鄒玉寶，王倩

2021年1月，美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）在其雜志Journal of the American College of Cardiology發(fā)布了《2021 ACC專家共識決策路徑：優(yōu)化心力衰竭的治療》〔以下簡稱2021年版專家共識決策路徑（expert consensus decision pathway，ECDP）〕［1］，回答了射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的10個關(guān)鍵問題，包括：HFrEF患者如何起始、滴定和轉(zhuǎn)換指南指導(dǎo)的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）；如何實現(xiàn)最佳治療；何時轉(zhuǎn)診至心力衰竭（heart failure，HF）?？浦委?；如何應(yīng)對多學(xué)科醫(yī)療挑戰(zhàn)；如何提高患者依從性；如何進(jìn)行特殊人群的管理；如何降低醫(yī)療費用；如何應(yīng)對HF患者管理的復(fù)雜性；HF患者合并癥管理；姑息治療/臨終關(guān)懷。2021年版ECDP分別從如何實現(xiàn)GDMT（問題1～2）、如何應(yīng)對挑戰(zhàn)（問題3～7）、如何管理（問題8～10）3個方面回答了優(yōu)化HFrEF治療的10個關(guān)鍵問題，相對《2017 ACC專家共識決策路徑：優(yōu)化心力衰竭的治療》（以下簡稱2017年版ECDP）［2］做了較大的更新，尤其是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制劑獲得2021年版ECDP的推薦?，F(xiàn)將2021年版ECDP的重點內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期對中國HFrEF患者的臨床管理提供合理規(guī)范的指導(dǎo)。

