陳太平

（昆明白癜風(fēng)皮膚病醫(yī)院，云南 昆明 650041）

白癜風(fēng)是一種后天性局限性或泛發(fā)性色素脫失癥，是由皮膚和毛囊的黑色素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶系統(tǒng)的功能喪失而引起的。由于該病病程較長，以往的治療手段單一，大部分患者治療效果不佳，導(dǎo)致病情逐年加重。近些年，白癜風(fēng)患者逐年增加，尤其兒童、青少年甚至年齡更小的嬰幼兒，這類患者不能做手術(shù)，皮膚又比較嬌嫩，部分還有遺傳史，患處多在顏面部、黏膜部位，少數(shù)患者在患白癜風(fēng)前都有少量白發(fā)癥狀，在臨床治療中一般都以308準(zhǔn)分子激光為主，治療時間相對較長，部分療效不確定。此外，白癜風(fēng)患者皮膚護(hù)理不當(dāng)和治療時引起角質(zhì)層增厚、脫皮、干燥等現(xiàn)象，這些不利因素是導(dǎo)致白斑恢復(fù)較慢的客觀因素。從中醫(yī)角度來看，大多數(shù)患者都有肝郁氣滯、肝腎不足、氣滯血瘀等癥狀，本院采取以中醫(yī)的辯證治療配合物理療法，療效較為顯著，同時能縮短療程，部分發(fā)展期患者經(jīng)住院系統(tǒng)治療后，能更快控制病情發(fā)展，使病情穩(wěn)定。本研究對比觀察了三種方法治療白癜風(fēng)的效果，以探索最佳的治療方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月至2020年8月收治的90例門診及住院患者為觀察對象。隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例，白斑均在暴露部位。分別采用中藥濕敷、紅光照射、308準(zhǔn)分子激光三種方法治療。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：① 無嚴(yán)重肝、腎等系統(tǒng)疾??；② 無自身免疫性疾病；③ 無病毒性疾病；④ 非哺乳期與妊娠期女性。

A組：男18例，女12例，年齡（1～23）歲，平均年齡13.6歲，病程1個月～20年，平均病程3.2年。其中進(jìn)展期18例，穩(wěn)定期12例。

B組：男17例，女13例，年齡（2～23）歲，平均年齡11.7歲，病程1個月～10年，平均病程2.1年。其中進(jìn)展期20例，穩(wěn)定期10例。

C組：男16例，女14例，年齡（2～27）歲，平均年齡12.7歲，病程1個月～10年，平均病程2年。其中進(jìn)展期22例，穩(wěn)定期8例。

A、B、C三組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 A組單獨采用308準(zhǔn)分子激光治療，每周2次，治療周期3個月。治療開始時，依據(jù)不同部位給予不同的起始劑量。眼周、頭皮、頸部及腋窩等皮膚薄嫩部位的起始劑量為200mJ/cm2，軀干、四肢部位的起始劑量為220mJ/cm2，手足部位的起始劑量為260mJ/cm2。兒童起始照射劑量200mJ/cm2，照射時間4s。后續(xù)的治療劑量根據(jù)皮膚的反應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，皮膚紅斑持續(xù)時間（24～48）h者，下次治療時維持原劑量；皮膚紅斑持續(xù)時間＜24h，劑量增加10%～15%；皮膚紅斑持續(xù)時間（48～72）h，減少10%～15%的劑量；皮膚紅斑持續(xù)時間＞72h或發(fā)生水皰，瘙癢、灼痛癥狀時，激光治療應(yīng)延期至癥狀消退后再進(jìn)行，且治療劑量減少10%～15%。治療后4h不接觸水，以免減低療效，療程3個月。

B組采用中藥濕敷配合紅光治療，中藥濕敷選取活血化瘀的中藥（丹參20g、黃芪20g、川芎10g、補(bǔ)骨脂10g、甘草10g）加水1 000ml，熬制成200ml后，取出藥液，將4層醫(yī)用紗布浸濕，以不流藥液為度敷在白斑部位，用紅光照射在紗布上，紅光與紗布的距離為15cm，選擇中檔劑量照射，時間30min，治療后不要清洗，2h后可以清洗。每周治療2次，療程3個月，共24次。

C組采用中藥濕敷+紅光+308準(zhǔn)分子激光治療，首先進(jìn)行紅光+中藥濕敷治療，方法同B組，治療后10min，可直接照射準(zhǔn)分子308激光，治療方法同A組，治療后避免接觸水，每周治療2次，療程3個月，共24次。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1、2]跟據(jù)復(fù)色情況判定療效：恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積76%～100%為顯效；26%～75%為有效；l%～25%為好轉(zhuǎn)；皮損無色素再生或范圍擴(kuò)大為無效。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

療效判定以（3～6）個月的效果為近期療效，（6～24）個月的效果為中期療效，24個月以后為遠(yuǎn)期療效。

2 結(jié)果

2.1 療效對比 三個月治療結(jié)束后，A組30例，顯 效5例（16.67%），有 效1例，好 轉(zhuǎn)12例，無 效9例，總有效率為20.00%；B組30例，顯效12例（40.00%），有效8例，好轉(zhuǎn)10例，無效0例，總有效率為66.67%；C組30例，顯效20例（66.67%），有效6例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，總有效率為86.67%。C組顯效率及總有效率均高于A、B兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組治療3個月后典型病例在伍德燈下的效果對比見圖1～圖3。

