張?zhí)嵱?，徐子鋒

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism，PE)，是婦產(chǎn)科手術(shù)患者圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅婦產(chǎn)科患者圍手術(shù)期的生命安全。婦產(chǎn)科患者VTE重在預(yù)防，圍手術(shù)期規(guī)范的防治可以使VTE的發(fā)生風(fēng)險降低50%～60%。麻醉科作為圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的重要組成部分，從麻醉門診、術(shù)前會診訪視、術(shù)中麻醉方式與麻醉藥物選擇、圍術(shù)期監(jiān)測以及術(shù)后疼痛治療等多方面著手進(jìn)行篩查與干預(yù)，可以有效預(yù)防圍手術(shù)期VTE的發(fā)生。此外，通過多學(xué)科合作，能夠提高對重癥PE患者的救治能力，挽救患者生命，為婦產(chǎn)科患者圍手術(shù)期保駕護(hù)航。

1 婦產(chǎn)科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的術(shù)前評估

婦產(chǎn)科圍手術(shù)期VTE重在預(yù)防，麻醉科醫(yī)師在麻醉門診以及術(shù)前訪視的過程中應(yīng)對患者進(jìn)行VET風(fēng)險評估，制定圍手術(shù)期周密的診療方案，避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。由于婦科與產(chǎn)科各自疾病特點，臨床工作中對這兩類患者采用不同的評估方法。

1.1 婦科靜脈血栓栓塞癥的術(shù)前評估

Caprini評分是目前公認(rèn)的VTE評估量表[1]，結(jié)合婦產(chǎn)科特點，2017年中國《婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識》提出了G-Caprini(Gynecological Caprini)評分[2]。該評分確定6個危險因素：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)后臥床時間≥48 h、開腹手術(shù)。將每個因素賦值1分，根據(jù)評分之和，分為4個風(fēng)險等級:低危(0 分)、中危(1分)、高危(2分)和極高危(≥ 3分)。

1.2 產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥的術(shù)前評估

產(chǎn)婦妊娠期本身其生理變化就處于高凝狀態(tài)，接受剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，妊娠合并癥和并發(fā)癥多見，機(jī)體更處于凝血功能異常病理狀態(tài)[3]；同時，由于術(shù)后活動受限，血液淤滯更容易發(fā)生靜脈栓塞及肺動脈栓塞[4]。因此，圍手術(shù)期有必要充分評估孕婦VTE相關(guān)危險因素。2015年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(RCOG)發(fā)布的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病診治指南》推薦在孕前或早孕期進(jìn)行VTE風(fēng)險評估(見下頁表1)[5]。對于因妊娠期合并癥住院、產(chǎn)程中及分娩后的孕產(chǎn)婦，應(yīng)再次予風(fēng)險評估。

2 婦產(chǎn)科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的制定

婦產(chǎn)科VTE的防治貫穿于圍手術(shù)期的每個環(huán)節(jié)，麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視后，針對訪視結(jié)果制定適宜的手術(shù)麻醉方案，可以有效減少VTE的發(fā)生。

2.1 婦產(chǎn)科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的主要預(yù)防措施

目前，婦產(chǎn)科患者圍手術(shù)期VTE的預(yù)防措施主要包括物理預(yù)防與藥物預(yù)防。物理性預(yù)防措施包括間歇性氣囊加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)和分級加壓彈力襪(graduated compression stockings，GCS)。IPC和GCS均應(yīng)在手術(shù)前開始應(yīng)用直至術(shù)后[6]。藥物預(yù)防措施主要包括低劑量肝素(low-dose unfractionated heparin，LDUH)和低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)[7]。目前，建議婦科手術(shù)于術(shù)后6～12 h 開始使用藥物預(yù)防[2]。剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在椎管內(nèi)麻醉后24 h和拔除硬膜外導(dǎo)管4 h后應(yīng)用抗凝藥物[5]。藥物預(yù)防的時限婦科良性疾病患者推薦為術(shù)后7～10 d或至可以自由下床活動[8]，對于惡性腫瘤患者推薦藥物預(yù)防至術(shù)后4周[2]。產(chǎn)后藥物預(yù)防抗凝的時限取決于進(jìn)行抗凝的基礎(chǔ)原因，若因預(yù)防VTE而接受抗凝治療的產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)后繼續(xù)接受藥物預(yù)防至少6周[9]，而對于有VTE史的產(chǎn)婦，抗凝時間需要適當(dāng)延長[5]。