1 HFrEF患者如何起始、滴定和啟動GDMT

2021年版ECDP在2017年版ECDP基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，補充了HFrEF治療的新證據(jù)，特別是ARNI和SGLT2抑制劑的研究進(jìn)展，基于這些研究對GDMT進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，更新的建議包括：（1）在既往未行血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting anzyme inhibitior，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡ receptor blocker，ARB）治療的情況下使用沙庫巴曲纈沙坦；（2）SGLT2抑制劑用于伴或不伴糖尿病的HFrEF患者。這些建議均來源于近年來的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.1 ARNI治療HFrEF的證據(jù)匯總 沙庫巴曲纈沙坦是ARNI類的代表藥物，系由纈沙坦和沙庫巴曲兩種成分組成的共晶體，同時抑制血管緊張素受體和腦啡肽酶，不僅能夠降低HF患者心血管死亡或HF住院的風(fēng)險，還具有改善左心室重構(gòu)的作用。2014年發(fā)表的PARADIGM-HF研究是沙庫巴曲纈沙坦治療HF里程碑式的前瞻性隨機對照研究，共納入8 442例美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF患者，隨訪27個月后發(fā)現(xiàn)，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦能進(jìn)一步降低HF患者心血管死亡風(fēng)險20%、降低首次因HF住院風(fēng)險21%，降低全因死亡風(fēng)險16%，延緩生活質(zhì)量惡化，同時不良反應(yīng)（咳嗽、高鉀血癥、腎功能損傷）發(fā)生率也較低［3］。對心血管死亡原因進(jìn)行分析，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦治療組心源性猝死減少20%［4］，HF患者首次心血管病原因住院以及全因住院的風(fēng)險均下降12%［5］，能夠降低患者N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平［6］，且這種作用從用藥第4周開始持續(xù)了8個月。此外，沙庫巴曲纈沙坦的及早應(yīng)用有助于改善生活質(zhì)量，研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦組堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）評分改善程度優(yōu)于依那普利組［7］。2019年歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）大會上公布的PROVE-HF研究，首次將NT-proBNP與心臟重構(gòu)相關(guān)聯(lián)，并證明NT-proBNP與改善、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)相關(guān)，研究結(jié)果表明，HFrEF患者使用沙庫巴曲纈沙坦治療，從基線到治療后12個月NT-proBNP水平的變化與心臟重構(gòu)指標(biāo)之間存在相關(guān)性，且早期NT-proBNP水平改變與隨后的心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)之間相關(guān)性強［8-9］。2020年ACC/世界心臟病學(xué)大會（World Congress of Cardiology，WCC）在線發(fā)布了2項新研究：PROVIDE-HF研究和CHAMP-HF研究，探討了ARNI治療HFrEF的更多細(xì)節(jié)，其中PROVIDE-HF研究是一項起始應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療HFrEF患者的前瞻性研究，納入沙庫巴曲纈沙坦（沙庫巴曲纈沙坦組，n=151）或ACEI/ARB（對照組，n=119）治療的門診患者共270例，兩組的基線特征基本相似，患者在基線檢查和治療第2、4、8、12周時完成KCCQ評分；結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦組中有23.8%的患者KCCQ評分改善≥20分，而對照組僅有6.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=3.31，95%CI（1.10，9.95），P=0.033〕；研究證實，與ACEI/ARB相比，起始應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療可改善HFrEF患者生活質(zhì)量［10］。CHAMP-HF研究探索了不同GDMT處方模式對HFrEF住院患者的影響，其納入了4 365例HFrEF患者，使用Cox比例風(fēng)險回歸模型評估HF住院與GDMT起始、劑量增加、停藥、劑量減少和目標(biāo)劑量之間的關(guān)系，并評估HF患者再住院與ACEI/ARB轉(zhuǎn)用沙庫巴曲纈沙坦之間的相互性，結(jié)果顯示，GDMT停藥、劑量減少與HF住院密切相關(guān)，同時與非HF住院患者相比，HF住院患者中從ACEI/ARB轉(zhuǎn)用沙庫巴曲纈沙坦的比例明顯增高（9.3%比13.4%）［11］。對CHAMP-HF研究的14個中心3 918例HFrEF患者進(jìn)行KCCQ評分，提示沙庫巴曲纈沙坦能改善患者的癥狀和生活質(zhì)量［12］。近年隨著越來越多的臨床研究結(jié)果的公布，人們對這一藥物的認(rèn)識也不斷深入，何時啟用及如何滴定至目標(biāo)劑量成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。TITRATION研究比較了2種不同藥物的滴定方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用6周慢滴定策略（50 mg/次，2次/d，滴定3周；而后100 mg/次，2次/d，滴定3周；轉(zhuǎn)為200 mg/次，2次/d）3個月，達(dá)到并維持目標(biāo)劑量藥物治療的患者比例高于3周快速滴定策略（50 mg/次，2次/d，滴定1周；而后100 mg/次，2次/d，滴定2周；轉(zhuǎn)為200 mg/次，2次/d）3個月，基線血壓水平對結(jié)果無明顯影響，采用6周慢滴定策略的患者藥物依從性更好［13］，后續(xù)研究表明在收縮壓≥100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者中，逐步滴定沙庫巴曲纈沙坦，80%患者達(dá)到并維持了目標(biāo)劑量［14］。

PIONEER-HF研究是首個將沙庫巴曲纈沙坦用于急性失代償HF患者的研究，該研究納入血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性HF住院患者，結(jié)果顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦組患者NT-proBNP水平降低更早、更明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率無差異［15-16］。TRANSITION研究也在急性失代償HF患者中進(jìn)行，結(jié)果顯示，院內(nèi)早期起始沙庫巴曲纈沙坦治療的血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性失代償HF住院患者長期耐受性及安全性良好，其中超過半數(shù)可滴定至200 mg/次，2次/d的目標(biāo)劑量；沙庫巴曲纈沙坦與指南推薦的HF藥物聯(lián)用并逐漸滴定至目標(biāo)劑量安全可行，這一結(jié)果為臨床醫(yī)生結(jié)合指南推薦盡早開始沙庫巴曲纈沙坦治療提供了有力的證據(jù)支持［17］。

