王麗燕，羅宇迪，王興紅

子宮肌瘤是女性常見的一種生殖系統(tǒng)良性腫瘤，在育齡期女性中的發(fā)病率超過30%，月經(jīng)過多是其最常見臨床癥狀[1]?；颊叱Ｒ蛟陆?jīng)過多出現(xiàn)不同程度的貧血，長時(shí)間的貧血會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，易因細(xì)菌與病毒的感染出現(xiàn)盆腔炎或陰道炎癥，甚至不孕[2]。分析影響子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取積極措施進(jìn)行干預(yù)，對(duì)減少子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。而大量研究表明，通過構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)患者疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，較根據(jù)單個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)具有更高的準(zhǔn)確率[3-4]，但目前尚無有關(guān)子宮肌瘤患者月經(jīng)過多發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。本研究通過對(duì)子宮肌瘤患者進(jìn)行調(diào)查，旨在探究子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建模型預(yù)測(cè)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以便對(duì)高危子宮肌瘤患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)與干預(yù)，為減少子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月玉林市婦幼保健院收治的183例子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)婦科與B超檢查確診為子宮肌瘤[5]；② 年齡18～45歲；③ 血紅蛋白不低于60 g/L；④ 無內(nèi)分泌疾病或血液系統(tǒng)疾?。虎?可配合完成月經(jīng)期間經(jīng)量評(píng)估者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有宮頸癌或子宮腺肌病等其它可能導(dǎo)致月經(jīng)過多疾病者；② 心肝腎等重要器官功能不全者；③ 半年內(nèi)使用過激素藥物治療；④ 已絕經(jīng)者；⑤ 孕期或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、子宮體積、肌瘤類型、肌瘤直徑、是否多發(fā)肌瘤、月經(jīng)失調(diào)史、生育次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、子宮肌瘤家族史以及相關(guān)生化指標(biāo)等信息。

1.2.2 月經(jīng)過多判定[6]通過記錄患者經(jīng)期每日更換衛(wèi)生巾次數(shù)與經(jīng)血滲透面積評(píng)估其月經(jīng)量，將230 mm衛(wèi)生巾滲透面積達(dá)80%的月經(jīng)量表示為10 mL，滲透面積超過或不足80%的按照：實(shí)際面積/80%×10 mL計(jì)算。月經(jīng)過多的判斷方法：月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量連續(xù)兩個(gè)月明顯多于既往或超過80 mL。將符合月經(jīng)過多標(biāo)準(zhǔn)的患者納入月經(jīng)過多組，其余納入月經(jīng)正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤合并月經(jīng)過多的單因素分析

183例患者中，合并月經(jīng)過多107例(58.47%)，月經(jīng)正常76例(41.53%)。單因素分析結(jié)果顯示，不同肌瘤類型、肌瘤直徑、是否多發(fā)肌瘤在子宮肌瘤合并月經(jīng)過多與月經(jīng)正?；颊咧g的比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；月經(jīng)過多組患者BMI、子宮體積、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、一氧化氮合成酶(nitrogen oxide synthase， NOS)、前列腺環(huán)素/血栓素A2(prostacyclin/thromboxane A2，PGI2/TXA2)明顯高于月經(jīng)正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表1。

2.2 子宮肌瘤合并月經(jīng)過多的多因素分析

將上述單因素中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將是否合并月經(jīng)過多作為因變量(0=合并，1=未合并)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：子宮體積較大、肌瘤直徑>5 cm與高表達(dá)的VEGF、NOS、PGI2/TXA2是子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，詳見下頁表2。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Prob=1/(e-Y)，Y=27.733+0.036×子宮體積(取實(shí)際值)+ 0.767×肌瘤直徑>5 cm(0=>5 cm,1=<5 cm)+0.132×VEGF(取實(shí)際值)+0.876×NOS(取實(shí)際值)+ 0.896×PGI2/TXA2(取實(shí)際值)，Prob為子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多的風(fēng)險(xiǎn)值。經(jīng)Homer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，P=0.412(P>0.05)，提示模型擬合度良好。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果檢驗(yàn)

