文穎,王雪松,張海靜,周子敬,王建爽

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診為早孕流產(chǎn)，使治療延誤或處理不當(dāng)，隨著妊娠的不斷進(jìn)展，發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)急劇升高。一經(jīng)確診，應(yīng)盡快終止妊娠[1]。目前臨床上已有多種CSP治療策略，但迄今為止仍無(wú)最佳方案推薦[2]。高能聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU) 是一種利用聚焦超聲精確消融治療CSP而沒(méi)有皮膚切口的無(wú)創(chuàng)療法。有研究認(rèn)為，HIFU 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫念A(yù)后[3]。本研究通過(guò)對(duì)HIFU與子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemoembolization, UACE)的對(duì)比分析，探討HIFU聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP的有效性和安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至 2016年10月廊坊市第四人民醫(yī)院CSP患者126例的臨床資料，年齡22～46歲，平均(31.67±2.91)歲；剖宮產(chǎn)1次94例、2次31例、3次1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有停經(jīng)史和剖宮產(chǎn)史，伴或不伴陰道出血和腹痛。② 血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)檢查陽(yáng)性(正常值：<50 U/L)。③ 孕周≤8 周。④ 腹部和/或陰道超聲檢查符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位有孕囊聲像或混合回聲團(tuán)，膀胱與孕囊間子宮肌層變薄、缺失，妊娠物四周血流豐富。⑤ 經(jīng)磁共振成像確診為Ⅱ型CSP，孕囊直徑<6 cm。CSP分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ型為子宮腔內(nèi)孕囊存活型；Ⅱ型為子宮肌層內(nèi)孕囊存活型；Ⅲ型為混合包塊型、滋養(yǎng)細(xì)胞型。⑥ 術(shù)后病理檢查提示子宮肌層內(nèi)有絨毛植入或蛻膜組織；⑦ 未進(jìn)行過(guò)相關(guān)藥物或手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① Ⅲ型CSP病例。② 嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、凝血障礙、嚴(yán)重貧血。③ 藥物過(guò)敏史、麻醉禁忌、聲通道不通暢患者。④ 生命體征不穩(wěn)定，伴發(fā)陰道或腹腔活動(dòng)性出血、生殖道急性炎癥等。治療前患者對(duì)治療方案充分知曉，按照患者自愿原則分為兩組，采用HIFU病灶消融聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療為HIFU組(80例)，采用UACE預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療為UACE組(46例)。

1.2 方法

1.2.1 HIFU組 采用海扶刀RJC 型聚焦超聲治療系統(tǒng)(重慶海扶醫(yī)療有限公司)，超聲照射集中于心管搏動(dòng)處、孕囊種植部位、植入子宮肌層的絨毛組織等病灶區(qū)域，發(fā)射功率300～400 W，層間距 3～5 mm，頻率由慢到快，行點(diǎn)-線-面照射。引導(dǎo)超聲注視治療區(qū)域的灰度變化，照射區(qū)域灰度增加提示該處病灶組織已凝固壞死，直至灰度彌漫至整個(gè)病灶[6]。術(shù)畢以鹽水充盈、冷卻膀胱。治療后1～4 d行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.2.2 UACE組 超聲引導(dǎo)下，行右股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管末端插入左髂內(nèi)動(dòng)脈后行數(shù)字減影血管造影，明確子宮開(kāi)口位置后， 將導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈主干。注入甲氨蝶呤，采用明膠海綿顆粒對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈行同法處理。根據(jù)病灶血供情況調(diào)整甲氨蝶呤用量(30～95 mg)[7]。雙側(cè)子宮動(dòng)脈關(guān)閉成功(主干顯影而分支不顯影為關(guān)閉成功)后撤出導(dǎo)管及鞘，壓迫止血并加壓包扎，術(shù)后肢體制動(dòng)12 h。術(shù)后復(fù)查血β-hCG及B 超，待血 β-hCG 水平明顯下降和B 超提示孕囊處無(wú)明顯血流信號(hào)時(shí)，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 兩組清宮術(shù)中出血量<100 mL比例、術(shù)后2周β-hCG 轉(zhuǎn)陰率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、治療有效率。

② 療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2周血β-hCG轉(zhuǎn)陰，超聲檢查宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物殘留，為有效。需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行病灶或子宮切除術(shù)，為無(wú)效。術(shù)后進(jìn)行2個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況、血β-hCG轉(zhuǎn)陰率及術(shù)后并發(fā)癥隨訪；術(shù)后3個(gè)月行輸卵管造影檢查輸卵管是否通暢；對(duì)患者再次妊娠及CSP復(fù)發(fā)情況進(jìn)行為期3年的電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕齡、剖宮產(chǎn)次、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、血β-hCG水平、孕囊直徑等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后臨床指標(biāo)比較

兩組均無(wú)子宮切除病例。HIFU組清宮術(shù)中出血量<100 mL比例高于UACE組，住院費(fèi)用低于UACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后2周β-hCG 轉(zhuǎn)陰率、住院天數(shù)、治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后2個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況、血β-人絨毛膜促性腺激素轉(zhuǎn)陰率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后2個(gè)月，HIFU組月經(jīng)恢復(fù)正常率高于UACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血β-hCG轉(zhuǎn)陰率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后輸卵管通暢率及再妊娠結(jié)局比較

