劉靜 鐘琴 王紅娟 李莉

【摘要】 目的：探討腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2017年2月-2020年5月本院收治的88例腦出血術(shù)后昏迷行氣管切開(kāi)術(shù)患者的臨床資料。分析患者肺部感染情況、病原菌分布情況、主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果、分析腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：88例患者中，25例發(fā)生肺部感染，占比28.4%。共檢出病原菌94株，革蘭陽(yáng)性菌24株，其中溶血葡萄球菌3株，占比3.2%，金黃色葡萄球菌21株，占比22.3%;革蘭陰性菌70株，其中大腸埃希菌7株，占比7.4%，銅綠假單胞菌10株，占比10.6%，肺炎克雷伯菌18株，占比19.1%，鮑氏不動(dòng)桿菌35株，占比37.2%。35株鮑氏不動(dòng)桿菌的耐藥情況：頭孢他啶9株，占比25.7%，慶大霉素9株，占比25.7%，哌拉西林18株，占比51.4%，羧芐西林26株，占比74.3%，頭孢哌酮29株，占比82.9%;21株金黃色葡萄球菌耐藥情況：頭孢他啶3株，占比14.3%，頭孢西丁4株，占比19.0%，慶大霉素17株，占比81.0%，紅霉素18株，占比85.7%。是否發(fā)生肺部感染患者的長(zhǎng)期吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、氣管切開(kāi)病程、昏迷時(shí)間、誤吸、留置胃管、可沖洗型氣管情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。是否發(fā)生肺部感染患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;長(zhǎng)期吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、氣管切開(kāi)病程、昏迷時(shí)間、誤吸、留置胃管、無(wú)可沖洗型氣管是腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的危險(xiǎn)因素比較多，臨床及時(shí)進(jìn)行分析并做好預(yù)防措施對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。

【關(guān)鍵詞】 腦出血 昏迷 氣管切開(kāi) 肺部感染 預(yù)防控制

Risk Factors of Pulmonary Infection after Tracheotomy in Patients with Coma after Cerebral Hemorrhage Surgery/LIU Jing， ZHONG Qin， WANG Hongjuan， LI Li. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -159

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of pulmonary infection after tracheotomy in patients with coma after cerebral hemorrhage surgery. Method： The clinical data of 88 patients treated in our hospital from February 2017 to May 2020 who underwent coma after cerebral hemorrhage surgery and tracheotomy were retrospectively analyzed. The pulmonary infection， the distribution of pathogenic bacteria， the drug sensitivity test results of main pathogenic bacteria， and the independent risk factors of pulmonary infection after tracheal incision in patients in coma after cerebral hemorrhage were analyzed. Result： Among 88 patients， 25 patients had pulmonary infection， accounting for 28.4%. A total of 94 strains of pathogenic bacteria were detected. 24 strains of gram-positive bacteria， including 3 strains of Staphylococcus haemolyticus， accounting for 3.2%， 21 strains of Staphylococcus aureus， accounting for 22.3%; 70 strains of gram-negative bacteria， including 7 strains of Escherichia coli， accounting for 7.4%， 10 strains of Pseudomonas aeruginosa， accounting for 10.6%， Klebsiella pneumoniae 18 strains， accounting for 19.1%， Acinetobacter baumannii 35 strains， accounting for 37.2%. 35 strains of Acinetobacter baumannii drug resistance： Ceftazidime 9 strains， accounting for 25.7%， Gentamicin 9 strains， accounting for 25.7%， Piperacillin 18 strains， accounting for 51.4%， Carbenicillin 26 strains， accounting for 74.3%， Cefoperazone 29 strains， accounting for 82.9%; 21 strains of Staphylococcus aureus drug resistance： Ceftazidime 3 strains， accounting for 14.3%， Cefoxitin 4 strains， accounting for 19.0%， Gentamicin 17 strains， accounting for 81.0%， Erythromycin 18 strains， accounting for 85.7%. There were statistically significant differences in long-term smoking， malnutrition， duration of tracheotomy， coma time， aspiration， indplacement of gastric tube and washable trachea among patients with or without pulmonary infection （P<0.05）. There were no significant differences in gender， age and underlying diseases of patients with or without pulmonary infection （P>0.05）. Long-term smoking， malnutrition， duration of tracheotomy， coma time， aspiration， indplacement of gastric tube， washable trachea were the independent risk factors for pulmonary infection after tracheotomy in patients in coma after intracranial hemorrhage （P<0.05）. Conclusion： There are many risk factors of pulmonary infection after tracheotomy in coma patients after cerebral hemorrhage surgery， timely clinical analysis and preventive measures are very important to improve the prognosis of patients.

