李含蓄 孫鋒

【摘要】 目的：探究康復(fù)運(yùn)動聯(lián)合螺內(nèi)酯治療慢性心力衰竭（CHF）患者的臨床效果。方法：選取2019年1-12月在本院就診的120例CHF患者為研究對象。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)心衰治療，對照組在此基礎(chǔ)上采用螺內(nèi)酯治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用康復(fù)運(yùn)動治療。比較兩組患者6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張內(nèi)徑、BNP水平、生活質(zhì)量評分、心肺功能指標(biāo)（AT、VO2max）及中醫(yī)癥候積分。結(jié)果：治療后，觀察組6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對照組，左室舒張內(nèi)徑、BNP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組生活質(zhì)量評分和中醫(yī)癥候積分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者AT、VO2max水平均升高，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：康復(fù)運(yùn)動聯(lián)合螺內(nèi)酯治療慢性心衰效果良好，患者癥狀改善，心肺功能恢復(fù)明顯，生活質(zhì)量明顯提升，安全與療效并兼，適合臨床上選擇應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 康復(fù)運(yùn)動 螺內(nèi)酯 慢性心力衰竭 中醫(yī)康復(fù)

Clinical Study of Rehabilitation Exercise Combined with Spironolactone in the Treatment of Chronic Heart Failure/LI Hanxu， SUN Feng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： -116

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of rehabilitation exercise combined with Spironolactone in the treatment of patients with chronic heart failure （CHF）. Method： A total of 120 CHF patients admitted to our hospital from January to December 2019 were selected as the research subjects. The patients were divided into control group and observation group according to random number table method， 60 cases in each group. Both groups were treated with conventional heart failure， the control group was treated with Spironolactone and the observation group was treated with rehabilitation exercise on the basis of the control group. 6 min walking distance， left ventricular ejection fraction， left ventricular diastolic inner diameter， BNP level， quality of life score， cardiopulmonary function （AT、VO2max） and TCM syndrome score were compared between two groups. Result： After treatment， the 6 min walking distance and left ventricular ejection fraction in the observation group were higher than those in the control group， while the left ventricular diastolic diameter and BNP level were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the quality of life score and TCM syndrome score in both groups decreased， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， AT and VO2max levels in two groups were increased， and the observation group were significantly better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of rehabilitation exercise combined with Spironolactone in the treatment of chronic heart failure is good. The symptoms of patients are improved， the cardiopulmonary function is recovered significantly， and the quality of life is improved significantly. The safety and efficacy are combined， which is suitable for clinical application.

[Key words] Rehabilitation exercise Spironolactone Chronic heart failure TCM rehabilitation

First-author’s address： Tenth People’s Hospital of Shenyang City， Shenyang 110044， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.027