HIFU組術(shù)后1～2年內(nèi)正常宮內(nèi)妊娠26例，異位妊娠1例，復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(recurrent cesarean scar pregnancy,RCSP)3例，2～3年正常宮內(nèi)妊娠13例，異位妊娠1例；UACE組術(shù)后1～2年正常宮內(nèi)妊娠3例，2～3年正常宮內(nèi)妊娠10例，異位妊娠1例，RCSP 1例。HIFU組術(shù)后3個(gè)月輸卵管通暢率、術(shù)后3年正常宮內(nèi)妊娠率均高于UACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療后臨床指標(biāo)比較[例

表3 兩組術(shù)后2個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常率、β-hCG 轉(zhuǎn)陰率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月輸卵管通暢率及術(shù)后3年再妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

UACE和HIFU是臨床上廣泛采用的CSP預(yù)治療方法。UACE不僅可有效阻斷CSP孕囊血供、減少術(shù)中出血，還能使滋養(yǎng)細(xì)胞失去血供而凋亡，促使胚胎壞死而具有治療作用。因UACE治療CSP的臨床效果確切，目前已越來(lái)越多地應(yīng)用于CSP 治療，在國(guó)內(nèi)治療方案中已占到50%以上[8-9]。但該治療方法存在術(shù)后發(fā)熱、栓塞、不可逆閉經(jīng)等并發(fā)癥和嚴(yán)重感染導(dǎo)致子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)[10]，此外其對(duì)卵巢功能和生育能力可能產(chǎn)生潛在的不利影響[11-12]。

HIFU是利用超聲波來(lái)切割病變組織，同時(shí)超聲能量瞬間轉(zhuǎn)化為熱能，使病變組織發(fā)生凝固壞死并破壞其血供的一種微創(chuàng)療法[13]。近年來(lái)隨著HIFU在子宮肌瘤、子宮腺肌病等婦科良性疾病治療中的應(yīng)用成熟，逐漸用于CSP治療。HIFU不僅可促使病變靶組織發(fā)生凝固壞死，還能有效破壞直徑<200 μm的小血管[14]。而在消融治療過(guò)程中，豐富的血流可降低組織的局部溫度，不會(huì)對(duì)較大的血管造成損傷，因此HIFU消融既有預(yù)防術(shù)中出血的作用、又能避免生殖器官缺血性受損[15]。HIFU預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是CSP 的一種安全有效的治療方式，適用于β-hCG升高顯著、病灶較大、血供豐富、有生育需求的育齡女性[16]。CSP的病灶經(jīng) HIFU消融處理后，孕囊可發(fā)生凝固性壞死和血供喪失，再行清宮術(shù)可顯著降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床上應(yīng)根據(jù)孕囊大小選擇不同的治療能量和治療時(shí)長(zhǎng)，對(duì)于直徑>30 mm的孕囊，給予較高的超聲能量和較長(zhǎng)的輻照時(shí)間可有效規(guī)避清宮術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究中，HIFU組采用HIFU病灶消融聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，UACE組采用UACE預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，兩組均無(wú)子宮切除病例和血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明兩種治療方式的有效性和安全性都較高。研究顯示，清宮術(shù)中HIFU組出血量<100 mL病例比例明顯高于UACE組，HIFU組的住院費(fèi)用明顯低于UACE組，說(shuō)明HIFU與UACE相比，能夠明顯減少清宮術(shù)治療中的出血量、降低住院費(fèi)用。本研究還顯示，術(shù)后2個(gè)月，HIFU組月經(jīng)恢復(fù)正常率高于UACE組，術(shù)后3個(gè)月輸卵管通暢率、術(shù)后3年正常宮內(nèi)妊娠率高于UACE組,表明HIFU聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，有利于保留患者的生育能力。有研究對(duì)HIFU聯(lián)合清宮術(shù)與陰式病灶清除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果表明HIFU聯(lián)合清宮術(shù)在精確消融病灶、減少病灶血供及減輕對(duì)正常周圍組織損傷等方面更具優(yōu)勢(shì)[18]。有文獻(xiàn)指出，對(duì)于孕囊過(guò)大、特別是已形成豐富脈管系統(tǒng)的早期胎盤的CSP患者，HIFU 消融治療時(shí)，超聲能量難以沉積在靶病灶內(nèi)，治療效果不滿意[19]。有研究提出，HIFU 聯(lián)合清宮術(shù)治療對(duì)于孕齡<8周的患者療效較好[20]。臨床上孕囊直徑超過(guò)6 cm、孕齡超過(guò)8周的病例較少，對(duì)于此類患者，應(yīng)采用更為直接的治療方式(如陰式手術(shù))[21]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)HIFU 或UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療Ⅱ型CSP安全有效，有良好的預(yù)后，且兩種方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)于血β-hCG高、病灶大的 CSP，由于HIFU消融困難，實(shí)施清宮術(shù)有較大的出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，本研究探討HIFU聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP的有效性及安全性表明，HIFU聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)與UACE預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)相比，治療CSP的療效相近，但術(shù)中出血量少、住院費(fèi)用低，正常再妊娠率高，更符合患者再次生育的倫理學(xué)原則。