[Key words] Cerebral hemorrhage Coma Tracheotomy Pulmonary infection Prevention and control

First-author’s address： Pingxiang NO.2 People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.038

腦出血是臨床神經(jīng)科較為常見(jiàn)的疾病，是一種危害患者生命安全的危重癥，重癥腦出血患者多進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)期間會(huì)進(jìn)行氣管插管麻醉、腦針穿刺，從而會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成很大的傷害，術(shù)后患者容易發(fā)生重度昏迷，有的患者還會(huì)出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消失、舌后墜、呼吸減弱、排痰困難等癥狀，這時(shí)的搶救方法為進(jìn)行氣管切開(kāi)，這樣可以有效開(kāi)放患者的氣道，避免氣道阻塞現(xiàn)象發(fā)生，減輕患者呼吸困難癥狀[1]。但是，氣管切開(kāi)后存在多種并發(fā)癥，比如肺部感染、氣管壁穿孔、氣管壁潰瘍、皮下氣腫、出血、感染等，其中肺部感染發(fā)生率較高[2]。因此如何有效預(yù)防控制腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染是當(dāng)前研究的主要問(wèn)題。故本研究對(duì)腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了深入分析，并尋找了相應(yīng)的控制對(duì)策，期望可以為臨床提高腦出血患者治療效果提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月-2020年5月本院收治的88例腦出血術(shù)后昏迷行氣管切開(kāi)術(shù)患者的臨床資料，分析腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為重癥腦出血，進(jìn)行手術(shù)治療后均昏迷;（2）資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、風(fēng)濕病等全身性疾病;（2）合并心、肝、腎功能不全。術(shù)后肺部感染標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開(kāi)48 h后存在不同程度的喘音、發(fā)熱、膿性痰癥狀，同時(shí)出現(xiàn)以下任意一種情況則可以確診，（1）發(fā)熱;（2）白細(xì)胞總數(shù)/中性粒細(xì)胞的比例升高;（3）經(jīng)X線、CT、胸片檢查確定肺部存在炎性浸潤(rùn)病變或者是肺部真菌感染;（4）肺組織、支氣管灌洗液、痰液標(biāo)本培養(yǎng)存在致病菌[3]。88例患者中男50例，女38例;年齡29～78歲，平均（67.3±1.2）歲。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情研究。

1.2 方法 分析患者一般情況、病歷資料、發(fā)病狀況、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等結(jié)果進(jìn)行，尋找相關(guān)危險(xiǎn)因素，尋找預(yù)防控制對(duì)策。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析患者肺部感染情況、病原菌分布情況，使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（VITEK-32）對(duì)菌種進(jìn)行鑒定。（2）分析主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。（3）腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后發(fā)生肺部感染的單因素分析。（4）腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后發(fā)生肺部感染的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肺部感染情況、病原菌分布情況分析 88例患者中，25例發(fā)生肺部感染，占比28.4%。共檢出病原菌94株，革蘭陽(yáng)性菌24株，革蘭陰性菌70株。見(jiàn)表1。

2.2 主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析 頭孢哌酮、羧芐西林與哌拉西林在鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥性中占據(jù)前三位，紅霉素、慶大霉素、頭孢西丁在金黃色葡萄球菌耐藥性中占據(jù)前三位，見(jiàn)表2。

