蔣曉輝，李寧，劉舒鑫

（鄭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)一科，河南 鄭州450004）

產(chǎn)褥期作為女性生命中最為重要的特殊時(shí)間段,通常為胎盤娩出至產(chǎn)婦機(jī)體各器官（除乳腺外）恢復(fù)至未孕狀態(tài)的時(shí)期，時(shí)間以6～8周為主[1,2]。該階段由于受到妊娠及分娩行為影響,女性應(yīng)激反應(yīng)極為劇烈,期間生理及心理顯著異于未分娩的正常女性,所以易受到產(chǎn)褥期不當(dāng)行為影響而出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，尤其產(chǎn)褥期感染尤為明顯，如泌尿系統(tǒng)發(fā)病率高達(dá)3.70%、乳腺炎發(fā)病率在5.50%～7.40%，全球孕產(chǎn)婦因產(chǎn)褥而引起的死亡率在400/10萬且高于孕期及分娩期[3,4]。但目前臨床關(guān)注重點(diǎn)仍以孕期及分娩期為主，有關(guān)產(chǎn)褥期研究，特別是產(chǎn)褥期感染探討涉及內(nèi)容寥寥無幾，不利于產(chǎn)褥期感染早期診斷、危險(xiǎn)分級(jí)及早期防控等[5]。傳統(tǒng)感染指標(biāo)—白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）雖能反映機(jī)體感染狀況，但特異性和敏感度不足，無助于產(chǎn)褥期感染早期診斷；雖然病原學(xué)診斷是感染診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因周期長、操作繁瑣等弊端，不利于感染早期診斷、病情進(jìn)展動(dòng)態(tài)監(jiān)測及評(píng)定[6,7]。篩查和探尋一種有效、敏感、特異性更強(qiáng)且能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測的診斷指標(biāo),利于早期診斷產(chǎn)褥期感染及感染危險(xiǎn)層級(jí)界定。本研究通過動(dòng)態(tài)觀察血脂多糖結(jié)合蛋白（LBP）、白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在產(chǎn)褥期感染中的持續(xù)變化,旨在探討三者聯(lián)合檢測對(duì)于產(chǎn)褥期感染的早期診斷價(jià)值，明確其優(yōu)勢，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2018年5月產(chǎn)褥期感染者86例，為感染組，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴產(chǎn)褥期感染符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]關(guān)于產(chǎn)褥期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)且后期經(jīng)病原學(xué)檢查、分泌物涂片等明確。⑵具備一定聽說讀寫能力。⑶產(chǎn)前無嚴(yán)重合并癥和分娩禁忌癥。⑷近兩周未接受過抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑和激素類能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物。⑸住院時(shí)間＞48h且入組前48h無明確潛伏期感染跡象。⑹病歷資料完整，堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴精神疾病、先天發(fā)育不全。⑵前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、粘連、殘留及合并免疫系統(tǒng)疾病。⑶分娩大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥引起死亡（除產(chǎn)褥感染外）。年齡21～38歲，孕周38～42周，初產(chǎn)婦59例、經(jīng)產(chǎn)婦27例，分娩方式：剖宮產(chǎn)22例、順產(chǎn)64例，文化程度：高中及以下23例、大專及以上63例，放棄治療2例、生存84例。同期選取正常分娩產(chǎn)褥期未感染者90例，為未感染組，年齡22～37歲，孕周38～42周，初產(chǎn)婦61例、經(jīng)產(chǎn)婦29例，分娩方式：剖宮產(chǎn)26例、順產(chǎn)64例，文化程度：高中及以下27例、大專及以上63例。健康體檢女性44例，為對(duì)照組，年齡22～39歲，文化程度：高中及以下12例、大專及以上32例。三組研究對(duì)象年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性強(qiáng)。按照自愿原則、遵照倫理委員會(huì)批準(zhǔn)方案進(jìn)行，保護(hù)受試者健康、授權(quán)。

