盛 清

大量流行病學(xué)資料提示，高脂血癥是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的獨立危險因素，與心腦血管病的發(fā)病率及病死率呈正相關(guān)。我國人群的平均血脂水平在過去二、三十年間迅速上升， 18歲及以上成人血脂異常總患病率為18.6%，但是高脂血癥并未納入慢性病管理范疇。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》[1]和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作要求[2]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)將高血壓、糖尿病等慢性疾病作為簽約重點管理對象，定期開展規(guī)范化社區(qū)健康管理。本研究探索將高脂血癥作為一個獨立慢性疾病，通過與家庭醫(yī)生簽約提供全方位的健康照護，形成較為制度化、體系化的高脂血癥社區(qū)規(guī)范化管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床檢驗LIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中隨機抽取近3年符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高脂血癥患者200例，隨機分成實驗組和對照組，每組各100例。

高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：通常指血清中膽固醇和（或） TG水平升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人血脂異常防治指南》（2016年修改版）。

研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60～79歲的老年；②根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》，明確為高脂血癥患者；③生活能夠自理，無嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，無軀體和精神障礙者；④溝通理解能力正常；⑤與家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約并愿意接受管理 ；⑥居住在本社區(qū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神異常的病人；②排除嚴(yán)重心臟病、腦血管意外、肝腎功能不全者；③年齡小于59歲或大于80歲者；④拒絕與家庭醫(yī)生簽約；⑤合并嚴(yán)重全身性疾病或嚴(yán)重感染。

知情同意：對符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，由家庭醫(yī)生進行書面及口頭溝通，內(nèi)容包括疾病管理的意義、方法、優(yōu)點和可能存在的問題4個方面。與患者溝通的程序和內(nèi)容均事先接受過培訓(xùn)。在患者確認(rèn)知情同意的前提下，簽署知情同意書。

1.2 管理方法

對兩組人群均進行為期18個月的疾病管理。

對照組：作為高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素進行健康干預(yù)，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》開展每季度1次面訪及不定期的電話隨訪。

實驗組在門診隨訪的基礎(chǔ)上，提供個性化的健康管理：①高脂血癥患者與家庭醫(yī)生進行“1+1+1”組合簽約，采集患者基本信息，建立健康檔案，簽署知情同意書。②建立穩(wěn)定的診療關(guān)系，為患者提供全方位的基本醫(yī)療服務(wù)；通過預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診等手段，與患者建立穩(wěn)定的契約關(guān)系，對高血脂患者的藥物使用進行監(jiān)控與實時調(diào)整。③建立高脂血癥患者健康俱樂部，以俱樂部的形式開展健康教育。④運用現(xiàn)代信息技術(shù)平臺，如短信、微信等媒介，每月定期推送高脂血癥健康干預(yù)的宣傳內(nèi)容，提高患者自我保健能力。⑤對重點高危患者個體化一對一跟進，對血脂控制不佳、應(yīng)知應(yīng)會較差的人員進行生活方式干預(yù)。

1.3 評價方法

研究對象一般資料：①患者一般情況（姓名、性別、年齡、居住地、健康狀況、家族史等）；②與高脂血癥相關(guān)資料（吸煙、飲酒、飲食情況、病程、服藥情況）；③體格檢查（血壓、身高、體重、腰臀比、踝臂指數(shù)等）。

臨床及生化指標(biāo)客觀評價：以2016版《中國成人血脂異常防治指南》中的控制目標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，主要包括血清總膽固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白 （HDL-C）、低密度脂蛋白 （LDL-C） 4個指標(biāo)。

生活方式、就醫(yī)習(xí)慣等主觀評價：在德爾菲法的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計《高脂血癥應(yīng)知應(yīng)會問卷調(diào)查表》《患者生活方式問卷調(diào)查表》和《患者就醫(yī)習(xí)慣問卷調(diào)查表》，在干預(yù)前后進行效果評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。所有數(shù)值變量之間的比較均采用秩和檢驗，干預(yù)前后各項指標(biāo)采用配對卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

實驗組男32例，女68例，平均（71.62±6.34）歲；對照組男29例，女71例，平均（70.18±6.85）歲；兩組文化程度均以小學(xué)和初中為主；婚姻狀況主要為已婚；職業(yè)以農(nóng)民和退休為主；平均月收入：實驗組為（2 194±1 118.44）元，對照組為（2 256.07±1 146.95）元；醫(yī)保類型以城保和居保為主；主要居住方式為與配偶同住。以上變量兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 實驗組和對照組干預(yù)前后生活習(xí)慣變化情況

