李 婷，史京萍

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210029

隨著腫瘤學相關治療的不斷發(fā)展，越來越多的女性希望通過乳房重建技術(shù)來改善乳腺癌術(shù)后乳房缺陷，重塑女性身體曲線［1-2］。一期切除乳腺組織后先植入皮膚軟組織擴張器，二期更換為乳房假體的延期?即刻乳房重建手術(shù)，因無附加切口瘢痕［3］、擴張后可獲得較多的軟組織覆蓋量［4］、二期手術(shù)時在假體大小的選擇和再造乳房局部形態(tài)的調(diào)整方面變得更有針對性而越來越受到推崇［5］。同時隨著重建技術(shù)和理念的完善，組織工程學的迅速發(fā)展，假體植入時聯(lián)合使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片（titanium?coated polypropylene mesh，TCPM），利用人工材料對肌肉的“延伸”作用及良好的組織相容性，在減少自體組織創(chuàng)傷的前提下給予了假體更大的覆蓋面積及支撐強度，解決了部分患者因一期擴張情況不理想，二期單純假體植入時軟組織覆蓋量不足、難以植入較大容積假體、下皺襞延展度欠佳等問題，有效提高了雙乳對稱性，保證了假體的良好固定。本研究回顧性分析64例接受延期?即刻乳房重建的乳腺癌患者的臨床病理及治療資料，研究TCPM 在二期乳房重建的術(shù)后美容效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性分析2017年10月—2019年4月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院整形燒傷科收治的組織擴張后二期更換為硅凝膠假體的延期?即刻乳房重建患者，按以下納入及排除標準進行選擇，最終確定入選64例患者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，并知情同意。

納入標準：①二期術(shù)前無遠處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學依據(jù)，一期手術(shù)時行保留乳頭乳暈早期乳腺癌切除加擴張器植入的乳房重建患者；②一期術(shù)后病理證實為浸潤性乳腺癌或?qū)Ч茉话┑幕颊?；③臨床T1、T2（腫瘤最大徑≤5 cm），未見胸壁皮膚粘連的乳腺癌患者；④獲得患者的知情同意。排除標準：①即刻或延期接受健側(cè)乳房對稱性手術(shù)的患者；②局部進展期乳腺癌患者；③妊娠哺乳期女性；④術(shù)前或術(shù)中接受局部自體脂肪填充的患者。

64 例患者按二期重建術(shù)中是否使用網(wǎng)片分為TCPM 使用組（n=32）和未使用TCPM 組（n=32），患者的基本臨床資料見表1，經(jīng)比較兩組基線指標相近，具有可比性（P＞0.05）。

表1 臨床病理特征 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設計

術(shù)前患者拍照角度包括5個位置：正位、左右側(cè)45°位、左右側(cè)90°位。拍照范圍包括患者頸部、臍部、雙上肢。數(shù)據(jù)測量值包括胸骨切跡?乳頭距離、鎖骨?乳頭距離、乳房基底寬度、乳房高度、雙乳下皺襞垂直距離差等。切口選擇一期手術(shù)原切口，不再增加新的手術(shù)切口，盡量避免切開原切口張力較大處及皮瓣過薄處。

1.2.2 手術(shù)過程

一期擴張器植入：兩組患者均在術(shù)中完整切除腺體組織后即刻于胸肌后方植入擴張器，在離斷部分胸大肌在肋骨面的附著點后，可向外側(cè)游離前鋸肌至腋中線水平，縫合關閉前鋸肌與胸大肌構(gòu)建的胸肌后腔隙，保證擴張器完全位于肌肉下層次。