沙庫巴曲纈沙坦已經(jīng)成為HF治療領(lǐng)域近20年來最具突破性的創(chuàng)新藥物，《2016 ESC急、慢性HF診斷和治療指南》［18］和《2017 ACC/AHA/HFSA指南：HF的管理》［19］以及《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［20］均對沙庫巴曲纈沙坦在HFrEF中應(yīng)用做了Ⅰ類推薦，對于NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級的有癥狀的HFrEF患者，推薦沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低HF的發(fā)病率和死亡率。而在《2019歐洲心臟病協(xié)會/心力衰竭協(xié)會專家共識：HF藥物、手術(shù)、器械治療及患者管理臨床實踐更新》［21］中，沙庫巴曲纈沙坦已被列為急性失代償HF住院患者院內(nèi)起始治療的Ⅰ類推薦。

1.2 SGLT2抑制劑治療HFrEF的證據(jù)匯總 在評估SGLT2抑制劑達(dá)格列凈對HFrEF患者獲益的DAPA-HF研究收集合并或不合并2型糖尿病的HFrEF患者，與安慰劑相比，達(dá)格列凈可降低HF惡化或心血管死亡復(fù)合終點風(fēng)險26%〔HR=0.74，95%CI（0.65，0.85）〕［22］。EMPERORREDUCED研究探究了SGLT2抑制劑恩格列凈對慢性HFrEF患者的臨床獲益，結(jié)果顯示，與安慰劑相比，恩格列凈可降低合并或不合并2型糖尿病的慢性HFrEF患者HF住院或心血管死亡復(fù)合終點風(fēng)險25%〔HR=0.75，95%CI（0.65，0.86）〕；此外，該研究提示，恩格列凈可延緩估測腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的降低［23］。一項對DAPA-HF研究和EMPEROR-REDUCED研究的薈萃分析顯示，恩格列凈和達(dá)格列凈對HF住院事件的影響一致，可降低患者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險，并改善患者的腎臟結(jié)局［24］。SGLT2抑制劑對HFrEF的作用機制尚不清楚，可能的機制為：SGLT2抑制劑促進(jìn)鈉排泄、滲透性利尿，改善水鈉潴留；降低動脈壓力和硬度，改善血管順應(yīng)性；可將新陳代謝從葡萄糖利用轉(zhuǎn)變?yōu)閷νw和脂肪酸的利用，進(jìn)而改善心肌能量代謝［25］，減輕左心室肥厚，抑制心肌纖維化。對于腎功能下降患者SGLT2抑制劑的使用劑量，DAPA-HF研究未納入 eGFR ＜ 30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，但達(dá)格列凈被批準(zhǔn)用于治療腎功能降低的HFrEF患者［22］。在EMPEROR-REDUCED研究中，使用恩格列凈治療患者的 eGFR 下限為 20 ml·min-1·（1.73 m2）-1［23］。根據(jù)已有的研究結(jié)果，尚不能明確SGLT2抑制劑治療嚴(yán)重腎功能不全的HFrEF患者的獲益情況，考慮到SGLT2抑制劑使用初期與輕度腎功能損傷相關(guān)，因此對于eGFR低于已有研究納入范圍的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

1.3 啟動GDMT 對新診斷為C期（有器質(zhì)性心臟病，既往或現(xiàn)在有HF癥狀）HFrEF患者起始GDMT的建議見圖1。對于新診斷為C期HFrEF患者應(yīng)啟動β-受體阻滯劑和ACEI/ARB/ARNI，任何順序均可，在某些情況下可以同時啟動。不論順序如何，均應(yīng)及時將每種藥物滴定至最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。當(dāng)患者不存在淤血（干暖型或干冷型），且靜息心率較快時，啟用β-受體阻滯劑的耐受性更好；當(dāng)患者存在淤血時（濕暖型或濕冷型），啟用ACEI/ARB/ARNI的耐受性更好。出現(xiàn)失代償HF癥狀或體征時不應(yīng)使用β-受體阻滯劑。