在健康生活方式方面，實驗組干預(yù)后明顯優(yōu)于干預(yù)前，同時也優(yōu)于對照組干預(yù)后。見表1。

2.3 實驗組和對照組干預(yù)前后對高脂血癥認(rèn)知變化情況

在高脂血癥自我管理能力方面，實驗組干預(yù)后明顯優(yōu)于干預(yù)前，同時也優(yōu)于對照組干預(yù)后。見表2。

表1 實驗組和對照組干預(yù)前后生活方式比較

表2 不同組別干預(yù)前后高脂血癥認(rèn)知改變情況

2.4 實驗組和對照組干預(yù)前后高脂血癥生化指標(biāo)變化情況

生化指標(biāo)方面，實驗組干預(yù)后明顯優(yōu)于干預(yù)前，同時也優(yōu)于對照組干預(yù)后。見表3。

2.5 實驗組和對照組干預(yù)前后高脂血癥就醫(yī)習(xí)慣的變化情況

在就醫(yī)習(xí)慣和對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度方面，實驗組干預(yù)后明顯優(yōu)于干預(yù)前，同時也優(yōu)于對照組干預(yù)后。見表4。

3 討論

我國已經(jīng)成為高血脂高發(fā)國家[3-4]，目前高脂血癥患者約1.6億[5]。研究證實，單純藥物治療療效有限，而改變不良的生活方式等綜合管理與干預(yù)對疾病的進展與轉(zhuǎn)歸有很大影響。一些研究報道也證實了飲食控制與高血脂并發(fā)癥的發(fā)生緊密關(guān)聯(lián)[6-7]。由于綜合性醫(yī)療機構(gòu)無法做到長期、連續(xù)的綜合隨訪和干預(yù)，本次研究將高脂血癥作為獨立的慢性病，由家庭醫(yī)生進行社區(qū)規(guī)范化管理。本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生在社區(qū)對高脂血癥患者進行綜合性干預(yù)，能夠?qū)Ω咧Y患者健康管理起到比較好的效果。目前，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目已經(jīng)將高血壓、糖尿病等慢性病納入社區(qū)規(guī)范化管理，反映良好，但是尚未見高脂血癥的應(yīng)用報道。鑒于高脂血癥疾病的長期性、危害性以及需要治療的綜合性、特殊性，建議將高脂血癥作為一個單獨的慢性病納入慢性病管理的范疇，在社區(qū)由家庭醫(yī)生提供規(guī)范化健康管理。

表3 不同組別干預(yù)前后高脂血癥指標(biāo)改變情況（ ）

表3 不同組別干預(yù)前后高脂血癥指標(biāo)改變情況（ ）

注：經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，干預(yù)組干預(yù)后與干預(yù)前比較，aP＜0.01，與對照組干預(yù)后比較，cP＜0.01，對照組干預(yù)前與干預(yù)后比較，eP＜0.01，fP＜0.05

?

表4 不同組別干預(yù)前后高脂血癥患者就醫(yī)習(xí)慣改變情況

本次研究是在“1+1+1”組合簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，以簽約家庭醫(yī)生為主體，通過簽約提供固定、連續(xù)、綜合的診療服務(wù)。通過18個月的干預(yù)，實驗組對家庭醫(yī)生的滿意度大幅提升；高脂血癥患者身體不適，愿意社區(qū)首診的比例從干預(yù)前的18%上升到干預(yù)后62%。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，高脂血癥患者對家庭醫(yī)生的滿意度不斷提高、就醫(yī)習(xí)慣逐步改善，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作具有一定成效。所以家庭醫(yī)生制度下的高脂血癥社區(qū)規(guī)范化管理，可以將慢性疾病的管理關(guān)口前移，切實提高家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量、提高患者對疾病的認(rèn)知程度，保障社區(qū)居民健康水平有著積極的推動作用，值得在各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣和運用。

本次研究對建立良好的醫(yī)療秩序、落實分級診療制度是一次有益的探索和嘗試，但是面對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺服務(wù)功能不強、家庭醫(yī)生綜合服務(wù)能力不強、社區(qū)居民信任度不強等問題[8]，后續(xù)還需要政府部門加大扶持力度，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺建設(shè)，加強家庭醫(yī)生隊伍的人才建設(shè)及家庭醫(yī)生團隊激勵的制度建設(shè)，通過組合拳的形式，建立以家庭醫(yī)生為主體的全人群、全生命周期的健康照護機制，提高簽約居民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感與依從性。