表1 妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險因素評分

2.2 婦科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的制定

2017年中國《婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識》提出的G-Caprini評分將患者分為低危、中危、高危和極高危4個風(fēng)險等級。根據(jù)不同的危險等級提出如下具體建議[2]：① 低?；颊咝g(shù)后早期下床活動；② 中?；颊咝g(shù)后采取藥物預(yù)防(LMWH或LDUH)或物理預(yù)防(GCS或IPC)；③ 高?；颊?，術(shù)后無大出血風(fēng)險者，采取藥物預(yù)防(LMWH或LDUH)；術(shù)后有大出血風(fēng)險者，采取物理、藥物序貫預(yù)防；④ 極高危患者，術(shù)后無大出血風(fēng)險者，采取物理與藥物聯(lián)合預(yù)防；術(shù)后大出血風(fēng)險較高者，建議采取物理、藥物序貫預(yù)防；⑤ 惡性腫瘤患者術(shù)后推薦LMWH或LDUH藥物預(yù)防持續(xù)4周；⑥ 不推薦將下腔靜脈濾器作為圍手術(shù)期PE的常規(guī)預(yù)防措施。

2.3 產(chǎn)科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的制定

2015年RCOG《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病診治指南》指出[5]：產(chǎn)前評分≥4分，應(yīng)從早孕期起開始預(yù)防血栓；產(chǎn)前評分=3分者，應(yīng)從孕28周起預(yù)防血栓形成。產(chǎn)后評分≥2分，產(chǎn)后至少10 d內(nèi)預(yù)防血栓；若產(chǎn)褥期延長住院(≥3 d)或再入院應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成。

3 婦產(chǎn)科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥高?；颊叩男g(shù)前準(zhǔn)備

對于VTE高危患者，圍手術(shù)期需要接受抗凝治療，如何平衡出血與栓塞的風(fēng)險是麻醉科醫(yī)師必須面對的難題。麻醉科醫(yī)師術(shù)前要充分準(zhǔn)備，完善圍術(shù)期凝血狀態(tài)監(jiān)測，評估VTE發(fā)生風(fēng)險。

3.1 椎管內(nèi)麻醉圍手術(shù)期抗凝藥物的管理

對抗凝治療的患者椎管內(nèi)阻滯的主要風(fēng)險在于硬膜外血腫[10]。此外，接受抗凝治療的患者也有發(fā)生自發(fā)性硬膜外血腫的可能[11]。禁止實施椎管內(nèi)麻醉的實驗室指標(biāo)包括: ① INR>1.5；② APTT>40 s；③ 血小板計數(shù)<5萬/μL。

3.1.1 口服阿司匹林患者椎管內(nèi)麻醉的管理 阿司匹林是圍術(shù)期最常用的抗血小板藥物，研究證據(jù)表明單一口服阿司匹林能夠安全應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛，阿司匹林和其它抗止血藥物聯(lián)合使用能明顯增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險[12]。因此，實施椎管內(nèi)麻醉必須滿足每一種抗凝藥物的安全性，以降低硬膜外血腫發(fā)生的可能性。

3.1.2 使用普通肝素或低分子肝素患者椎管內(nèi)麻醉的管理 2018年全美產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(SOAP)發(fā)布的《接受不同劑量抗栓藥物產(chǎn)婦的麻醉管理共識》建議[13]：使用低劑量LMWH 12 h后，實施椎管內(nèi)阻滯造成出血的風(fēng)險較低。中高劑量LMWH在24 h后進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯較為安全。拔除硬膜外腔導(dǎo)管應(yīng)推遲到術(shù)后的第2 d，術(shù)后應(yīng)至少在拔管后4 h才恢復(fù)LMWH的應(yīng)用。術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛一般不影響LMWH的應(yīng)用, 但至少停用LMWH 10～12 h后才能拔除硬膜外導(dǎo)管, 同樣拔管后至少4 h才能恢復(fù)LMWH的應(yīng)用。