圖1 對新診斷為C期HFrEF患者起始GDMT的建議Figure 1 Treatment algorithm for guideline-directed medical therapy including novel therapies

在患者無低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功能異常、ACEI/ARB相關(guān)的血管神經(jīng)性水腫的情況下，腎素-血管緊張素受體抑制劑中首選ARNI，用藥指征及藥物起始劑量見表1～2。但對于無法接受ARNI治療的患者，應(yīng)在無禁忌證的情況下使用ACEI/ARB。ARNI使用禁忌證包括：36 h內(nèi)使用ACEI、血管神經(jīng)性水腫、妊娠期、哺乳期、重度肝損傷（Child-Pugh C期）、2型糖尿病患者中與阿利吉侖合用、已知對ARB/ARNI過敏，具體見表3。

HFrEF患者僅應(yīng)使用ECDP推薦的并有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的β-受體阻滯劑，包括卡維地洛、琥珀酸美托洛爾或比索洛爾，藥物起始劑量見表1。

近期的臨床證據(jù)支持在GDMT方案中添加SGLT2抑制劑以改善患者臨床結(jié)局。對于NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF患者，應(yīng)考慮加用SGLT2抑制劑，用藥指征及藥物起始劑量見表1～2。使用達(dá)格列凈的患者應(yīng)確保eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，使用恩格列凈的患者應(yīng)確保eGFR≥20 ml·min-1·（1.73 m2）-1。SGLT2 抑制劑使用禁忌證包括：1型糖尿病（增加糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險）、已知對該藥過敏、哺乳期、透析患者，見表3。

接受β-受體阻滯劑和ARNI/ACEI/ARB的慢性HFrEF患者，應(yīng)考慮使用醛固酮受體拮抗劑，使用時無需等到其他藥物達(dá)到目標(biāo)劑量，用藥期間注意監(jiān)測腎功能和血鉀。醛固酮受體拮抗劑禁止用于嚴(yán)重腎功能損傷〔eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，男性血肌酐＞ 2.5 mg/dl，女性血肌酐＞2.0 mg/dl〕或血鉀＞5.0 mEq/L的患者，藥物起始劑量見表1。在HF患者治療中，使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯的指征常被忽視，非裔美國人在β-受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑達(dá)到目標(biāo)或最大耐受劑量的時候可加用該類藥物，這種藥物組合尤其適合NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級且有癥狀的患者，藥物起始劑量見表1。

對于持續(xù)性容量超負(fù)荷的NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級患者加用利尿劑，藥物起始劑量見表1。

對于已使用目標(biāo)劑量或最大耐受劑量β-受體阻滯劑的患者，心率仍＞70次/min且為竇性心律時，可使用伊伐布雷定，用藥指征及藥物起始劑量見表1～2。用藥禁忌證包括：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)正常的心絞痛、過敏、重度肝損傷（Child-Pugh C期）、急性失代償性HF、血壓＜90/50 mm Hg、無起搏器的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、無起搏器的Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、靜息心率＜60次/min、持續(xù)性心房顫動或心房撲動、心房起搏依賴的患者，見表3。

表1 GDMT的起始劑量及目標(biāo)劑量Table 1 Starting and target doses of select GDMT and novel therapies for HF

表2 ARNI、伊伐布雷定、SGLT2抑制劑的應(yīng)用指征Table 2 Indications for ARNI，ivabradine，SGLT2 inhibitor use

表3 ARNI、伊伐布雷定、SGLT2抑制劑的禁忌證及注意事項Table 3 Contraindications and cautions for ARNI，ivabradine，SGLT2 inhibitors