2.3 腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后發(fā)生肺部感染的單因素分析 是否發(fā)生肺部感染患者的長(zhǎng)期吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、氣管切開(kāi)病程、昏迷時(shí)間、誤吸、留置胃管、可沖洗型氣管情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;是否發(fā)生肺部感染患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后發(fā)生肺部感染的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，長(zhǎng)期吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、氣管切開(kāi)病程、昏迷時(shí)間、誤吸、留置胃管、無(wú)可沖洗型氣管是腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

重癥腦出血患者的臨床搶救多需要進(jìn)行氣管插管麻醉，這會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進(jìn)而會(huì)使患者發(fā)生術(shù)后昏迷，此時(shí)患者會(huì)發(fā)生各種癥狀，且最有效地治療方法為氣管切開(kāi)，以便開(kāi)放氣道，但是，該方法容易使患者發(fā)生肺部感染[4-8]。

研究結(jié)果顯示，88例患者中，25例發(fā)生肺部感染，占比28.4%。共檢出病原菌94株。革蘭陽(yáng)性菌24株，其中溶血葡萄球菌3株，占比3.2%，金黃色葡萄球菌21株，占比22.3%;革蘭陰性菌70株，其中大腸埃希菌7株，占比為7.4%，銅綠假單胞菌10株，占比10.6%，肺炎克雷伯菌18株，占比19.1%，鮑氏不動(dòng)桿菌35株，占比37.2%，這就說(shuō)明，對(duì)腦出血術(shù)后昏迷患者進(jìn)行氣管切開(kāi)后發(fā)生肺部感染的概率較高[9]。有研究顯示，鮑氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌的耐藥性較高，臨床要加強(qiáng)病原菌監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物[10-14]。

本研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、氣管切開(kāi)病程、昏迷時(shí)間、誤吸、留置胃管、無(wú)沖洗型氣管是腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。這就說(shuō)明，導(dǎo)致腦出血術(shù)后昏迷患者進(jìn)行氣管切開(kāi)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素比較多，臨床要從多方面進(jìn)行預(yù)防，以便減少肺部感染的發(fā)生[15-17]。

為了降低患者肺部感染，可以從以下幾方面進(jìn)行：（1）營(yíng)養(yǎng)支持。合理的提高患者免疫力、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防肺部感染非常重要，對(duì)清醒的患者，在身體狀況允許的情況下盡早進(jìn)食，多給予高維生素、高蛋白、高熱量食物;昏迷的患者可以進(jìn)行胃管鼻飼、腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持;減少糖皮質(zhì)激素等藥物的使用，提高患者身體免疫力[18-20]。（2）密切監(jiān)測(cè)體溫。高熱會(huì)使患者的癥狀加重，且導(dǎo)致腦水腫，對(duì)高熱的患者要盡早進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)進(jìn)行抗感染治療并進(jìn)行藥物降溫[21]。（3）環(huán)境護(hù)理。保持室內(nèi)空氣新鮮，定期開(kāi)窗通風(fēng)，維持室內(nèi)溫濕度適宜。對(duì)病房進(jìn)行消毒，嚴(yán)格控制探視人員[22]。（4）切口護(hù)理。保持切口干凈、干燥，防止感染，定時(shí)換藥。（5）呼吸道護(hù)理。密切觀察呼吸道情況，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，盡早進(jìn)行霧化吸入，做好吸痰工作[23]。（6）誤吸防控。及時(shí)將患者口腔、咽部的分泌物清除，保持口腔清潔，防止誤吸發(fā)生[24]。（7）心理疏導(dǎo)。腦出血術(shù)后氣管切開(kāi)患者容易發(fā)生肺部感染，預(yù)后較差，病情發(fā)展較快，患者與家屬均容易產(chǎn)生不良情緒，要對(duì)清醒的患者及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，讓其用正確的心態(tài)面對(duì)疾病，提高自信心，告知家屬多鼓勵(lì)患者[25]。

綜上所述，腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開(kāi)后肺部感染的危險(xiǎn)因素比較多，臨床及時(shí)進(jìn)行分析并做好預(yù)防措施對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。

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（收稿日期：2021-02-01） （本文編輯：張明瀾）

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