3.1.3 急診剖宮產(chǎn)抗凝藥物的管理 急診剖宮產(chǎn)術(shù)沒有充分的術(shù)前準(zhǔn)備。在實施麻醉前要明確術(shù)前使用何種抗凝藥物以及相應(yīng)的停藥時間。如果抗凝藥物未達(dá)到停藥時間，需要充分權(quán)衡全身麻醉與發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險，仔細(xì)評估凝血功能后，謹(jǐn)慎地實施區(qū)域阻滯麻醉[13]。同時，選擇加強(qiáng)鋼絲硬膜外導(dǎo)管以降低置管引起的硬膜血腫風(fēng)險。選擇全身麻醉患者，按飽胃患者實施全身麻醉原則管理，減少氣管導(dǎo)管插管時反流誤吸的風(fēng)險，有條件的可選擇可視可插管喉罩通氣，全程可視下管理氣道。

3.2 全身麻醉圍手術(shù)期抗凝藥物的管理

心血管疾病的患者需要常規(guī)抗凝藥物治療，合并心血管疾病的婦科手術(shù)全身麻醉是首選麻醉方案。2016版美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)抗凝指南建議[14]：圍術(shù)期不應(yīng)停用阿司匹林。華法林一般術(shù)前5 d停藥, 手術(shù)時INR應(yīng)降至正常，術(shù)后12～24 h恢復(fù)用藥。對于合并中高危血栓風(fēng)險的患者建議改用LMWH或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療。

4 婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的術(shù)中管理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉科醫(yī)師在術(shù)中不僅需要維持患者生命體征平穩(wěn)，消除疼痛，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，還承擔(dān)容量治療，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等臨床醫(yī)療任務(wù)。這些都與VTE有著密切的關(guān)系，因此，麻醉科醫(yī)師在術(shù)中的管理對預(yù)防VTE起著重要的作用。

4.1 靜脈血栓栓塞癥高?；颊叩穆樽肀O(jiān)護(hù)

VTE高危患者術(shù)中存在發(fā)生PE的風(fēng)險，術(shù)中急性PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，麻醉科醫(yī)師可通過以下手段對VTE高?；颊哌M(jìn)行監(jiān)護(hù)，快速疑診PE，改善患者預(yù)后。

4.1.1 臨床表現(xiàn)與體征 VTE起病隱匿，起初表現(xiàn)為DVT，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肢體脹痛發(fā)熱，活動障礙，動脈搏動下降甚至壞疽。當(dāng)DVT栓子脫落進(jìn)入肺動脈就形成PE。PE表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量以及栓塞的部位。典型表現(xiàn)為咳嗽、胸痛與咯血。PE體征可表現(xiàn)為呼吸困難和右心負(fù)荷加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓和休克。臨床上把D-二聚體作為急性PE的排除性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其含量低于500 μg/L時，可基本排除急性PE。

對VTE高?；颊呷粜g(shù)中出現(xiàn)肢體脹痛發(fā)熱，青紫或動脈搏動下降，應(yīng)高度懷疑DVT的發(fā)生[15]。椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)中發(fā)生PE可以表現(xiàn)為呼吸困難、氣促及胸痛。全身麻醉患者因缺乏相應(yīng)的癥狀，給診斷帶來極大困難，主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定、竇性心動過速以及右心功能不全[16]。

4.1.2 動脈血?dú)夥治?血?dú)夥治鲋笜?biāo)無特異性。通常表現(xiàn)為低氧血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大以及呼吸性堿中毒[17]。動脈血二氧化碳分壓與PE的嚴(yán)重程度有關(guān)，對于既往體健、無慢性肺部疾病的患者，輕癥PE發(fā)生后可能由于低氧血癥、氣促、緊張從而過度通氣引起二氧化碳分壓降低；對于重癥PE或者合并慢性肺部疾病的患者(如慢性阻塞性肺疾病)，急性PE阻斷肺動脈使得較大區(qū)域肺泡無血流通過引起通氣/血流比值(ventilation/perfusion，V/Q)嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致二氧化碳分壓升高。