1.4 嚴(yán)重的左房室瓣反流與經(jīng)導(dǎo)管左房室瓣反流介入治療對于嚴(yán)重的慢性原發(fā)性左房室瓣反流導(dǎo)致的HFrEF建議手術(shù)治療［26］，對于功能性左房室瓣反流的治療仍存在爭議。經(jīng)導(dǎo)管左房室瓣反流介入治療對于優(yōu)化GDMT后仍有癥狀反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重左房室瓣反流患者有益，但介入治療前應(yīng)最優(yōu)化GDMT，以確?；颊咦畲螳@益。

1.5 新療法可能不適用的患者 對于因為合并癥預(yù)期壽命＜1年的患者，一些植入設(shè)備的治療不適用；對于NYHA分級Ⅳ級或者ACC/AHA HF分期D期的晚期HF患者采用高級療法（如心臟移植或左心室輔助裝置治療）、家用正性肌力藥物、臨終關(guān)懷或啟動新藥治療，特別是尚缺乏有效證據(jù)的新療法是不適用的。

2 如何實現(xiàn)最佳治療

為了在慢性HFrEF患者中實現(xiàn)GDMT的最大獲益，必須將藥物劑量滴定到最大耐受劑量。但如果藥物使用劑量高于隨機臨床試驗的劑量，即使可以耐受，也可能不增加獲益，一般不推薦使用。達(dá)到GDMT的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量是滴定的目標(biāo)，目標(biāo)劑量見表1。

對于無失代償性HF、無更高劑量禁忌的患者，應(yīng)每2周調(diào)整一次β-受體阻滯劑用藥劑量；對于體弱患者或血流動力學(xué)異常的患者，需要延長間隔時間。而對于臨床病情穩(wěn)定的非低血壓患者，快速滴定可能是更為合理的。劑量調(diào)整后應(yīng)告知患者，HF癥狀可能會出現(xiàn)一過性惡化，具體臨床表現(xiàn)可能有呼吸困難、疲勞、勃起功能障礙、頭暈等。

使用ARNI治療可能會升高腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平，但不影響NT-proBNP水平，可2周調(diào)整一次用藥劑量。在開始使用ARNI/ACEI/ARB的1～2周內(nèi)或者目標(biāo)劑量滴定時，應(yīng)監(jiān)測腎功能、血鉀和血壓，為了達(dá)到ARNI/ACEI/ARB最佳滴定治療方案，可適當(dāng)使用利尿劑。對于合并腎臟疾病的患者，在開始GDMT時需要謹(jǐn)慎，輕中度腎功能損傷〔eGFR 30～59 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕，不需要調(diào)整沙庫巴曲纈沙坦起始劑量；重度腎功能損傷〔eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕，沙庫巴曲纈沙坦的起始劑量應(yīng)該減少至24/26 mg，2次/d。ARNI/ACEI/ARB/β-受體阻滯劑目標(biāo)劑量見表1，滴定策略見圖2A～C。

對于腎功能正?；蜉p中度腎功能損傷的患者〔eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕，在開始使用醛固酮受體拮抗劑后2～3 d內(nèi)評估腎功能和血鉀，并在7 d內(nèi)再次評估。后續(xù)的監(jiān)測計劃應(yīng)根據(jù)腎功能和容量狀態(tài)來決定，但應(yīng)在前3個月至少每月進(jìn)行一次，之后每3個月進(jìn)行一次。醛固酮受體拮抗劑目標(biāo)劑量見表1，滴定策略見圖2D。

接受ARNI/ACEI/ARB、β-受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療的慢性HFrEF患者在無禁忌證的情況下，加用SGLT2抑制劑獲益更大。在添加SGLT2抑制劑時不必等其他藥物滴定到最大劑量。在起始和滴定過程中eGFR降低＞30%或出現(xiàn)高鉀血癥，提示應(yīng)減少藥物劑量。注意開始使用SGLT2抑制劑后，在實現(xiàn)長期腎功能保護(hù)作用之前可能會出現(xiàn)早期輕度腎功能異常。SGLT2抑制劑目標(biāo)劑量見表1，滴定策略見圖2E。

