叢文凱，陳國強，解東成，郭小川

顱腦損傷、腦出血、腦梗死及顱內(nèi)腫瘤等可引起顱內(nèi)壓明顯升高，常需行部分顱骨切除減壓術［1-2］。但去骨瓣減壓術后長期的顱骨缺損可引起神經(jīng)功能障礙甚至性格的改變，嚴重影響患者生活質(zhì)量［3］。顱骨修補術可保護腦組織免受外部機械損傷，修復顱骨外觀，改善患者的神經(jīng)功能。然而，該手術也可產(chǎn)生皮下積液、癲癇、感染、顱內(nèi)血腫、植入物外漏等多種并發(fā)癥，甚至導致手術失敗，增加患者身心及經(jīng)濟負擔，給患者及家屬造成極大的痛苦［4］。因此如何減少顱骨修補術后并發(fā)癥一直是許多神經(jīng)外科醫(yī)生努力探索的方向。本研究旨在探討消融電極在顱骨修補術中的應用效果，為如何減少該手術后并發(fā)癥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2012年1月—2020年1月航空總醫(yī)院收治的行顱骨修補術的患者98例為研究對象。其中男72例，女26例；年齡15～67歲，平均（38.9±13.1）歲；顱骨缺損原因：顱腦損傷68例，腦出血28例，腦梗死2例；顱骨缺損部位：均為單側顱骨缺損，其中左額顳頂缺損45例，右額顳頂缺損34例，左額顳缺損11例，右額顳缺損8例；顱骨缺損時間3～36個月，平均（8.7±6.3）個月；顱骨缺損面積均＞7 cm×8 cm；原手術切口愈合等級均為Ⅰ/甲。按術中分離及止血方式，將患者分為消融電極組45例及手術刀組53例。本研究經(jīng)航空總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬知情同意。

1.2 術中材料 術前進行顱腦CT檢查，通過計算機三維技術預制鈦網(wǎng)，本研究所使用鈦網(wǎng)及鈦釘均購自上海雙申醫(yī)療器械股份有限公司，消融電極購自武漢金柏威光電技術有限公司，型號為JBW/X-A1。

1.3 手術方法 消融電極組：給予患者全身麻醉，取仰臥位，采用手術刀沿原手術切口切開頭皮，采用消融電極逐層切開皮下、顳肌至顱骨表面，并使用消融電極分離頭皮、顳肌及硬腦膜間隙，充分止血，若硬腦膜破損，給予修補。完全暴露顱骨缺損邊緣后將鈦網(wǎng)置于缺損處，位置滿意后采用鈦釘固定，皮下置引流管，逐層縫合頭皮。手術刀組：電刀切開皮下、顳肌，使用手術刀配合電刀分離頭皮、顳肌、硬腦膜并采用雙極電凝止血，其余操作方法與消融電極組相同。術者來自同一診療組，職稱均為副主任醫(yī)師及以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗。

1.4 觀察指標 比較兩組一般資料（性別、年齡、顱骨缺損原因、顱骨缺損部位、顱骨缺損時間、手術時間、術中出血量）；觀察并記錄兩組術后（住院期間及出院3個月內(nèi)）并發(fā)癥（皮下積液、感染、癲癇、顱內(nèi)血腫）發(fā)生情況及手術成功率，手術失敗定義為因并發(fā)癥需要取出修補材料。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、顱骨缺損原因、顱骨缺損部位、顱腦缺損時間、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；消融電極組術中出血量少于手術刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術成功率比較 消融電極組術后皮下積液發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率低于手術刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后感染、癲癇、顱內(nèi)血腫發(fā)生率及手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術成功率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications and success rate of operation between the two groups

3 討論

顱骨成形術是兼具美容及功能修復的一種外科干預手段，雖然手術過程并不復雜，但仍可引起包括癲癇、皮下積液、感染、顱內(nèi)血腫等多種并發(fā)癥［5］。目前手術刀、單極電刀、雙極電凝是顱骨修補術中常用的切割及止血器械，但隨著人們對手術效果要求的提高以及科技的進步，傳統(tǒng)切割及止血方式已經(jīng)無法完全適應時代要求［6］。因此尋找一種更加安全有效的分離、止血方式有著重要意義。消融電極使用時能量集中于金屬針尖，所以在較低的功率下也能完成精準切開和止血操作，同時能有效減少組織的熱損傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果顯示，兩組手術成功率比較無統(tǒng)計學差異，而消融電極組術后總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于既往文獻報道的并發(fā)癥發(fā)生率（10%～43%）［7-10］，且低于手術刀組的37.7%，表明顱骨修補術中應用消融電極既保證手術成功率亦可以有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

顱骨修補術后皮下積液的發(fā)生率可高達37.3%［11］，本研究中所有患者術前及術后給予充足的液體，若發(fā)生硬腦膜破損則給予積極修補，術后均放置頭皮下引流，引流時間均＜72 h，最終術后總皮下積液發(fā)生率為12.2%（12/98），其中消融電極組術后皮下積液發(fā)生率為4.4%，低于手術刀組的18.9%。分析原因可能是：（1）消融電極在頭皮、顳肌、硬腦膜的切割或分離過程中止血更精準徹底，相應引起術中出血及術后滲血減少；（2）消融電極采用針型設計，在工作時功率更低，術中對硬腦膜損傷更小，術后發(fā)生腦脊液漏的風險降低。這與KIM等［12］研究結論類似，該研究認為顱骨修補術中硬腦膜破損造成的腦脊液漏、術區(qū)滲血及腦組織復張不良是顱骨修補術后皮下積液發(fā)生的主要原因。

