）、糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）]、肱踝指數(shù)（即踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);多因素分析則采用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年T2DM患者發(fā)生CASP的單因素分析

對(duì)254例老年T2DM患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有105例患者發(fā)生CASP，其發(fā)生率為41.34%（105/254）。兩組患者的年齡、吸煙史、糖尿病病程、高血壓、腦梗死、冠心病、DPN、DF、DN、LDL-C、HbA1c、Hcy及肱踝指數(shù)等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響老年T2DM患者發(fā)生CASP的多因素分析

以患者是否發(fā)生CASP為因變量，將單因素P<0.05的13個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法。結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病程、高血壓、DN、Hcy為T2DM患者發(fā)生CASP的危險(xiǎn)因素，而肱踝指數(shù)則為保護(hù)因素。見表2。

3 討論

年齡和糖尿病病程是老年T2DM患者發(fā)生CASP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。75歲及以上老年人其發(fā)生CASP的風(fēng)險(xiǎn)是75歲以下的2.191倍，隨著年齡的增長(zhǎng)，血管容易發(fā)生生理性退變，動(dòng)脈內(nèi)皮發(fā)生損傷，而脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜，從而使得血管內(nèi)膜中層增厚，導(dǎo)致斑塊形成[8]。T2DM病程每延長(zhǎng)1年，其發(fā)生CASP的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1.357，隨著病程的延長(zhǎng)，在長(zhǎng)期高血糖的刺激下，患者體內(nèi)的葡萄糖、果糖、葡萄糖-6磷酸與多種蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)，生成糖基化終末產(chǎn)物，導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性和非血管內(nèi)皮依賴性容易發(fā)生的舒張功能障礙[9-10]，進(jìn)一步促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[11]。對(duì)于高齡和糖尿病病程較長(zhǎng)的患者，應(yīng)重視并積極篩查頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變，最大限度地減少患者大血管病變的發(fā)生和發(fā)展[12]。

高血壓、DN是老年T2DM患者發(fā)生CASP的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，有高血壓的患者其發(fā)生CASP的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)2.729，這可能與高血壓會(huì)導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的血管緊張素Ⅱ升高[13]有關(guān)，該物質(zhì)是強(qiáng)血管收縮劑，也可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)，是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及其斑塊形成的重要基礎(chǔ)[14];此外，血壓升高也有促炎癥作用，增加自由基、過(guò)氧化氫等物質(zhì)形成[15]，這些物質(zhì)會(huì)減少動(dòng)脈血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的形成，促進(jìn)血液中細(xì)胞黏附血管壁及增加外周血管阻力，再加上脂質(zhì)沉積，從而造成血管彈性減退、粥樣斑塊形成[16-17]。DN是糖尿病較為常見的微血管病變，而DN已被證實(shí)是引起下肢動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DN獨(dú)立于其他傳統(tǒng)心血管事件和動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，成為亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。應(yīng)盡量控制患者的血壓、血糖及血脂，在亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化階段，可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展;此外，還應(yīng)減少DN、DPN、DF等并發(fā)癥，減少心腦血管不良事件的發(fā)生[20-21]。

Hcy和肱踝指數(shù)是老年T2DM患者發(fā)生CASP的重要預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果顯示，Hcy每增加1個(gè)單位其發(fā)生CASP的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為2.113，T2DM患者由于長(zhǎng)期高血糖和內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致Hcy水平升高，而Hcy可能與血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、抑制血管平滑肌及血管再生、體內(nèi)凝血纖溶平衡失調(diào)等密切相關(guān)[22-23]，從而增加了發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。若能早期進(jìn)行Hcy檢測(cè)，可早期篩查患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展情況，以便采取預(yù)防措施，對(duì)于預(yù)防CASP形成具有重要意義[24]。肱踝指數(shù)是預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化和心肌缺血的重要指標(biāo)[25]，該指數(shù)越大其發(fā)生CASP的風(fēng)險(xiǎn)越小，低肱踝指數(shù)可加速患者動(dòng)脈粥樣硬化血栓的形成，這是引起CASP的重要危險(xiǎn)因素。肱踝指數(shù)作為一種簡(jiǎn)單易行且無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，可以廣泛開展、定期檢測(cè)，能用于早期評(píng)估患者CASP的發(fā)生[26]。

綜上所述，老年2型糖尿病患者具有較高的頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率，影響其發(fā)生的主要高危因素包括高齡、糖尿病病程、高血壓、DN、Hcy、肱踝指數(shù)較小等，應(yīng)針對(duì)這些獨(dú)立高危因素，早期采取預(yù)防措施，降低CASP發(fā)生率，預(yù)防心腦血管疾病事件的發(fā)生。由于本研究的樣本較小，且篩選的因素仍不夠全面，使得研究結(jié)果可能不夠穩(wěn)定，在今后有待于進(jìn)一步增加樣本進(jìn)行更全面的研究，為臨床早期預(yù)防和治療頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊提供依據(jù)。

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（收稿日期：2020-01-13）