伍軍平，張金陶，李曉君，鐘景如，陳溫容，王慧萍

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展的重要指標(biāo)，也是反映母嬰安全的重要指標(biāo)。研究并分析孕產(chǎn)婦死亡率和死因變化規(guī)律，提出有針對(duì)性的干預(yù)措施，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率是當(dāng)前婦幼保健的重要任務(wù)。始于上世紀(jì)80年代末的孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)，初步摸清了我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的基本狀況、主要死亡原因和影響因素，為“中國(guó)婦女發(fā)展綱要”、“廣州市婦女發(fā)展規(guī)劃(2011～2020)”的落實(shí)提供了科學(xué)的評(píng)估指標(biāo)，現(xiàn)對(duì)廣州市花都區(qū)2000～2019年孕產(chǎn)婦死亡病例進(jìn)行回顧性分析，探討主要影響孕產(chǎn)婦死亡因素變化趨勢(shì)，為政府部門決策提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析1999年10月1日至2019年9月30日(上年10月1日至當(dāng)年9月30日為一婦幼年度)廣州市花都區(qū)上報(bào)的《孕產(chǎn)婦保健和健康管理季(年)報(bào)表》、《產(chǎn)科質(zhì)量季(年)季報(bào)表》，以及市區(qū)兩級(jí)孕產(chǎn)婦死亡漏報(bào)調(diào)查資料。包括孕產(chǎn)婦死亡電話報(bào)告卡、書面報(bào)告卡、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報(bào)告附卷、病歷和圍產(chǎn)保健手冊(cè)及死亡評(píng)審材料。死亡資料通過(guò)三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)逐級(jí)上報(bào)，并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確保數(shù)據(jù)的可靠性及準(zhǔn)確性。

1.2 分類標(biāo)準(zhǔn)

死亡診斷和分類主要根據(jù)國(guó)際疾病分類(international classification of diseases,ICD-11)原則，常見(jiàn)死因分類為直接產(chǎn)科因素和間接產(chǎn)科因素兩大方面。

1.3 監(jiān)測(cè)對(duì)象

監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)發(fā)生的從妊娠開(kāi)始至妊娠結(jié)束后42 d內(nèi)由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的原因?qū)е滤劳龅膵D女。納入標(biāo)準(zhǔn)：不論妊娠時(shí)間和妊娠部位，包括異位妊娠、葡萄胎、計(jì)劃生育和內(nèi)外科疾病死亡、確診為抑郁癥自殺導(dǎo)致死亡的孕產(chǎn)期婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：不包括車禍、中毒、吸毒、自殺、他殺等意外死亡的孕產(chǎn)婦。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用微軟EXCEL 2010和SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，確切概率法(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)值變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活產(chǎn)數(shù)和孕產(chǎn)婦死亡率情況

2000～2019年廣州市花都區(qū)活產(chǎn)數(shù)共為316 766例，其中廣州市戶籍164 009例；發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡83例，前10年49例，后10年34例；其中廣州市戶籍25例，流動(dòng)人口58例；前10年全人口和廣州戶籍平均孕產(chǎn)婦死亡率分別為23.41/10萬(wàn)活產(chǎn)、54.42/10萬(wàn)活產(chǎn)；后10年分別為10.56/10萬(wàn)活產(chǎn)、15.00/10萬(wàn)活產(chǎn)。20年間全人口、廣州戶籍和流動(dòng)人口年均降幅分別為3.42%、2.35%、11.54%；其中前10年年均降幅分別為4.40%、5.66%、17.74%，后10年年均降幅分別為0.92%、2.72%、-0.63%，孕產(chǎn)婦死亡率呈現(xiàn)“先快速后平穩(wěn)”的下降趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1 2000～2019年度廣州市花都區(qū)孕婦死亡率變化趨勢(shì)(例，1/10萬(wàn)活產(chǎn))

2.2 社會(huì)人口學(xué)特征

前后10年死亡孕產(chǎn)婦文化程度、職業(yè)、丈夫文化程度、丈夫職業(yè)和家庭月收入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而死亡年齡、孕婦和產(chǎn)婦比例、戶籍構(gòu)成、計(jì)生婚姻狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 20年孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案社會(huì)人口學(xué)情況比較 [例(%)]

2.3 孕產(chǎn)期保健及就診情況

前后10年初次產(chǎn)檢孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、首診單位、分娩地點(diǎn)、死亡地點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而孕次、產(chǎn)次、分娩方式、胎兒結(jié)局和死亡時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 20年孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案孕產(chǎn)期保健與就診情況比較[例(%)]

2.4 孕產(chǎn)婦死亡原因分類及評(píng)審情況

2.4.1 孕產(chǎn)婦死因分類 導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡前三位原因?yàn)樾难芗膊?、產(chǎn)后出血和羊水栓塞。前10年主要死因?yàn)檠蛩ㄈ?、產(chǎn)后出血、心血管疾病；后10年主要死因?yàn)樾难芗膊?、產(chǎn)后出血、惡性腫瘤和猝死。20年間直接產(chǎn)科死因和間接產(chǎn)科死因分別占55.4%(46/83)、44.6%(37/83)，前后10年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。妊娠期、分娩當(dāng)日、產(chǎn)后1～6 d和產(chǎn)后7～42 d四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的前三位死因見(jiàn)圖2，不同死亡時(shí)間點(diǎn)主要死因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.046，P<0.001 )。詳見(jiàn)表3、圖2。

