朱路平 張會(huì)民 蘭云霞

（1 河南省疾病預(yù)防控制中心門診部 鄭州450016；2 河南省胸科醫(yī)院 鄭州450003）

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈驟然閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久缺血而發(fā)生壞死，是一種老年人的多發(fā)病。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療ST 段抬高型急性心肌梗死（STEMI）最常用的方法， 但有部分患者在PCI 術(shù)后出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象，且引發(fā)血管不良反應(yīng)，降低PCI 的治療效果。 氯呲格雷是一種抗凝血、抗血小板藥物，可以有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成[1]，對(duì)PCI 術(shù)后老年STEMI患者有很大幫助，但使用氯呲格雷的出血率較高且作用時(shí)間短。 替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，可以有效降低心血管死亡和心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率[2]。 本研究探討術(shù)前負(fù)荷量替格瑞洛對(duì)老年STEMI 行PCI 術(shù)后患者心肌損傷、炎癥介質(zhì)及微循環(huán)血流的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用抽簽的方式將心血管科2018年7 月～2019 年7 月收治的128 例老年STEMI 患者分為對(duì)照組和觀察組各64 例。 對(duì)照組男30 例，女34 例；年齡60～72 歲，平均（67.85±1.56）歲；入院時(shí)間0.5～5.0 h，平均（1.21±0.26）h。 觀察組男33例，女31 例；年齡62～75 歲，平均（67.83±1.49）歲；入院時(shí)間1.0～6.0 h，平均（1.22±0.27）h。 兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），可對(duì)比。 所有患者符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡≥60 歲；發(fā)病到入院治療≤6 h；病歷資料完整。排除患有神經(jīng)疾病、不進(jìn)行PCI 手術(shù)、對(duì)治療藥物過敏的患者。

1.2 治療方法 在PCI 術(shù)前2 周所有患者口服阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H23021839）300 mg。 PCI術(shù)前對(duì)照組口服氯呲格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029）75 mg/次，1 次/d，觀察組口服替格瑞洛片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077）90 mg/次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）炎癥介質(zhì)：在手術(shù)前后采集患者靜脈血， 測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（CRP） 和白介素-6（IL-6）。（2） 心肌損傷：PCI 術(shù)后心肌灌注分級(jí)（TMPG）0～1 級(jí)表示血流灌注效果不佳，2～3 級(jí)灌注效果良好，對(duì)比兩組灌注效果良好率，并采取手術(shù)前后靜脈血對(duì)比兩組血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、組織型纖溶酶原激活劑（tPA）水平。（3）微循環(huán)血流：采集手術(shù)前后患者靜脈血5 ml，血管擴(kuò)張劑刺激磷蛋白磷酸化程度并據(jù)此計(jì)算出血小板反應(yīng)指數(shù)（PRI）、血小板檢測(cè)儀檢測(cè)二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集率（MPAR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥介質(zhì)比較 兩組PCI 術(shù)前CRP、IL-6水平比較無顯著差異（P＞0.05）； 兩組PCI 術(shù)后CRP、IL-6 水平均降低， 觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)比較（ ±s）

表1 兩組炎癥介質(zhì)比較（ ±s）

注：與同組PCI 術(shù)前比較，*P＜0.05。

IL-6（μg/L）PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后對(duì)照組觀察組組別 n CRP（mg/L）PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后64 64 tP 31.54±4.89 31.29±4.78 0.292 5 0.770 4 24.36±3.15*15.64±1.49*20.019 4 0.000 0 39.57±5.78 39.27±5.76 0.294 1 0.769 2 25.89±3.59*20.01±2.12*11.282 7 0.000 0

2.2 兩組TMPG 分級(jí)比較 對(duì)照組TMPG 2～3 級(jí)51 例，灌注良好率79.69%；觀察組TMPG 2～3 級(jí)61例，灌注良好率95.31%。 觀察組灌注良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.1429，P＜0.05）。

2.3 兩組血清ET-1、tPA 比較 兩組PCI 術(shù)前血清ET-1、tPA 水平比較無顯著差異（P＞0.05）；兩組PCI術(shù)后血清ET-1 水平降低，血清tPA 水平提升，觀察組血清ET-1 水平低于對(duì)照組， 血清tPA 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血清ET-1、tPA 比較（ng/L， ±s）