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型計(jì)算本研究患者月經(jīng)過多的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，并將風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)與危險(xiǎn)因素共同進(jìn)行ROC分析，結(jié)果顯示：模型預(yù)測(cè)指數(shù)的AUC為0.869，顯著高于各危險(xiǎn)因素單獨(dú)預(yù)測(cè)的曲線下面積，預(yù)測(cè)臨界值為0.516，靈敏度為79.35%，特異度為84.73%，詳見圖1(彩插1)與下頁表3。另選擇2020年2～5月我院收治的100例子宮肌瘤患者作為驗(yàn)證對(duì)象，得出模型預(yù)測(cè)，結(jié)果詳見下頁表4。

表1 子宮肌瘤合并月經(jīng)過多的單因素分析例(%)]

3 討論

子宮肌瘤是由于女性子宮平滑肌增生造成的良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，但已知可能與子宮正常肌層細(xì)胞突變、局部生長因子間相互作用以及性激素異常等多種因素有關(guān)[7]。子宮出血是子宮肌瘤最主要也最常見的癥狀，具體表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或周期縮短，也可能出現(xiàn)周期不規(guī)則的陰道流血[8]。長期的經(jīng)量過多會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)造血代償困難，導(dǎo)致貧血并伴有不同程度的乏力、失眠、心悸等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。同時(shí)，經(jīng)量增多與經(jīng)期延長也會(huì)給患者性生活帶來不良影響，甚至導(dǎo)致心理問題。近年來，受生活方式與職業(yè)壓力的影響，子宮肌瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，因子宮肌瘤合并月經(jīng)過多就診的患者也明顯增多。所以，探究影響子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素具有重要意義。而由于子宮肌瘤發(fā)病原因至今尚未明確，其導(dǎo)致月經(jīng)過多可能與多種生理病理因素有關(guān)，因此，通過建立模型預(yù)測(cè)高?；颊撸⑦M(jìn)行早期干預(yù)，較從單個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)更具現(xiàn)實(shí)意義。