圖1 單獨使用308準(zhǔn)分子激光治療在伍德光下的效果

圖2 紅光+中藥濕敷治療在伍德光下的效果

圖3 中藥濕敷+紅光+308準(zhǔn)分子激光治療在伍德光下的效果

2.2 治療不同時期皮損改變程度比較 具體見表1。

2.3 不良反應(yīng) 準(zhǔn)分子308激光照射劑量過大會出現(xiàn)水皰，角質(zhì)層增厚，皮膚干燥，紅光無不良反應(yīng)，眼部治療需要避光，中藥濕敷未發(fā)現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)，偶有皮膚潮紅。

2.4 隨訪 2020年隨訪2018年治療顯效患者10例，均無復(fù)發(fā)現(xiàn)象；回訪部分有效患者5例，無發(fā)展現(xiàn)象；回訪好轉(zhuǎn)患者3例，部分白斑可見發(fā)展，發(fā)展速度較慢。

表1 治療不同時期皮損改變程度比較

3 討論

白癜風(fēng)病因雖然不明，但是誘因很多。有自身破壞學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說、自身免疫學(xué)說、遺傳學(xué)說、創(chuàng)傷學(xué)說、自由基損傷學(xué)說、微量元素缺乏、微循環(huán)障礙、化學(xué)物質(zhì)傷害、細(xì)胞因子因素、黑色素細(xì)胞自毀素等[3、4]。

中醫(yī)認(rèn)為，白癜風(fēng)的發(fā)生可能是具有遺傳素質(zhì)的個體，在多種內(nèi)外因素的激發(fā)下誘導(dǎo)了免疫功能異常、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌代謝異常等，從而引起酪氨酸酶系統(tǒng)抑制或黑素細(xì)胞的破壞，最終導(dǎo)致皮膚色素脫失。多后天發(fā)生，任何年齡均可發(fā)病，無明顯性別差異，臨床證型分別為肝郁氣滯、肝腎不足、氣血瘀滯[4]。

白癜風(fēng)的治療方法多種多樣，但療效參差不齊，傳統(tǒng)的治療手段效果不夠理想。目前較先進(jìn)治療手段是應(yīng)用308準(zhǔn)分子治療，308準(zhǔn)分子激光是由惰性氣體氙（最外層有8個電子）和鹵素氯（最外層有7個電子）組成的二聚體在電流通過時被激活，進(jìn)而以連續(xù)脈沖式釋放特定波長的單色光。在各種不同波長的UVB紫外光中，308準(zhǔn)分子激光能量更高、純度更好，是皮膚科較常用的光療方法之一。308準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的具體作用機(jī)制尚不十分清楚，目前研究顯示，可能與誘導(dǎo)毛囊部神經(jīng)嵴干細(xì)胞定向分化為成熟黑素細(xì)胞、抑制免疫、調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞微循環(huán)等促進(jìn)局部色素恢復(fù)有關(guān)。

紅光治療儀主要是紅光波段，其生物作用主要是光化學(xué)作用，而不是熱作用。國外學(xué)者認(rèn)為，對紅光區(qū)最大吸收是線粒體，在紅光照射以后，可以使線粒體的過氧化氫酶活性增加。這樣可以增加細(xì)胞的新陳代謝，使糖元含量增加，蛋白合成增加和三磷酸腺苷分解增加，因而它可以促進(jìn)細(xì)胞合成，促進(jìn)傷口和潰瘍的愈合，促進(jìn)毛發(fā)的生長，促進(jìn)骨折愈合，加速受損神經(jīng)的再生，同時也增加白血球的吞噬作用，因而在臨床上可以治療多種疾病。

中藥濕敷采用活血化瘀中藥，把中藥熬制成湯劑，用紗布浸濕外敷在白斑部位，通過皮膚表面吸收藥物，起到改善微循環(huán)的作用，有利于皮膚細(xì)胞新陳代謝。

白癜風(fēng)是較為難治的疾病，療程較長，利用上述三種方法治療，目的如下：① 給予局部異常的黑素細(xì)胞再生黑素的能力，或刺激黑素細(xì)胞的形成，促進(jìn)其發(fā)育及再生以產(chǎn)生較多黑素；② 阻抑疾病發(fā)展趨勢，使其不再繼續(xù)發(fā)展；③ 使皮損周圍色素區(qū)變淡，邊緣模糊不易分辨。白癜風(fēng)的治療方法及治療藥物的選擇應(yīng)因人而異。在選擇治療方法與藥物之前，首先應(yīng)確定白斑的類型和分期，并因人而異地選用療法與藥物。面部、黏膜等暴露部位白癜風(fēng)，需要改善新陳代謝、促進(jìn)細(xì)胞合成、避免摩擦、外傷等，紅光利用光化學(xué)作用，配合中藥外敷及308準(zhǔn)分子激光可以起到改善新陳代謝、促進(jìn)細(xì)胞合成的作用，有利于增加黑色素，部分輕癥患者可以恢復(fù)正常皮膚顏色，這類患者屬于中醫(yī)辨證中的氣血瘀滯型、肝氣瘀滯型，配合中藥口服，效果更好。

綜上所述，臨床治療白癜風(fēng)單獨使用某一種方法，效果均不甚滿意，應(yīng)根據(jù)患者的部位、白斑大小、臨床分期綜合考慮，采用多種方式聯(lián)合治療，方能取得較為滿意的效果。

（文章撰寫過程中，得到劉淮教授的多次指導(dǎo)及修改，謹(jǐn)此致謝！）