二期乳房假體更換：原切口切開皮膚皮下組織至擴張器外包被組織表面，盡量順著肌纖維走行切開胸大肌外緣與前鋸肌瓣縫合處，完整取出擴張器后充分松解包膜囊，向下調(diào)整胸肌后腔隙位置，對于不使用TCPM 的患者，根據(jù)術(shù)前測量數(shù)據(jù)及擴張器內(nèi)注水量，選擇與對側(cè)乳房形態(tài)和大小最相襯的假體植入原擴張器腔隙，縫合關閉腔隙，避免假體外側(cè)部及腹側(cè)部直接暴露于皮下；對于術(shù)中使用TCPM 的患者，網(wǎng)片上端與胸大肌游離緣或切開后的包膜囊腔隙頂部縫合固定，網(wǎng)片下端向內(nèi)翻折包裹假體或與重新定位的乳房下皺襞皮下組織縫合，假體保持固定在網(wǎng)片與肌肉縫合構(gòu)成的囊袋中。

1.2.3 術(shù)后處理

圍手術(shù)期內(nèi)預防性使用24～48 h抗生素，術(shù)后定期換藥，觀察皮瓣血供及切口愈合情況，及時對癥處理并發(fā)癥，監(jiān)測引流液性質(zhì)和量，引流液連續(xù)3 d少于20 mL/d可逐漸拔除引流管，紗布及胸帶適度加壓包扎雙乳，特別是假體上級和外側(cè)，避免假體移位。

1.2.4 觀察指標

術(shù)后通過觀察皮瓣血運障礙（皮瓣淤血、皮下積液、血腫、皮瓣壞死）、切口愈合不良、假體感染、假體外露及術(shù)后拔管時間對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)區(qū)愈合時間進行對比。術(shù)后至少半年評價乳房外形美容程度，包括患者主觀滿意度及術(shù)者客觀評價?；颊叩臐M意度根據(jù)乳房柔軟度、乳房形態(tài)、乳房對稱性、著裝后形態(tài)及總體效果分為：非常滿意、滿意、一般和不滿意?？陀^評分標準采用澤井乳房重建術(shù)后外觀評價法，從乳房大小、乳房形態(tài)、乳房柔軟度、瘢痕、乳頭乳暈大小及形態(tài)、乳頭乳暈顏色、兩側(cè)乳頭移位、兩側(cè)乳頭最低點差值評分，11～12分為優(yōu)，8～10分為良，5～7分為一般，0～4分為差［6］。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料采用成組t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及拔管時間對比

使用TCPM 組術(shù)后皮瓣血供障礙3 例，發(fā)生率9.38%，未使用組2例，發(fā)生率6.25%，兩組均經(jīng)通暢引流、加強改善微循環(huán)后好轉(zhuǎn)。使用TCPM 組切口愈合不良1 例，發(fā)生率均為3.125%，未使用組2 例，發(fā)生率6.25%，在局部消炎控制感染、減輕切口張力、加強換藥、再次縫合后均好轉(zhuǎn)。使用TCPM組2例患者術(shù)后10 d及術(shù)后1個月分別出現(xiàn)重建乳房紅腫脹痛、皮溫升高、發(fā)熱寒戰(zhàn)等感染癥狀，感染發(fā)生率6.25%，1例經(jīng)解熱鎮(zhèn)痛、消炎控制感染后癥狀緩解，另外1 例感染后出現(xiàn)切口膿性分泌物滲出、皮膚被膿液侵蝕破損后假體外露，假體外露率3.125%，后手術(shù)行背闊肌皮瓣修復缺損并聯(lián)合假體植入再次乳房重建，后期患者恢復良好（圖1）。使用TCPM組拔管時間為（9～22）d，平均（14.71±3.99）d，長于未使用TCPM 組［（7～19）d，平均（10.94±2.81）d］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組患者在術(shù)后皮瓣血運障礙（皮瓣淤血、皮下積液、血腫、皮瓣壞死）、切口愈合不良、假體外露并發(fā)癥發(fā)生情況上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