感染是顱骨修補術后最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～33%［13-15］，發(fā)生感染時需要長時間應用抗生素，甚至取出修補材料，給患者身心造成極大的傷害［16-17］。本研究中術后總感染率為4.1%（4/98），均發(fā)生在手術刀組，其中2例患者應用抗生素并定期更換敷料后感染癥狀逐漸消失，2例患者經(jīng)上述保守治療無效，經(jīng)手術取出修補材料，并于感染控制半年后再次行顱骨修補術。既往文獻報道，顱骨修補術時間＞200 min、術后切口裂開及腦脊液漏造成的術區(qū)積液與感染發(fā)生明顯相關［13，18］。本研究發(fā)現(xiàn)手術刀在分離硬腦膜的過程中易造成硬腦膜破裂，修補后仍會導致部分患者出現(xiàn)腦脊液漏，產(chǎn)生術區(qū)積液，增加感染風險；電刀及雙極電凝在切割及止血的過程中因所需能量明顯大于消融電極，會增加術區(qū)營養(yǎng)血管的損傷，組織血供減少，導致術區(qū)愈合困難，降低術區(qū)抗感染能力。本研究結果顯示，兩組手術時間比較無統(tǒng)計學差異，說明術中應用消融電極不延長手術時間，且可在極低的能量下完成精準切割及充分止血，減少硬膜及血管損傷，從而有助于降低術后感染風險。

癲癇是顱骨修補術后常見并發(fā)癥之一，可分為立即（24 h內(nèi)）發(fā)作、早期（7 d內(nèi)）發(fā)作、晚期（7 d后）發(fā)作［16］。MANAKA等［19］研究表明，術后癲癇的發(fā)病機制與術后自由基形成有關，血紅蛋白中釋放出來的鐵與周圍組織中的過氧化氫反應時，可以產(chǎn)生游離的自由基；分離頭皮、顳肌及硬腦膜過程中損傷了大量微小動脈，造成大腦皮質(zhì)缺血、缺氧，而低氧或缺血條件下可引起鈣離子內(nèi)流，導致自由基進一步生成，引起術后癲癇發(fā)作。郭效東等［20］研究顯示，顱骨修補術后癲癇發(fā)生率為14.6%（155/1 064）。本研究常規(guī)應用丙戊酸鈉預防術后癲癇的發(fā)作，消融電極組術后癲癇發(fā)生率為2.2%，低于手術刀組的7.5%，但無統(tǒng)計學差異，可能原因是：（1）顱骨修補術中應用消融電極止血精準徹底，術中出血量較少，血紅蛋白釋放減少，導致自由基生產(chǎn)減少；（2）在分離及止血的過程中消融電極產(chǎn)生的熱損傷較輕，從而減輕了對大腦皮質(zhì)供養(yǎng)血管的損傷，導致大腦皮質(zhì)缺血缺氧的程度較輕。但其詳細機制仍需進一步研究。

顱內(nèi)血腫是顱骨修補術后相對少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.7%～3.5%［10，16，21］，本研究術后總顱內(nèi)血腫發(fā)生率〔2.0%（2/98）〕與其相近。既往文獻報道中硬膜外及硬膜下血腫較常見，出血原因多為頭皮動脈出血及術區(qū)滲血［16］。本研究中消融電極組無顱內(nèi)血腫發(fā)生，且術中出血量少于手術刀組，說明消融電極在顱骨修補術中具有更好的止血效果。手術刀組發(fā)生2例硬膜外血腫，其中1例患者術后第1天出現(xiàn)意識障礙加重，急查顱腦CT可見術區(qū)大量硬膜外血腫，給予開顱血腫清除術，術中發(fā)現(xiàn)一頭皮動脈持續(xù)出血，給予電凝止血，術后患者恢復良好；1例患者術后24 h復查顱腦CT可見少量硬膜外血腫，通過頭皮下引流管注入尿激酶，術后3 d復查顱腦CT示硬膜外血腫基本消失。提示顱骨修補術中應精細操作，避免過多損傷，對于已灼燒的小動脈，關顱前應再次確認止血是否徹底，滲血區(qū)域嚴格止血，同時建議術后常規(guī)留置頭皮下引流管。

綜上所述，顱骨修補術中應用消融電極可明顯減少術中出血量及降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其在降低術后皮下積液發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢，且手術成功率高，值得臨床推廣。

作者貢獻：叢文凱進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；叢文凱、解東成、郭小川進行論文、英文的修訂；陳國強負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究局限性：

首先，本研究為回顧性研究，可能出現(xiàn)選擇偏倚及信息偏倚等缺陷。其次，本研究中缺乏對患者吸煙史、糖尿病、顱骨缺損面積等特異性因素的分析，而這些因素可能會影響術后并發(fā)癥的發(fā)生。最后，本研究為單中心研究，樣本量有限，并且缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。