表3 20年孕產(chǎn)婦死亡原因分類[例(%)]

圖2 不同死亡時(shí)間死因分類構(gòu)成比(%)

2.4.2 評(píng)審結(jié)果 83例三級(jí)評(píng)審結(jié)論為不可避免死亡、可避免死亡分別占37.3%(31/83)、62.7%(52/83)，前后10年評(píng)審結(jié)論比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析可避免死亡孕產(chǎn)婦的第一位影響因素三環(huán)節(jié)中個(gè)人、家庭及居民團(tuán)體環(huán)節(jié)占63.47%(33/52),后10年醫(yī)療保健系統(tǒng)環(huán)節(jié)的比例明顯上升，前后10年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；影響因素的四個(gè)方面中知識(shí)技能方面占73.08%(38/52),前后10年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 降低孕產(chǎn)婦死亡率在世界范圍內(nèi)都備受關(guān)注

中國(guó)已提前實(shí)現(xiàn)了千年發(fā)展目標(biāo)(孕產(chǎn)婦死亡率到2030年<70/10萬(wàn)出生人數(shù))，2018年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率降至18.3/10萬(wàn),優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平[1]，在促進(jìn)母嬰健康發(fā)展方面取得了顯著成就。本研究近10年戶籍及全人口平均孕產(chǎn)婦死亡率均低于全國(guó)水平。

表4 20年孕產(chǎn)婦死亡原因及評(píng)審情況比較[例(%)]

但各國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率存在明顯差異及地區(qū)差異[2- 4]，例如中國(guó)西部地區(qū)明顯高于東部地區(qū)[5]。本區(qū)20年間孕產(chǎn)婦死亡率呈現(xiàn)“先快速后平穩(wěn)”的下降趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6]，前10年年均降幅大于后10年，流動(dòng)人口年均降幅大于戶籍人口。隨著全球肥胖、糖尿病、高血壓和心臟病等慢性病患病率不斷上升，高齡高危孕產(chǎn)婦比例增加以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和健康資源分配不均衡等原因，對(duì)持續(xù)降低孕產(chǎn)婦死亡率提出了新的挑戰(zhàn)，某些發(fā)達(dá)國(guó)家甚至已經(jīng)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[7]。

3.2 社會(huì)人口學(xué)發(fā)生巨大變化，群眾知識(shí)技能得到提升

英國(guó)一項(xiàng)基于人群的全國(guó)隊(duì)列研究顯示，不同種族、年齡和社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體的孕產(chǎn)婦死亡率存在明顯差異[8]，美國(guó)研究同樣發(fā)現(xiàn)貧窮與更高的孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)[9]。本研究前后10年死亡孕產(chǎn)婦個(gè)案及丈夫的文化程度、職業(yè)、家庭月收入等有明顯改善，孕產(chǎn)婦死亡率也同步得到控制，說(shuō)明需重視社會(huì)人口因素在降低孕產(chǎn)婦死亡中的作用[10]。雖然經(jīng)過(guò)多次生育政策調(diào)整后，孕產(chǎn)婦死亡的年齡無(wú)明顯改變，亦未因計(jì)劃生育情況影響到孕產(chǎn)婦死亡率，但值得注意的是未婚和離異比例占20.48%，尤其后10年接近30%，文獻(xiàn)也報(bào)道計(jì)劃懷孕的孕產(chǎn)婦死亡率更低[11]，應(yīng)加強(qiáng)群眾婚前和孕前健康教育，降低非意愿妊娠及其由此導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。

3.3 孕產(chǎn)期保健和醫(yī)療服務(wù)救助對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要作用

美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)性對(duì)懷孕有關(guān)的公共衛(wèi)生支出增加10%，導(dǎo)致黑人孕產(chǎn)婦死亡率下降13.5%，黑人與白人的孕產(chǎn)婦死亡率差距則下降20.0%，說(shuō)明公共衛(wèi)生計(jì)劃在降低孕產(chǎn)婦死亡率和解決種族差異方面是有效的[12]。中國(guó)從2009年推出國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，孕產(chǎn)婦保健服務(wù)利用持續(xù)增加以來(lái)，孕產(chǎn)婦死亡率即呈下降趨勢(shì)，如果服務(wù)利用率每提高1%，則在調(diào)整了衛(wèi)生資源變量后，產(chǎn)婦死亡率將每100 000個(gè)活產(chǎn)兒減少0.35個(gè)，說(shuō)明孕產(chǎn)婦保健服務(wù)利用率可有效降低孕產(chǎn)婦死亡率，這主要?dú)w因于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為孕產(chǎn)期整個(gè)過(guò)程的目標(biāo)人群提供平等和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)[13]。本研究也是在2009年出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡率下降拐點(diǎn)，后10年基本杜絕了家中分娩，三級(jí)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院分娩的比例明顯增加，而死亡地點(diǎn)的醫(yī)院級(jí)別提升，說(shuō)明大部分病例有轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的經(jīng)歷，需加強(qiáng)各級(jí)重癥孕產(chǎn)婦救治中心能力建設(shè)，同時(shí)加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力和管理。