圖1 手術(shù)行背闊肌皮瓣修復缺損并聯(lián)合假體植入再次乳房重建

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.2 術(shù)后外形美容程度評價的對比

入組的64 例保留乳頭乳暈早期乳腺癌切除聯(lián)合擴張器植入的一期乳房重建患者，有4 例一期重建后出現(xiàn)不同程度乳頭乳暈復合體血運障礙，2 例抗炎、換藥之后，局部皮膚血運逐漸改善，經(jīng)過脫痂和新鮮肉芽組織再生及表皮爬行覆蓋后，乳頭乳暈復合體達到痂下愈合并得以保留外形；2 例出現(xiàn)乳頭乳暈復合體壞死，長期換藥無效后予以切除壞死失活組織，乳頭乳暈缺如，此2例分別在二期重建術(shù)后6 個月及8 個月再次行乳頭乳暈復合體重建，至本研究隨訪乳房外形美容程度時患者術(shù)后恢復良好，乳頭乳暈外形得以保留。

使用TCPM組患者一期擴張器內(nèi)注水量平均為（241.72±52.95）mL，二期植入假體容積大小為215～395 mL，平均為（308.59±45.40）mL；未使用TCPM組患者一期擴張器內(nèi)注水量平均為（234.84±51.50）mL，二期植入假體容積大小為175～350 mL，平均為（256.56±45.23）mL。

客觀評價標準：使用TCPM組優(yōu)14例，良11例，一般7例，差0例，優(yōu)良率為78.125%；未使用TCPM組優(yōu)7 例，良10 例，一般15 例，差0 例，優(yōu)良率為53.125%。主觀評價標準：使用TCPM 組18 例非常滿意，11例滿意，3例一般，無不滿意（表3）；未使用TCPM 組6 例非常滿意，13 例滿意，12 例一般，1 例不滿意（表4）。使用TCPM 組術(shù)后乳房外形美容評價優(yōu)于未使用TCPM組（圖2、3）。

表3 使用TCPM組術(shù)后乳房外形主觀滿意度評價結(jié)果 （n）

表4 未使用TCPM組術(shù)后乳房外形主觀滿意度評價結(jié)果 （n）

3 討論

國家癌癥中心發(fā)布的《2019 年全國癌癥報告》顯示，乳腺癌發(fā)病率位列女性惡性腫瘤之首，隨著乳腺癌發(fā)病的日益年輕化，乳腺癌術(shù)后乳房缺陷嚴重影響患者的身體及心理健康，乳腺癌術(shù)后對于重建手術(shù)的需求也逐漸增加［1］。

植入物重建已成為全乳切除術(shù)后乳房重建的主要選擇。20 世紀60 年代最早使用乳房硅凝膠假體植入，其一直是隆乳術(shù)和乳房再造術(shù)中使用最廣泛的生物材料。目前常規(guī)重建手術(shù)方式為胸肌后植入假體［7］，但由于胸大肌止點位置高于乳房下皺襞，胸肌后間隙小于乳房皮下腺體切除后留下的皮瓣下腔隙，同時乳腺癌手術(shù)切除乳腺組織后往往同時切除胸大肌筋膜及前鋸肌筋膜，此時若即刻胸肌后植入假體，常存在假體外下方組織覆蓋量不足、假體選擇限制多、再造乳房凸度差、下皺襞確定困難等問題［8-9］。因此臨床上多采用延期?即刻乳房重建方式，即一期切除乳腺組織后先植入軟組織擴張器，定期注水，待皮膚及肌肉擴張出足夠軟組織覆蓋量并穩(wěn)定后，再二期更換為乳房假體，尤其對于術(shù)后需要放射治療的患者，擴張器作為暫時性填充物，也避免了放療對假體的損傷及包膜攣縮的發(fā)生［10］。