1.2 方法 疑似感染時(shí)（T0）、感染24h（T1）、感染48h（T2）、感染控制時(shí)（T3），空腹抽取研究對(duì)象肘部靜脈血3～5ml，置于含有抗凝劑的真空采集管（武漢致遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司）。常溫下混合均勻，采用離心機(jī)（安徽中科佳科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)KDC-2046）以3000r/min速度離心5min，留取血漿測定傳統(tǒng)感染指標(biāo)（WBC、降鈣素原（PCT））、LBP、IL-6、TNF-α水平及未感染組、對(duì)照組對(duì)象指標(biāo)水平。

WBC測定：采用全自動(dòng)血液培養(yǎng)檢測儀（法國生物梅里埃公司提供）及相關(guān)配套試劑；PCT測定：采用免疫膠體金半定量快速實(shí)驗(yàn)法，試劑盒由德國BRAHMS Diagnostica GmbH公司提供；LBP、IL-6、TNF-α測定：采用雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法），試劑盒由深圳焗英生物科技有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。比較曲線下面積（AUC）大小，明確診斷靈敏度、特異性等；AUC＞0.50為檢測指標(biāo)具有早期診斷價(jià)值，AUC=1.0為最具顯著理想效果的早期診斷指標(biāo)，全部P值均為雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象不同時(shí)機(jī)WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平比較 T0時(shí),感染組WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平均高于未感染組、對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；未感染組高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)，感染組WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平先升高、后下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組研究對(duì)象不同時(shí)機(jī)WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平比較

2.2 感染組放棄治療者及生存者不同時(shí)機(jī)WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平比較 T0、T1、T2、T3時(shí)，放棄治療者WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平呈不斷升高趨勢，生存者呈先升高、后下降趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且各個(gè)時(shí)刻，放棄治療者水平均高于生存者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 感染組放棄治療者及生存者不同時(shí)機(jī)WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平比較

2.3 LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α早期診斷產(chǎn)褥期感染ROC曲線特征 LBP、IL-6、TNF-α和LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α曲線下面積（AUC）均>0.50。見表3。

2.4 LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α水平檢測早期診斷產(chǎn)褥期感染價(jià)值 LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α水平檢測早期診斷產(chǎn)褥期感染敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于LBP、IL-6、TNF-α單一檢測，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α早期診斷產(chǎn)褥期感染ROC曲線特征

表4 LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α水平檢測早期診斷產(chǎn)褥期感染價(jià)值

3 討論

近年來受到產(chǎn)后避風(fēng)、短期內(nèi)不得下床等傳統(tǒng)觀念以及產(chǎn)后機(jī)體虛弱等因素影響,產(chǎn)褥期感染率相對(duì)妊娠、分娩階段感染率顯著升高[9,10]。研究表明產(chǎn)褥期感染者受到分娩和手術(shù)等因素影響，機(jī)體生理及心理功能往往受到極大干擾,相對(duì)其他類型感染者而言，其發(fā)生發(fā)展機(jī)制復(fù)雜多樣，除了與病原菌數(shù)量、種類及毒素等有關(guān)外，還與免疫狀態(tài)有關(guān)[11,12]，因此對(duì)于輕度感染者，早期單純采用抗菌藥物治療即可控制感染、減輕炎癥反應(yīng)程度而達(dá)到理想狀態(tài)；但重度感染易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,不利于改善預(yù)后。因此早期診斷感染、早期進(jìn)行有針對(duì)的治療,利于控制感染、防止感染進(jìn)一步加重而出現(xiàn)不可控的演變過程。目前關(guān)于產(chǎn)褥期感染早期診斷，除了臨床表現(xiàn)外，WBC計(jì)數(shù)、PCT仍是主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但對(duì)于產(chǎn)褥期女性而言，該指標(biāo)會(huì)受到分娩行為等因素影響，出現(xiàn)升高假象[13,14]，不利于感染早期診斷。