慢性心力衰竭（CHF）是由多種復(fù)雜病因?qū)е滦募」δ軉适?，心臟排血量銳減，是多種慢性消耗性疾病的最終轉(zhuǎn)歸[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CHF在數(shù)年內(nèi)的致死率逐漸增高，與癌癥并駕齊驅(qū)，已然成為危害人們健康的重要疾患之一，同時與冠心病并行成為當(dāng)下臨床中最難應(yīng)對的循環(huán)疾病之一[2]。我國18歲以上人群CHF患病率趨近百分之一，而中年人群中約有400萬人口飽受心衰折磨，隨著我國年齡老態(tài)化發(fā)展，本病患病率必將持續(xù)高居不下[3]。本病病情纏綿難愈，稍有不慎便可能反復(fù)入院甚至造成生命威脅，給患者帶來巨大負(fù)擔(dān)。除常規(guī)的心衰藥物干預(yù)外，通過強(qiáng)制性臥床減少心臟負(fù)擔(dān)可有效減少心衰起病風(fēng)險(xiǎn)，但也會隨之帶來一定負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，如壓瘡、靜脈曲張及肌肉萎縮等[4]。早在20世紀(jì)末期，有學(xué)者提出，心衰患者通過運(yùn)動療法能夠恢復(fù)患者運(yùn)動能力，同時能夠改善機(jī)體心肌功能，隨后國內(nèi)外針對運(yùn)動療法展開了大量的臨床試驗(yàn)，皆證明了康復(fù)運(yùn)動對心衰有良好效果[5-6]。筆者將康復(fù)訓(xùn)練與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用治療CHF，并取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月在本院心內(nèi)科病房及門診就診的120例CHF患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合USA心臟病聯(lián)盟提出的CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②射血分?jǐn)?shù)在40%以下;③心功能處于Ⅱ～Ⅳ級;④無其他原因引起運(yùn)動能力下降;⑤入組前1個月內(nèi)未進(jìn)行本研究相關(guān)治療;⑥年齡18～79歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①CHF患者治療期間出現(xiàn)急性發(fā)作;②治療期間出現(xiàn)心梗、心律失常等其他心臟疾病;③無法耐受運(yùn)動康復(fù)者;④精神類障礙者;⑤慢性阻塞性肺疾病者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。患者自愿，知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 入組患者均進(jìn)行抗心衰的常規(guī)治療，包括氧療、心電監(jiān)護(hù)（如需要）、強(qiáng)心治療、調(diào)節(jié)水代謝等。對照組除常規(guī)治療外，采用螺內(nèi)酯片（商品名：雅泰，生產(chǎn)廠家：浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020111，規(guī)格：20 mg）口服治療，20 mg/次，2次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動。根據(jù)李莉等[8]撰寫的CHF患者3周康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練法聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對CHF患者進(jìn)行針對性個體化康復(fù)治療。心功能Ⅳ級患者在心電監(jiān)護(hù)下的第1、2天，可在醫(yī)者幫助下進(jìn)行平臥被動運(yùn)動，如簡單的平移四肢，轉(zhuǎn)頭抬頭等，每日進(jìn)行2、3次，此階段患者仍處于危險(xiǎn)期，故應(yīng)嚴(yán)格控制運(yùn)動量，在第3、4天緩慢增加下肢動作，如抬腿等，第5、6天可在床上做伸展運(yùn)動，輕微活動四肢等，第7、8天可行“椅子療法”，即堅(jiān)持在靠背椅子上坐立10～30 min，每日1、2次即可;心功能Ⅲ級及以下患者在第9、10天后可每日進(jìn)行八段錦、太極拳等中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動，由科室護(hù)士或醫(yī)生帶領(lǐng)訓(xùn)練;第11天可在陪護(hù)下進(jìn)行平地行走，距離掌握在200 m以內(nèi)，每天1、2次，第12天可將距離增至500米左右;Ⅱ級患者在兩周時將距離增至1 000米，第15、16天在同樣路程的基礎(chǔ)上增加難度，可將行走道路變?yōu)槠侣?。兩組治療均持續(xù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心功能及BNP水平 在康復(fù)訓(xùn)練前后研究者陪同入組患者進(jìn)行6 min步行距離測試，檢測左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張內(nèi)徑，并測定患者血漿腦鈉肽（BNP）水平。

1.3.2 生活質(zhì)量評定 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分表來評價(jià)康復(fù)訓(xùn)練前后患者的生活質(zhì)量[9]。包括膝腿關(guān)節(jié)腫脹情況、上樓梯情況、工作難度、性生活難度、呼吸困難等21項(xiàng)問題，每個問題分為0～5分，其中0分代表無癥狀，1分代表癥狀很輕微，2分代表癥狀輕微，3分代表癥狀稍明顯，4分代表癥狀明顯，5分代表癥狀很明顯。總分105分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越明顯，生活質(zhì)量影響越大。

1.3.3 心肺功能指標(biāo) 觀察兩組患者康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療前與治療6個月后的無氧閾（AT）、峰值攝氧量（VO2max）。

