譚曉霞 曾慶祥 洪麗榮 連曉芬 黃政杰 張帆

【摘要】 目的：探討糖尿病微血管病變程度與骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的相關(guān)性，為糖尿病患者并發(fā)OP的早期診斷提供科學(xué)依據(jù)。方法：選取2018年12月-2019年12月北京大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的且年齡≥50歲的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者404例，按糖尿病微血管病變程度分為0級(jí)（n=236）、1級(jí)（n=64）、2級(jí)（n=53）、3級(jí)（n=51），比較不同微血管病變程度患者的骨密度（bone mineral density，BMD）及T值;分析T2DM患者并發(fā)OP的影響因素。結(jié)果：不同微血管病變程度患者性別、年齡、DM病程、Cr比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同微血管病變程度患者腰椎L1、L2、L3、L4、L1～L4、股骨頸及股骨BMD、T值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且隨著糖尿病微血管病變程度分級(jí)升高BMD、T值逐漸降低;與0級(jí)比較，1、2和3級(jí)腰椎L1、L2、L3、L4、L1～L4、股骨頸及股骨BMD、T值均偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著糖尿病微血管病變程度分級(jí)升高，OP發(fā)生率逐漸升高（字2=61.60，P=0.000）。經(jīng)二分類多元logistic回歸分析顯示，絕經(jīng)后女性[OR=7.811，95%CI（3.837，15.900），P<0.05]、年齡≥65歲[OR=3.937，95%CI（2.111，7.343），P<0.05]、糖尿病微血管病變程度[OR=2.382，95%CI（1.810，3.134），P<0.05]是并發(fā)OP的危險(xiǎn)因素，體重指數(shù)（BMI）是并發(fā)OP的保護(hù)因素[OR=0.360，95%CI（0.187，0.691），P<0.05]。結(jié)論：隨著糖尿病微血管病變程度的進(jìn)展，骨密度逐漸下降，OP患病率逐漸升高，且絕經(jīng)后女性、年齡≥65歲、糖尿病微血管病變程度為T2DM患者并發(fā)OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而BMI≥24 kg/m2為其保護(hù)因素。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病微血管病變程度 骨密度 骨質(zhì)疏松癥

Study on the Correlation between the Degree of Diabetic Microangiopathy and Osteoporosis/TAN Xiaoxia， ZENG Qingxiang， HONG Lirong， LIAN Xiaofen， HUANG Zhengjie， ZHANG Fan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-019

[Abstract] Objective： To investigate the correlation between the degree of diabetic microangiopathy and osteoporosis （OP） and provide scientific evidence for early diagnosis of OP for T2DM patients. Method： A total of 404 patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） who were admitted to the Department of Endocrinology of Peking University Shenzhen Hospital from December 2018 to December 2019 were selected. According to the degree of diabetic microangiopathy， the patients were divided into grade 0 （n=236）， grade 1 （n=64）， grade 2 （n=53）， grade 3 （n=51）. Bone mineral density （BMD） and T value of patients with different degrees of diabetic microangiopathy were compared. The influencing factors of OP in T2DM patients were analyzed. Result： There were statistically significant differences in gender， age， DM course and Cr among patients with different degrees of microangiopathy （P<0.05）. There were statistically significant differences in BMD and T values of lumbar L1， L2， L3， L4， L1-L4， femoral neck and femur in patients with different degrees of microangiopathy （P<0.05）， and BMD and T values gradually decreased with the increase of the degree of diabetic microangiopathy. Compared with grade 0， BMD and T of lumbar L1， L2， L3， L4， L1-L4， femoral neck and femur were lower in grade 1， 2 and 3， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of OP increased with the increase of the grade of diabetic microangiopathy （字2=61.60， P=0.000）. Multivariate analysis of two logistic regression showed that postmenopausal women [OR=7.811， 95%CI （3.837，15.900）， P<0.05]， age≥65 years [OR=3.937， 95%CI （2.111， 7.343）， P<0.05]， the degree of diabetic microangiopathy [OR=2.382， 95%CI （1.810， 3.134）， P<0.05] were risk factors for concurrent OP， and BMI ≥24 kg/m2 was a protective factor for concurrent OP [OR=0.360， 95%CI （0.187， 0.691）， P<0.05]. Conclusion： With the development of diabetes microangiopathy， the BMD decreased while the prevalence of OP increased. Postmenopausal women， age ≥65 years， the degree of diabetic microangiopathy were the independent risk factors for OP in T2DM patients， and BMI ≥24 kg/m2 was the protective factor.