4.1.3 呼氣末二氧化碳 呼氣末二氧化碳(end-tidal carbondioxide，ETCO2)是麻醉科醫(yī)師全身麻醉術(shù)中基礎(chǔ)監(jiān)測指標(biāo)，對于監(jiān)測PE發(fā)生有一定臨床價值。當(dāng)PE發(fā)生時，由于V/Q嚴(yán)重失調(diào)，ETCO2降低，二氧化碳分壓增高，結(jié)合血?dú)舛趸挤謮汉虴TCO2差值對于診斷PE有很大的價值[17]，血?dú)舛趸挤謮汉虴TCO2差值越大，提示PE阻斷的區(qū)域越大，病情越嚴(yán)重。

4.1.4 心電監(jiān)護(hù) 多數(shù)PE患者心電圖呈非特異性改變，觀察到心電圖的動態(tài)改變對于提示PE具有重大意義。約50%的患者表現(xiàn)為非特異性的ST-T改變，右心室負(fù)荷過重的表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置占23%，經(jīng)典的SI、QⅢ、SI、QⅢ、TⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波并T波倒置)在19%的急性PE中出現(xiàn)，其他心電圖異常還可表現(xiàn)為順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波等[16]。

4.1.5 經(jīng)食管超聲心動圖 經(jīng)食管超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)急性PE的直接和間接征象。直接征象為右心房或右心室血栓，可以明確診斷，但陽性率低。間接征象多表現(xiàn)為右心負(fù)荷過重。此外，還有肺動脈壓明顯增高的表現(xiàn)。經(jīng)食管超聲心動圖結(jié)合下肢深靜脈彩超對于PE的診斷和排除其他疾病具有重要價值，可作為疑診PE的一項篩查項目[16]。

4.1.6 血栓彈力圖 血栓彈力圖可以連續(xù)動態(tài)反映凝血過程。研究表明，血凝塊最大硬度或程度(MA)值與PE的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。65 mm≤MA<72 mm和MA≥72 mm的患者發(fā)生PE的風(fēng)險分別是MA<65 mm患者的3.5倍和6倍。研究者表示，65 mm≤MA<72 mm在預(yù)測PE發(fā)生風(fēng)險的作用相當(dāng)于高危因素。當(dāng)MA≥72 mm時，其作用相當(dāng)于極高危因素[18]。

4.2 靜脈血栓栓塞癥高危患者麻醉方式的選擇

研究表明，麻醉方式影響VTE的發(fā)生，對VTE的危險依次為局麻<神經(jīng)阻滯<椎管內(nèi)麻醉<全身麻醉[19]。椎管內(nèi)麻醉可以擴(kuò)張阻滯平面以下的血管，增加下肢靜脈血液流量與靜脈排空量，顯著降低血液粘稠度，同時，還可以降低凝血因子活性，有利于改善血液的高凝狀態(tài)[20]。而全身麻醉下肢血流相對減少，有利于血栓的形成[21]。因此，根據(jù)不同的手術(shù)類型選擇合適的麻醉方式，或者通過不同麻醉方式的聯(lián)合應(yīng)用可以從一定程度上起到預(yù)防圍手術(shù)期VTE發(fā)生的作用。

4.3 靜脈血栓栓塞癥高?；颊呗樽硭幬锏倪x擇

多數(shù)麻醉藥物可以抑制血小板的功能，影響凝血功能。局麻藥可以抑制炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性因子的釋放，擴(kuò)張血管、抑制血小板黏附、聚集，減少微血栓的形成[22]。吸入麻醉藥物通過抑制COX1和TXA2受體親和力抑制血小板的聚集[23]。丙泊酚可以抑制COX1活性，同時抑制TXA2的合成從而起到抗凝作用[24]。然而，大劑量全麻藥物所致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及容量的相對減少又會增加VTE的發(fā)病風(fēng)險。因此，應(yīng)合理選擇麻醉藥物，避免各種麻醉藥物的不良作用,最大限度發(fā)揮麻醉藥物的抗凝作用。