本研究觀察產(chǎn)褥期感染者LBP、IL-6、TNF-α水平,試圖明確三者聯(lián)合對(duì)早期診斷產(chǎn)褥期感染價(jià)值，彌補(bǔ)WBC計(jì)數(shù)、PCT檢測不足以及LBP、IL-6、TNF-α單一指標(biāo)檢測差距。研究結(jié)果顯示產(chǎn)褥期感染者WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平先升高、后下降，且高于產(chǎn)褥期未感染者，說明LBP、IL-6、TNF-α水平檢測與WBC、PCT同樣能夠反映產(chǎn)褥期感染狀況，價(jià)值基本相當(dāng)。且產(chǎn)褥期感染后放棄治療者WBC、PCT、LBP、IL-6、TNF-α水平始終高于產(chǎn)褥期感染后生存者,說明LBP、IL-6、TNF-α水平檢測與WBC計(jì)數(shù)、PCT檢測在反映感染嚴(yán)重程度方面效能一致,利于評(píng)價(jià)產(chǎn)褥期普通感染演變進(jìn)展為重度感染風(fēng)險(xiǎn)，其臨床價(jià)值巨大。進(jìn)一步繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），結(jié)果顯示LBP、IL-6、TNF-α和LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α曲線下面積（AUC）均＞0.50,說明LBP、IL-6、TNF-α以及LB P聯(lián)合IL-6、TNF-α均具有早期診斷產(chǎn)褥期感染價(jià)值，尤其LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α曲線下面積（AUC）0.829更接近1.0,說明LBP聯(lián)合IL-6、TNFα水平檢測更利于早期診斷產(chǎn)褥期感染且優(yōu)于單一指標(biāo)水平監(jiān)測。同時(shí)LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α水平檢測對(duì)早期診斷產(chǎn)褥期感染敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于LBP、IL-6、TNF-α單一檢測，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明LBP聯(lián)合IL-6、TNF-α水平檢測利于深度把握產(chǎn)褥期感染實(shí)質(zhì)且優(yōu)勢顯著?？赡芘c以下機(jī)制有關(guān)：⑴研究表明感染致病菌后可釋放脂多糖,而LBP是一種能與脂多糖結(jié)合的血漿蛋白,通過刺激信號(hào)傳導(dǎo)通路，經(jīng)過復(fù)雜的化學(xué)作用而激活轉(zhuǎn)錄因子，啟動(dòng)機(jī)體天然免疫效應(yīng)，提升機(jī)體免疫水平，起到抗炎效應(yīng)，維持抗炎與促炎動(dòng)態(tài)平衡，防止“瀑布樣”級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步放大[15,16]。⑵IL-6、TNF-α是前炎性反應(yīng)細(xì)胞因子,具有損傷細(xì)胞、促進(jìn)炎癥反應(yīng)等功能，其中TNF-α是“瀑布樣”炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要始動(dòng)因子，且于早期2h達(dá)高峰，能夠活化WBC、激活I(lǐng)L-6等炎癥細(xì)胞因子，進(jìn)一步參與炎癥反應(yīng)[17]。⑶激活的IL-6等炎癥細(xì)胞因子可以促進(jìn)LBP基因轉(zhuǎn)錄，加速LBP合成、分泌，不斷放大炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[18]，最終致平衡紊亂，誘發(fā)和加重產(chǎn)褥期感染，因此三者水平高低具有一定關(guān)聯(lián)性。

綜上所述,加強(qiáng)LBP、IL-6、TNF-α水平動(dòng)態(tài)檢測，利于產(chǎn)褥期感染早期診斷以及把握感染實(shí)質(zhì)；尤其三者聯(lián)合使用，相得益彰，有助于增加早期診斷靈敏度與特異性,從而為臨床提供更加有效的參考信息，降低產(chǎn)褥期感染死亡率。