1.3.4 中醫(yī)癥候積分 中醫(yī)癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)癥狀積分表[10]，將患者癥狀等級分為無、輕、中、重四級，并分別對應(yīng)0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重。于治療8周后進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組60例，男29例，女31例;年齡41～72歲，平均（52.71±6.70）歲;病程0.6～6.2年，平均（5.64±2.02）年;NYHA分級Ⅱ級20例，Ⅲ級33例，Ⅳ級7例;合并冠心病者25例，高血壓者13例，糖尿病者7例，其他合并癥者15例。觀察組60例，男30例，女30例;年齡40～74歲，平均（53.14±6.58）歲;病程0.5～5.7年，平均（5.55±2.19）年;NYHA分級Ⅱ級19例，Ⅲ級37例，Ⅳ級4例;合并冠心病者23例，高血壓者15例，糖尿病者6例，其他合并癥者16例。兩組患者年齡、心衰合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后心功能及BNP比較 治療前，兩組患者的6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張內(nèi)徑及BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對照組，左室舒張內(nèi)徑、BNP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組生活質(zhì)量評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者治療前后心肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者AT、VO2max比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者AT、VO2max均升高，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組中醫(yī)癥候積分均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

CHF是臨床中較為復(fù)雜的終末期疾病。螺內(nèi)酯作為治療心衰的常用藥物，因其與醛固酮有類似作用，故可競爭性結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體，減輕心臟負(fù)擔(dān)，此外，還具有抑制心房纖維化發(fā)展的作用。近年來，康復(fù)運(yùn)動愈來愈受到重視[11]。心衰治療雖有長足的進(jìn)步，但患者的運(yùn)動耐力及心功能恢復(fù)程度并不顯著，故臨床上一直在尋找恢復(fù)患者活動能力及心肌功能的其他治療手段，希望通過聯(lián)合其他手段來挽救患者的生活質(zhì)量，減輕痛苦[12]。隨著人們對心衰患者不可運(yùn)動這一傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，人們發(fā)現(xiàn)適宜的運(yùn)動可對心衰等心臟疾病帶來益處，并摒棄“絕對臥床”的治病理念[13]。臨床證明，康復(fù)運(yùn)動可降低心衰患者心率，間接提高心肌細(xì)胞氧化代謝頻率，并抑制RASS系統(tǒng)的活性，延緩心室重構(gòu)，改善心肺功能，大大降低再次住院率，減少患者開銷[14]。在歐盟心臟病心衰指南中多次提到，在患者承受能力下應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行一定程度的運(yùn)動量，對疾病的康復(fù)有著重要意義。在2018年中國心衰指南中明確提及，心功能Ⅱ、Ⅲ級患者在病情可控條件下，可適度進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練。由此可見，康復(fù)訓(xùn)練在心衰的治療過程中已嶄露頭角，在改善患者生活質(zhì)量方面具備不可撼動的地位，為CHF患者帶來了曙光[15]。

中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動歷史悠久，有著數(shù)千年的發(fā)展與完善，雖流派與方向不盡相同，但強(qiáng)健體魄的效果非凡，并非常重視預(yù)防與保健[16]?！吧瞎ぶ挝床　碧崾玖思膊☆A(yù)防的重要性，“未病先防、既病防變”告訴人們中醫(yī)思想之基礎(chǔ)，而中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動正是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來[17]。本研究中，筆者建議心功能Ⅲ級及以下患者在第9、10天后可每日進(jìn)行八段錦、太極拳等中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動，其中八段錦是由八類動作組成故名曰八段。據(jù)記載，八段錦早在宋代便以流傳，已有近千年的歷史[18]。八段錦簡單易學(xué)，動作柔緩，其主要以腰部力量帶動全身，充分舒展四肢肌肉，拉伸筋骨。動作自然而舒展，不急躁而又不是力道，非常適合CHF的患者鍛煉。中醫(yī)認(rèn)為，長期應(yīng)用八段錦進(jìn)行鍛煉可舒達(dá)筋骨，通達(dá)四肢，使五臟和緩，氣血通暢[19]。太極拳體現(xiàn)的是陰陽合抱之意，其術(shù)式多以圓弧動作組成，宛如太極之圖，表達(dá)的是自然舒展，周而復(fù)始，綿延如環(huán)。長期修煉以達(dá)到陰平陽秘之效，使人體陰陽平衡，形神充養(yǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，太極拳鍛煉可使周身放松，延緩機(jī)體退化，患者周身疼痛，提高免疫力的效果，可有效預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，適宜CHF患者鍛煉[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對照組，左室舒張內(nèi)徑、BNP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示康復(fù)運(yùn)動與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善患者的心功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、中醫(yī)癥候積分均低于對照組，心肺功能明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示康復(fù)運(yùn)動聯(lián)合螺內(nèi)酯可明顯改善患者癥狀，改善患者心肺功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，康復(fù)運(yùn)動聯(lián)合螺內(nèi)酯治療CHF效果良好，患者癥狀改善，心肺功能恢復(fù)明顯，生活質(zhì)量明顯提升，療效顯著，適合臨床上選擇應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]董洪玲，王中魯，張亮，等.慢性心力衰竭的治療進(jìn)展[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（2）：246-248.