4.4 靜脈血栓栓塞癥高?；颊叩娜萘抗芾?/h3>

對于具有VTE危險因素的患者要保證術(shù)中有充足的血容量，同時維持血流動力學(xué)以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。研究表明，患者血容量嚴(yán)重不足可以導(dǎo)致血液淤滯而易并發(fā)VTE[25]。2017年發(fā)布的《圍術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識》指出：對于VTE低危無血栓者，術(shù)前采用基礎(chǔ)預(yù)防措施，術(shù)中保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。對于中、高度危險無血栓者，在采取基礎(chǔ)預(yù)防措施的同時，控制血壓血糖穩(wěn)定，維持紅細(xì)胞壓積在0.35左右，適度補(bǔ)液，避免使用止血藥及利尿藥。對于極高度危險患者，應(yīng)更加注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，合理控制容量及監(jiān)測凝血功能。

4.5 術(shù)中預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的措施

婦產(chǎn)科多為腹腔鏡手術(shù)，并且需要擺放截石位，容易引起下肢靜脈血流速度減慢，血液淤滯，增加DVT形成的風(fēng)險。術(shù)中可以采用GCS、IPC裝置以及電刺激儀等綜合措施預(yù)防DVT的形成。這些預(yù)防措施可以模擬肌肉運(yùn)動中收縮舒張作用，增快大腿股靜脈和腘靜脈血流速度，達(dá)到減少靜脈血液淤滯，促進(jìn)靜脈回流的效果，對于長時間手術(shù)的患者可以有效降低術(shù)中DVT的發(fā)生率[25]。

4.6 術(shù)中急性肺栓塞的麻醉治療原則

術(shù)中發(fā)生PE總體治療原則，首先，要維持血流動力學(xué)平穩(wěn)、改善右心功能不全、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低肺循環(huán)阻力和肺動脈壓。其次，給予呼吸功能支持，可考慮予以較低潮氣量，低PEEP以改善患者氧合。最后，在權(quán)衡患者抗凝、溶栓的風(fēng)險收益比后決定是否進(jìn)行抗凝、溶栓或外科取栓治療[26]。

5 婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞癥術(shù)后管理

5.1 靜脈血栓栓塞癥高危患者麻醉復(fù)蘇階段的管理

VTE高?；颊呗樽硖K醒期要求血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免氣管拔管所致的劇烈嗆咳，盡量使患者完全清醒后離開手術(shù)室。在復(fù)蘇室內(nèi)要密切監(jiān)測患者的生命體征，給予氧療以及充分補(bǔ)液，避免血液濃縮引起的血液淤滯。對于吸氧難以糾正的低氧飽和度患者，在排除全身麻醉藥物殘留的可能后，可以運(yùn)用血?dú)夥治鲆约俺曅膭訄D進(jìn)一步明確是否發(fā)生PE的可能。

5.2 靜脈血栓栓塞癥高?；颊叩逆?zhèn)痛管理

良好的鎮(zhèn)痛對于圍手術(shù)期VTE的預(yù)防也有重要的作用。手術(shù)疼痛會引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)血小板的粘附性[27]。同時，應(yīng)激反應(yīng)還會引起交感神經(jīng)興奮，使血小板的敏感性和集聚功能增加[28]。因此，在術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可以根據(jù)患者需要選擇靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，在降低應(yīng)激反應(yīng)的同時，由于麻醉藥物抑制血小板聚集的作用，有利于婦產(chǎn)科圍手術(shù)期VTE的預(yù)防。

5.3 術(shù)后常規(guī)預(yù)防措施

術(shù)后盡早下床，在病情穩(wěn)定的情況下，術(shù)后第2～3 d 晨起即可完成下床或在床旁站立移步，對于不能下床活動的患者，可以協(xié)助患者床上進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動，有條件的醫(yī)院還可以使用IPC預(yù)防治療。但是，對于存在下肢DVT、肺水腫、充血性心力衰竭的患者嚴(yán)禁使用物理預(yù)防措施，因為IPC可能增加DVT患者血栓脫落的風(fēng)險。術(shù)后應(yīng)盡量不用止血藥，止血藥的使用是VTE的獨(dú)立影響因素。

麻醉是手術(shù)安全的重要關(guān)節(jié)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后多個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中參與圍手術(shù)期VTE防治與管理，以降低VTE的發(fā)生，保障患者安全。