圖2 單純假體植入的二期重建患者

圖3 1例采用假體聯(lián)合TCPM二期乳房重建患者的術(shù)后隨訪照

但延期?即刻乳房重建術(shù)也存在一些問題，主要是擴張不充分及放療對擴張過程及擴張效率的影響。①部分患者因為化療不良反應、多次來院注水的時間經(jīng)濟成本、注水過程中感到不適等原因，僅僅來院注水1～2次后就停止擴張治療。②擴張后的胸壁照射野會發(fā)生變化，靶區(qū)覆蓋劑量增大，使放療計劃設計的困難增加，部分患者無法在放療前完成擴張；放療后皮膚軟組織彈性變差，質(zhì)地變硬，此時很難通過擴張器內(nèi)注水量增多產(chǎn)生的機械牽張刺激而使得擴張的皮膚及肌肉軟組織充分舒展和延伸，擴張效率降低。基于以上原因，部分患者二期重建時并未擴張獲得理想的軟組織覆蓋量，單純假體重建時對假體選擇限制多，難以放置較大容積的假體，同時肌肉的收縮易造成假體移位，較難獲得對稱、自然的乳房外形。

TCPM 是德國人發(fā)明并經(jīng)歐盟安全認證，可應用于乳房重建手術(shù)的合成網(wǎng)片材料，是一種輕質(zhì)、不可吸收的單絲經(jīng)編結(jié)構(gòu)網(wǎng)片，有相應的形狀和規(guī)格，適用于不同容積大小的假體。網(wǎng)片良好的組織相容性可以使自體新生的組織和血管術(shù)后短期長入網(wǎng)片的孔徑內(nèi)，同時網(wǎng)片具備的不致癌、抗過敏、化學惰性的特點，為植入物提供了一個安全有效的覆蓋［11］，彌補了假體植入后組織覆蓋不足的問題，簡化了手術(shù)難度，解除了假體容積限制，并為假體提供了一定活動度及下垂感。2016 年TCPM 進入中國市場［12］，已在臨床得到廣泛應用。

在二期術(shù)前，選擇雙乳大小相差較明顯或乳房下皺襞位置與健側(cè)差異超過2 cm的患者，參照網(wǎng)片使用指征后將預期效果告知患者，對知情并同意使用網(wǎng)片的患者在二期術(shù)中同時植入以提高雙乳對稱性，改善再造乳房形態(tài)。本組患者在臨床應用中，體會到了網(wǎng)片的優(yōu)勢：①使用TCPM組術(shù)后患者外形美觀程度優(yōu)于未使用組，在隨訪使用網(wǎng)片后患者對乳房外形的美觀程度評價中，患者對二期術(shù)后乳房大小及下皺襞位置的改善更加滿意。通過比較術(shù)中擴張器及假體的使用情況，兩組患者一期擴張器內(nèi)注水量情況基本相近，中位數(shù)分別為230.0 mL 及232.5 mL，在擴張器內(nèi)注水量差異相近的情況下，TCPM 使用組較未使用組允許二期術(shù)中植入了更大容積的假體，彌補了擴張不充分帶來的組織量不足及胸肌后腔隙過小，通過“擴容作用”解除了假體的容積限制。同時TCPM為乳房下極提供了合適延展度，形成更加自然的下皺襞，有效提高了雙乳對稱性，且無需切取背闊肌、腹直肌等自體組織皮瓣［13-14］，術(shù)后恢復快，手術(shù)創(chuàng)傷小。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，TCPM 使用后并未增加術(shù)后皮瓣血運障礙、切口愈合不良、假體感染、假體外露不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。