[2]王宙，周琳，劉洋，等.慢性心力衰竭的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及其防治研究進(jìn)展[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2019，11（8）：1022-1024.

[3]湯會.老年慢性心衰患者的流行病學(xué)特點(diǎn)及影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（23）：71.

[4]呂虹，鐘栩，張永寧.中醫(yī)藥治療慢性心衰（氣虛血瘀型）研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（19）：144-147.

[5]崔長軍.運(yùn)動康復(fù)改善老年慢性心衰患者心功能和生活質(zhì)量的研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（1）：96-97.

[6]陸瑾玥.運(yùn)動康復(fù)改善老年慢性心衰患者心功能和生活質(zhì)量的研究[J].心理醫(yī)生，2017，23（29）：350-351.

[7]顏紅兵，胡大一.解讀美國心臟病學(xué)學(xué)院和美國心臟協(xié)會2013年心力衰竭治療指南[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，41（6）：455-458.

[8]李莉，李瑞杰，宋麗芬，等.運(yùn)動康復(fù)改善老年慢性心衰患者心功能和生活質(zhì)量的研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（4）：315-318，323.

[9]奚悅文，范維琥.明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表適用性的評價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué)，2004，27（4）：222-225.

[10]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[11]胡小紅，樓娟，林媛珍，等.抗阻訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020（3）：383-386.

[12]茅溢恒，蘇敏，袁鵬.不同強(qiáng)度的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者療效及安全性比較[J].中國康復(fù)，2020，35（1）：7-11.

[13]茅溢恒，袁鵬，劉燕.運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練在慢性心衰患者中的康復(fù)效果[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2019，26（5）：741-744.

[14]胡紅平，文媛，張?jiān)?，?康復(fù)運(yùn)動對慢性心衰患者血漿腦鈉肽、醛固酮、血管緊張素Ⅱ及內(nèi)皮素-1水平的影響[J].中國心血管病研究，2018，16（3）：227-230.

[15]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[16]趙妙銀.中醫(yī)傳統(tǒng)保健養(yǎng)生技術(shù)在運(yùn)動康復(fù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究，2018，2（7）：186.

[17]李玲，彭倩，呂帆.運(yùn)動康復(fù)在老年慢性心衰患者護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（S1）：231-232.

[18]張碧華，楊莉萍，唐鵬.慢性心力衰竭與中醫(yī)相關(guān)病證的淵源與發(fā)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，38（5）：122-124.

[19]陸海林.坐式八段錦對心功能Ⅲ～Ⅳ級穩(wěn)定期心衰患者生活質(zhì)量的影響[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志（電子版），2019，7（8）：1-2.

[20]李杰，陳陽，許軍.太極拳運(yùn)動對老年穩(wěn)定性心絞痛患者的影響[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2018，31（16）：75-77.

（收稿日期：2020-08-27） （本文編輯：姬思雨）