3.4 孕產(chǎn)婦死亡原因發(fā)生轉(zhuǎn)變，對(duì)多學(xué)科合作提出更高要求

之前的研究顯示該地區(qū)孕產(chǎn)婦死因主要為羊水栓塞、產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病[14]。隨著對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦救治的深入研究和不斷培訓(xùn)，羊水栓塞的識(shí)別、救治能力提升，產(chǎn)后出血救治措施的不斷成功應(yīng)用，妊娠期高血壓疾病早期篩查、孕期監(jiān)測(cè)和處理不斷完善，異位妊娠的群眾教育等措施，直接產(chǎn)科死因比例不斷下降，間接產(chǎn)科因素比例上升，病種更加多樣化，基礎(chǔ)疾病合并妊娠導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡增加。本研究中心血管疾病躍居首位，產(chǎn)后出血和羊水栓塞依然位列前三位，惡性腫瘤合并妊娠排到間接產(chǎn)科因素前三位。因此，在進(jìn)一步提高產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥的識(shí)別與搶救水平的同時(shí)，需重視孕前檢查、孕前準(zhǔn)備和孕前教育，對(duì)于不適合妊娠的婦女應(yīng)提出科學(xué)避孕及適時(shí)終止妊娠建議。尤為突出的是妊娠合并心臟疾病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡比例不斷攀升，一項(xiàng)先天性心臟病與孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，以房間隔缺損居多的先天性心臟病-肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)12.5%，與孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)的因素是嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合征和右心室收縮功能降低[15]。而圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)生率與孕產(chǎn)婦死亡率之間存在明顯相關(guān)性[16]。加利福尼亞孕產(chǎn)婦死亡率下降的主要原因是多醫(yī)院跨部門合作專注于識(shí)別和處理妊娠并發(fā)癥的質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)工具包的實(shí)施[17]。 因此，在孕產(chǎn)婦死亡率下降的地方，包括心臟病在內(nèi)的既往醫(yī)學(xué)疾病救治能力變得越來(lái)越重要[18]。從不同死亡時(shí)間看，妊娠期、分娩當(dāng)日、產(chǎn)后1～6 d、產(chǎn)后7～42 d以及產(chǎn)后43～365 d孕產(chǎn)婦死亡的主要原因有所不同[9]，其中產(chǎn)科直接死亡最多的是產(chǎn)后第一周，本研究的結(jié)果與其類似，說(shuō)明分娩期及產(chǎn)后第一周是發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期，同時(shí)可能反映出產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的不足[19]。我國(guó)未將產(chǎn)后43～365 d的孕產(chǎn)婦死亡納入統(tǒng)計(jì)，孕婦死亡以異位妊娠、不明原因猝死為主，產(chǎn)后晚期則以心臟病、感染和栓塞性疾病為主要死因。因此，應(yīng)針對(duì)不同時(shí)間不同方面的影響因素制訂有效措施。

降低孕產(chǎn)婦死亡率沒(méi)有單一的解決方案，它需要多級(jí)部門多方面的干預(yù)才能獲得更好的結(jié)果[9]。美國(guó)60%的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，追其上游原因?yàn)槿狈ψo(hù)理、不穩(wěn)定住宿、交通限制、對(duì)危險(xiǎn)信息識(shí)別能力低以及不依從醫(yī)囑等[9]，這些原因與該研究結(jié)果極為類似。通過(guò)評(píng)審可以做出死因診斷或推斷，確定每一例死亡是否可以避免，以及從個(gè)人、家庭及居民團(tuán)體，醫(yī)療保健系統(tǒng)和其他相關(guān)部門三個(gè)環(huán)節(jié)，知識(shí)技能、態(tài)度、資源和管理系統(tǒng)四個(gè)方面進(jìn)行分析，為制訂有效減少孕產(chǎn)婦死亡的措施提供科學(xué)依據(jù)。研究表明，監(jiān)管政策是提高醫(yī)療保健系統(tǒng)性能的主要因素，有效的孕產(chǎn)婦保健監(jiān)管政策對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率控制的影響更大，這在一定程度上造成了上海市和紐約市兩個(gè)城市孕產(chǎn)婦死亡率的差異[20]。因此，從本研究中前后兩個(gè)兩綱年度的孕產(chǎn)婦死亡影響因素的變遷分析，要進(jìn)一步控制和降低孕產(chǎn)婦死亡率，必須提高孕產(chǎn)婦及醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)環(huán)節(jié)的知識(shí)技能，避免因延誤就診或延誤醫(yī)療處理導(dǎo)致的死亡，積極改善輸血、交通以及基層醫(yī)院醫(yī)療配置資源，嚴(yán)格執(zhí)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與轉(zhuǎn)診管理，加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)的執(zhí)行。