本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)不同肌瘤類型、肌瘤直徑、是否多發(fā)肌瘤在子宮肌瘤合并月經(jīng)過多與月經(jīng)正?；颊咧g的比例存在顯著差異，且月經(jīng)過多組患者BMI、子宮體積、VEGF、NOS、PGI2/TXA2明顯高于月經(jīng)正常組。經(jīng)多因素分析得出子宮體積較大、肌瘤直徑>5 cm與高表達(dá)的VEGF、NOS、PGI2/TXA2是子宮肌瘤患者合并月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析其原因：月經(jīng)是由子宮內(nèi)膜壞死后脫落引起出血而產(chǎn)生的，月經(jīng)量的多少與子宮內(nèi)膜厚度與面積具有直接關(guān)系[10]。子宮體積增加會(huì)直接增大子宮內(nèi)膜面積，因此，子宮體積較大的患者月經(jīng)量較子宮體積較小者更多。子宮內(nèi)膜面積隨子宮肌瘤直徑的增大相應(yīng)增加，月經(jīng)內(nèi)膜剝落期間，增大的肌瘤直徑使暴露的靜脈叢數(shù)量增多，子宮所需修復(fù)時(shí)間也相應(yīng)延長，導(dǎo)致經(jīng)期延長。同時(shí)，子宮在月經(jīng)期間通過節(jié)律性的收縮促進(jìn)內(nèi)膜的剝落，過大的肌瘤改變了子宮肌層的正常結(jié)構(gòu)，降低子宮局部收縮力，阻礙內(nèi)膜的剝落，造成內(nèi)膜剝落不全，引發(fā)內(nèi)膜潰瘍與凝血障礙，造成持續(xù)性的陰道出血，表現(xiàn)為經(jīng)期明顯延長及經(jīng)量顯著增加[11-12]。月經(jīng)周期是子宮內(nèi)膜周期性壞死、脫落、增殖以及修復(fù)過程的體現(xiàn)，新生血管的形成對(duì)月經(jīng)周期與月經(jīng)量具有重要影響。VEGF具有強(qiáng)大的促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞再生作用，高表達(dá)的VEGF能夠通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管再生來增加內(nèi)膜組織血管密度，為子宮提供血液供應(yīng)，導(dǎo)致經(jīng)量增多[13-14]。同時(shí)，VEGF還具有誘導(dǎo)多種細(xì)胞外基質(zhì)降解的能力，增加血管通透性，導(dǎo)致經(jīng)量增加[15]。NOS具有催化精氨酸生成一氧化氮(nitric oxide,NO)的能力，高表達(dá)的NOS會(huì)增加機(jī)體NO濃度，NO會(huì)誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞瘤-2基因表達(dá)，加速子宮內(nèi)膜凋亡。升高的NO還會(huì)使子宮螺旋動(dòng)脈呈持久性擴(kuò)張，血管通透性與血管內(nèi)皮完整性遭到破壞，并抑制血小板的聚集作用，使經(jīng)量增多[16-17]。PGI2能夠抑制血小板的聚集，甚至使已聚集的血小板溶解。而TXA2與之相反，能夠促進(jìn)血小板聚集，并加強(qiáng)血管收縮。因此PGI2與TXA2的比值對(duì)于機(jī)體血小板的聚集作用具有重要影響[18-19]，當(dāng)PGI2/TXA2比值升高時(shí)，會(huì)造成子宮內(nèi)膜局部凝血功能障礙，導(dǎo)致經(jīng)量增多。馬益民等[20]研究顯示，多發(fā)肌瘤會(huì)增加患者月經(jīng)量。但本研究中多發(fā)肌瘤不是患者月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素，推測(cè)這可能與本研究中多發(fā)肌瘤患者肌瘤體積較小有關(guān)。此外，流產(chǎn)對(duì)女性月經(jīng)量具有一定影響，但本研究中流產(chǎn)次數(shù)并不是子宮肌瘤患者月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素。推測(cè)可能是部分患者流產(chǎn)后人絨毛膜促性腺激素水平驟降，卵巢與垂體前葉的促性腺激素分泌異常，導(dǎo)致月經(jīng)量增多，而部分患者由于流產(chǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜變薄、月經(jīng)量減少，導(dǎo)致總體差異不顯著。

表2 子宮肌瘤患者合并月經(jīng)過多的多因素Logistic分析

表3 模型及各危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析

表4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果驗(yàn)證結(jié)果(例)

良好的預(yù)測(cè)模型能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病發(fā)生的可能性，有利于臨床早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，為采取相應(yīng)措施提供依據(jù)，而選擇合理指標(biāo)是構(gòu)建模型的關(guān)鍵。本研究通過Logistic回歸分析得出子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)危險(xiǎn)因素回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)系數(shù)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型預(yù)測(cè)指數(shù)經(jīng)ROC分析得出AUC為0.869，Homer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.412。另選取患者進(jìn)行驗(yàn)證，得出模型預(yù)測(cè)特異性為81.82%，靈敏性為87.50%，準(zhǔn)確性為85.0%。以上結(jié)果均提示此預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)能力，在臨床評(píng)估子宮肌瘤患者發(fā)生月經(jīng)過多中具有一定價(jià)值，可通過對(duì)高危子宮肌瘤患者采取相應(yīng)措施，降低月經(jīng)過多發(fā)生率。但本研究屬于單中心研究，且樣本量較少，可能會(huì)使結(jié)果存在偏倚，望今后納入更大樣本，進(jìn)行多中心研究，增強(qiáng)結(jié)果可靠性。

綜上所述，子宮體積較大、肌瘤直徑>5 cm與高表達(dá)的VEGF、NOS、PGI2/TXA2是子宮肌瘤患者合并月經(jīng)過多的危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)模型能有效評(píng)估子宮肌瘤患者月經(jīng)過多的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。