[Key words] Degree of diabetic microangiopathy Bone mineral density Osteoporosis

First-author’s address： Perking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.004

糖尿病是由遺傳和/或環(huán)境因素引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥，病理改變?yōu)槲⒀芑啄ぴ龊窈脱仔匝苤車w維化反應(yīng)，可累及全身各組織器官，主要表現(xiàn)在腎臟和視網(wǎng)膜，即糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）和糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）。目前，關(guān)于糖尿病微血管病變對(duì)骨密度（bone mineral density，BMD）影響的研究較少，本研究通過對(duì)T2DM患者微血管病變程度進(jìn)行分級(jí)，比較BMD與T值、分析發(fā)生骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的影響因素，為T2DM患者預(yù)防OP、減少骨折的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2019年12月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的404例T2DM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲;女性患者為絕經(jīng)后女性;均符合2010年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素及可影響骨代謝的疾病，如骨腫瘤、甲狀（旁）腺功能亢進(jìn)或減退等其他內(nèi)分泌代謝疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用問卷調(diào)查收集研究對(duì)象的年齡、性別、月經(jīng)史、糖尿病史、既往病史、藥物治療情況、吸煙及飲酒習(xí)慣。

1.2.2 體格檢查 測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍、臀圍等體格參數(shù)。體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量/身高2;腰臀比（waist-hip ratio，WHR）=腰圍/臀圍。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 抽取研究對(duì)象空腹靜脈血，采用毛細(xì)管電泳色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）;采用貝克曼全自動(dòng)生化免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酐（Cr）、甘油三酯（TC）、總膽固醇（TG）;收集24 h尿液，采用貝克曼自動(dòng)濁度免疫化學(xué)方法測(cè)定24 h尿白蛋白定量，24 h尿白蛋白定量≥30 mg臨床診斷DKD。

1.2.4 眼底照相檢查及DR診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Canon公司生產(chǎn)的CR-2數(shù)字眼底照相機(jī)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行眼底檢查和眼底照相，參照文獻(xiàn)[2]中2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組制定的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南診斷DR。

1.2.5 微血管病變程度判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[3]中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將微血管病變程度分為四級(jí)：0級(jí)為無微血管病變、1級(jí)為DR+24 h尿白蛋白定量<30 mg、2級(jí)為DR+30 mg≤24 h尿白蛋白定量<300 mg，3級(jí)為DR+24 h尿白蛋白定量≥300 mg，1.2.6 BMD測(cè)定及OP診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用DXA骨密度測(cè)定儀（美國 GE Lunar DPX Prodigy）測(cè)量研究對(duì)象腰椎L1～L4、股骨頸及股骨BMD，通過DXA軟件評(píng)估各部位T值。OP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OP診斷標(biāo)準(zhǔn)：T值≥-1為正常，-2.5<T值<-1提示骨量減少，T值≤-2.5可診斷為OP[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)處理分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（x±s），組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。并發(fā)OP的相關(guān)因素應(yīng)用二分類多元logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 404例T2DM患者中女188例（46.5%），男216例（53.5%）;年齡50～88歲，平均（62.53±8.70）歲;DM病程6個(gè)月～40年，平均（11.46±7.36）年。微血管病變程度：0級(jí)236例，1級(jí)64例，2級(jí)53例，3級(jí)51例;骨量正常165例（40.8%），骨量減少163例（40.3%），骨質(zhì)疏松癥76例（18.8%）。

2.2 不同微血管病變程度患者一般臨床資料比

較 不同微血管病變程度患者性別、年齡、DM病程、Cr比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中3級(jí)的年齡、DM病程、Cr最高。不同微血管病變程度患者BMI、WHR、血壓、吸煙、飲酒、HbA1c、ALT、TG、TC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 不同微血管病變程度患者各部位骨密度比