表2 兩組血清ET-1、tPA 比較（ng/L， ±s）

注：與同組PCI 術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n ET-1 tPA PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后對(duì)照組觀察組PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后64 64 tP 107.58±19.28 107.44±19.12 0.0412 0.9672 78.59±10.95*64.14±7.23*8.8099 0.0000 0.43±0.13 0.42±0.12 0.4522 0.6519 0.64±0.15*0.84±0.19*6.6095 0.0000

2.4 兩組微循環(huán)血流指標(biāo)比較 兩組PCI 術(shù)前PRI、MPAR 水平比較無顯著差異（P＞0.05）； 兩組PCI 術(shù)后PRI、MPAR 水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組微循環(huán)血流指標(biāo)比較（%， ±s）

表3 兩組微循環(huán)血流指標(biāo)比較（%， ±s）

注：與同組PCI 術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n PRI MPAR PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后對(duì)照組觀察組PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后64 64 tP 71.54±11.45 71.29±11.38 0.1239 0.9016 57.29±9.48*41.27±7.45*10.6294 0.0000 65.42±7.26 65.37±7.16 0.0392 0.9688 40.25±5.81*34.22±3.57*7.0742 0.0000

3 討論

STEMI 主要是在冠脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上血栓栓子脫落使管腔閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，從而引發(fā)心肌梗死。 PCI 是治療STEMI 的首選方法，可以有效疏通冠狀動(dòng)脈，改善心肌細(xì)胞的梗死[4]。 但是有部分患者在PCI 術(shù)后心肌細(xì)胞沒有得到有效灌注。 氯呲格雷是抗血小板功能顯著的藥物，但易導(dǎo)致支架血栓形成等[5]。 替格瑞洛是一種新型藥物，可以在治療中彌補(bǔ)氯呲格雷的缺點(diǎn)， 并且進(jìn)入機(jī)體后迅速反應(yīng)，藥效持久，有效抑制血小板凝集，改善血流速度[6]。

本研究結(jié)果顯示， 兩組PCI 術(shù)后CRP、IL-6 水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 這說明替格瑞洛可以改善老年STEMI 患者的炎癥指標(biāo)。CRP可以促進(jìn)單核細(xì)胞中的IL-6 釋放，IL-6 可以使肝細(xì)胞快速合成CRP，使得炎癥細(xì)胞、血小板凝集形成血栓。 而替格瑞洛作為二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑， 可以選擇性抑制血小板與ADP 受體相結(jié)合，對(duì)ADP 產(chǎn)生的糖蛋白復(fù)合物有抑制作用，從而實(shí)現(xiàn)抑制血小板凝集，促進(jìn)血小板活化，降低動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展，從而有效降低血管障礙性炎癥的產(chǎn)生，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組灌注良好率高于對(duì)照組。這說明替格瑞洛可以改善老年STEMI 患者的心肌損傷。替格瑞洛能抑制細(xì)胞內(nèi)腺苷再攝取，增加腺苷半衰期及血漿濃度，起到保護(hù)心肌、增加冠狀動(dòng)脈血流、抑制血小板聚集等作用。 而血清ET-1 會(huì)促進(jìn)血管收縮，加重動(dòng)脈粥樣硬化。研究證明血管內(nèi)皮損傷對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有促進(jìn)作用[7]。 血清tPA 則可反映內(nèi)皮的損傷程度。本研究中，PCI 術(shù)后觀察組血清ET-1 水平低于對(duì)照組， 血清tPA 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。這是由于替格瑞洛可以通過對(duì)血小板的抑制，有效減緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)內(nèi)皮的損壞，增強(qiáng)血管內(nèi)皮的防御能力。

本研究中，兩組PCI 術(shù)后PRI、MPAR 水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示替格瑞洛治療更有效，PRI 是心肌梗死或腦缺血治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，MPAR 是抗血小板治療的常用指標(biāo)，替格瑞洛的使用大大降低了PRI、MPAR 水平[8]，證明替格瑞洛作用于ADP 受體P2Y12， 可以有效降低血小板的增加， 通過肝細(xì)胞色素酶的作用經(jīng)兩步代謝變?yōu)榛钚援a(chǎn)物，從而抑制對(duì)血小板的凝集，避免形成血栓造成心肌梗死，擴(kuò)張血管增強(qiáng)血液流動(dòng)力，保護(hù)心肌細(xì)胞正常運(yùn)行， 有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、 動(dòng)脈微血流循環(huán)。 綜上所述，替格瑞洛對(duì)老年STEMI 患者PCI 術(shù)后的影響顯著，可以有效降低炎癥介質(zhì)水平，降低心肌損傷，改善微循環(huán)血流，臨床上可推廣使用。