但網(wǎng)片仍有諸多方面的限制性值得關注：①隨訪TCPM 使用組乳房外形和美容程度評價中，有患者反映再造乳房柔軟度欠佳，假體的可觸及感明顯。網(wǎng)片是通過其延展度及強度為假體帶來固定支撐作用，而無法帶來肌肉或脂肪等自體軟組織的容量補充及容積支持［15］。在保證腫瘤學安全性的前提下切除腺體時盡量保留皮瓣厚度，同時可在擴張后乳房假體置換結(jié)合自體脂肪移植，通過填充脂肪于乳房上極與腋前皺襞處皮下軟組織較薄的區(qū)域，均可提高重建乳房柔軟滿意度。對重建乳房外觀及手感要求較高而皮下軟組織條件不理想的患者，假體聯(lián)合自體組織皮瓣如背闊肌重建應為更合適的選擇，可獲得更為逼真柔軟的乳房外形。②TCPM 使用組術(shù)后拔管時間長于未使用組，可能和網(wǎng)片需要一定時間新生血管和組織長入，并與組織緊密貼合有關［16］。術(shù)中應嚴格止血，減少皮瓣大面積剝離和組織切除離斷等創(chuàng)傷性操作帶來的術(shù)區(qū)滲出過多，留置負壓吸引保證通暢引流，術(shù)后適當加壓包扎術(shù)區(qū)并注意減輕皮瓣張力，促進滲液逐漸吸收避免積液腔形成。③TCPM組中2例術(shù)后感染，網(wǎng)片與假體同時使用后是否會增大排異的風險值得注意［17］。TCPM 包繞假體后相當于2 個異物的結(jié)合，若術(shù)后血管未沿網(wǎng)片形成并增殖，細菌及其他病原微生物難以通過以血管為中心的炎癥反應被及時吞噬和清除［18］，造成感染進一步加重，膿性分泌物在吸收困難又引流不充分時可積聚于組織間隙內(nèi)形成膿腔，在患者皮瓣血供不良或質(zhì)地菲薄時進一步侵蝕切口和皮膚致假體外露。其中1例感染后第4 天出現(xiàn)重建乳房皮膚破潰，破潰處可見膿性分泌物滲出，經(jīng)抗炎及激素治療后無效，破潰處進一步擴大至假體網(wǎng)片外露，最后取出假體網(wǎng)片后再次行背闊肌聯(lián)合假體乳房重建。感染已成為假體乳房重建術(shù)后重要并發(fā)癥及重建失敗的潛在原因［19］，降低及控制感染的發(fā)生可有效提高TCPM臨床應用效果。首先，術(shù)中嚴格無菌操作，圍手術(shù)期預防性使用24～48 h抗生素，患者出現(xiàn)體溫上升、皮瓣發(fā)紅等癥狀時延長抗生素使用時間，若一代或二代頭孢菌素對病原菌的生物活性較差，可酌情聯(lián)合應用喹諾酮類藥物或萬古霉素等作為備選方案［20］。其次，術(shù)后加強換藥減少切口滲出，加強引流管護理保證通暢引流，避免管道逆行感染。感染發(fā)生后除解熱鎮(zhèn)痛消炎等對癥治療外，較大的膿腫應及時穿刺抽膿或切開排膿，全身癥狀加重時需考慮假體灌洗甚至取出。TCPM并不是在較差的軟組織環(huán)境中作為一種附加的軟組織替代物來使用［21-22］，因此對于皮瓣條件欠佳如術(shù)后放射治療的患者，應更加謹慎選擇假體聯(lián)合網(wǎng)片植入乳房重建的方式［23］。

綜上，組織擴張后假體乳房重建時，TCPM應用后在無需切取其他組織瓣的情況下解決了假體外下部組織覆蓋不足的問題［24］，解除了二期重建時對假體的容積限制，延展和重塑了下皺襞，因其適宜的強度和延展性有效提高了雙乳對稱性，提供了一個安全有效的假體覆蓋，簡化手術(shù)流程，操作簡便，患者術(shù)后恢復快，并未增加術(shù)后皮瓣血供障礙、切口愈合不良、感染、假體外露等不良并發(fā)癥發(fā)生率。TCPM 使用后可延長引流管拔除的時間，尤其對于皮瓣基礎條件較差的患者，應更加關注感染發(fā)生后假體外露可能。在術(shù)前充分評估皮瓣基礎條件，術(shù)中小心操作、嚴格無菌、徹底止血及術(shù)后及時監(jiān)測干預相關癥狀的前提下，術(shù)后并發(fā)癥是可控的，TCPM 可在雙乳對稱性相差較大但皮下軟組織條件好的患者中取得理想的應用效果。