較 不同微血管病變程度患者腰椎L1、L2、L3、L4、L1～L4、股骨頸及股骨BMD、T值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且隨著糖尿病微血管病變程度分級(jí)升高BMD、T值逐漸降低;與0級(jí)比較，1、2和3級(jí)腰椎L1、L2、L3、L4、L1～L4、股骨頸及股骨BMD、T值均偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2、3。

2.4 并發(fā)OP相關(guān)因素比較 隨著糖尿病微血管病變程度分級(jí)升高，OP發(fā)生率逐漸升高（字2=61.60，P=0.000）。單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、糖尿病微血管病變程度為并發(fā)OP的影響因素（P<0.05），見表4。經(jīng)二分類多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)后女性、年齡≥65歲、糖尿病微血管病變程度是并發(fā)OP的危險(xiǎn)因素（P<0.05），BMI≥24 kg/m2是并發(fā)OP的保護(hù)因素（P<0.05），見表5、6。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病和骨質(zhì)疏松癥已成為常見的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重危害人類健康。OP是一種以骨量減少、骨顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨強(qiáng)度下降而增加骨折危險(xiǎn)的全身性骨骼系統(tǒng)疾病[5]，目前其臨床診斷主要依靠雙能X線吸收法測(cè)定骨密度[6]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、糖尿病微血管病變程度為并發(fā)OP的影響因素（P<0.05）。經(jīng)二分類多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)后女性、年齡≥65歲、糖尿病微血管病變程度是并發(fā)OP的危險(xiǎn)因素（P<0.05），BMI≥24 kg/m2是并發(fā)OP的保護(hù)因素（P<0.05）。楊愛格等[7]采用Meta分析的方法對(duì)納入25篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、低BMI是中國人群T2DM合并OP的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[8-9]研究結(jié)果相符，本研究結(jié)果得以證實(shí)。易云平等[10]研究指出，絕經(jīng)后女性BMD低于老年男性。因?yàn)榕赃M(jìn)入絕經(jīng)期后雌激素水平顯著下降，致破骨細(xì)胞活性增加、骨轉(zhuǎn)換率加速、骨量減少[11-12]，與本研究結(jié)果相符。Avogaro等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病微血管病變會(huì)導(dǎo)致骨局部組織的血供分布及神經(jīng)營養(yǎng)障礙，骨小梁缺血缺氧，Oikawa等[14]研究結(jié)果予證實(shí)。隨著糖尿病微血管病變的發(fā)生、進(jìn)展，DM患者因1-α羥化酶活性降低[15]、鈣磷代謝紊亂[16]、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[17]、視力受損[18]、肌肉力量減弱[19]等影響骨代謝導(dǎo)致骨密度下降，OP患病率增高。本研究結(jié)果顯示，隨著糖尿病微血管病變嚴(yán)重程度的進(jìn)展，腰椎L1、L2、L3、L4、L1～L4、股骨頸及股骨BMD、T值呈遞減趨勢(shì)，OP患病率逐漸增高（0～3級(jí)患者OP發(fā)生率分別為6.8%、26.6%、35.8%、47.1%），與陳巧云等[20]研究結(jié)果一致。因此，需加強(qiáng)對(duì)糖尿病相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)和健康教育，定期篩查糖尿病微血管并發(fā)癥，及時(shí)給予有效的干預(yù)和治療，對(duì)預(yù)防OP具有重要意義。

本研究以橫斷面調(diào)查糖尿病微血管病變程度與OP的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了隨著糖尿病微血管病變程度的進(jìn)展，BMD下降，OP患病率高，不能明確糖尿病微血管病變和OP之間的因果關(guān)系，兩者間的潛在機(jī)制，仍需從細(xì)胞和分子角度進(jìn)一步研究，及進(jìn)一步大樣本量的前瞻性研究驗(yàn)證。此外，根據(jù)合并DR和24 h尿白蛋白定量評(píng)估糖尿病微血管病變嚴(yán)重程度，24 h尿白蛋白定量作為評(píng)估糖尿病腎病的間接標(biāo)志物，受尿量等因素影響。今后研究盡可能使用MRI等技術(shù)來評(píng)估血管功能與骨密度之間的關(guān)系。

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（收稿日期：2021-03-02）（本文編輯：田婧）

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