腎功能異常和/或高鉀血癥是GDMT起始和滴定過程中的常見顧慮。對于高鉀血癥患者，應(yīng)囑其低鉀飲食。此外，可考慮應(yīng)用美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的新型鉀結(jié)合劑patiromer、環(huán)硅酸鋯鈉。治療過程中應(yīng)監(jiān)測患者容量狀態(tài)，有低血容量跡象的患者，應(yīng)減少利尿劑用量。如果需要呋塞米80 mg，2次/d，則應(yīng)考慮換用其他袢利尿劑或者加用噻嗪類利尿劑。利尿劑滴定策略見圖2F。

非裔美國人在β-受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量時可加用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯，目標(biāo)劑量見表1，滴定策略見圖2G。

對于已使用目標(biāo)劑量或最大耐受劑量β-受體阻滯劑的患者，心率仍＞70次/min且為竇性心律時，可使用伊伐布雷定輔助治療，伊伐布雷定目標(biāo)劑量見表1，滴定策略見圖2H。

圖2 指南指導(dǎo)的藥物治療Figure 2 Guideline-directed medical therapy including novel therapies in the expert consensus decision pathway for chronic heart failure

住院期間是HFrEF優(yōu)化治療的理想時間。門診患者應(yīng)每2周考慮調(diào)整治療方案，在初診3～6個月內(nèi)實現(xiàn)指南推薦的藥物治療。當(dāng)慢性HFrEF患者開始接受GDMT后，通常建議每隔3～6個月進(jìn)行定期評估。根據(jù)病情需要，部分患者需要更短的再評估時間間隔。

建議使用超聲心動圖應(yīng)變成像來評估HF患者的心臟狀況，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時優(yōu)先選用超聲心動圖。如果超聲心動圖不能很好地評估左心室射血分?jǐn)?shù)，推薦使用核素心室造影或磁共振成像。推薦檢查BNP和NT-proBNP來評估HF患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后恢復(fù)情況。判讀結(jié)果時注意ARNI的使用會使BNP降解減少，而NT-proBNP不受影響。

3 何時轉(zhuǎn)診至HF?？浦委?/h2>

對于接受GDMT的患者，如果高風(fēng)險或治療效果差，應(yīng)轉(zhuǎn)診至HF?？?。高風(fēng)險包括以下一種或多種因素：（1）需要靜脈使用正性肌力藥物；（2）NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級伴嚴(yán)重疲勞或淤血癥狀；（3）收縮壓≤90 mm Hg或伴有癥狀性低血壓；（4）肌酐≥1.8 mg/dl或尿素氮≥43 mg/dl；（5）心房顫動、室性心律失常、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）反復(fù)電擊；（6）過去12個月，有2次或以上因HF惡化而急診就診或住院；（7）不能耐受最佳劑量的β-受體阻滯劑和/或ACEI/ARB/ARNI和/或醛固酮受體拮抗劑；（8）病情惡化，如水腫加重，生物標(biāo)志物（BNP、NT-proBNP等）升高，運動測試結(jié)果變差，血流動力學(xué)失代償或有影像學(xué)上的重塑表現(xiàn)；（9）使用經(jīng)驗證的風(fēng)險模型（如西雅圖HF模型）進(jìn)一步評估病情時，得到高死亡風(fēng)險結(jié)果。

4 如何應(yīng)對多學(xué)科醫(yī)療挑戰(zhàn)

一半以上接受藥物治療的HF患者存在≥4種心血管外的合并癥，1/4以上的患者存在≥6種心血管外的合并癥［27］，處理這些復(fù)雜病情常需要多學(xué)科合作，但是專業(yè)間的溝通不暢會使治療效率降低，藥物間相互作用及藥物-疾病相互作用風(fēng)險增加，錯過最佳治療機會。團(tuán)隊醫(yī)療有可能是改善上述情況最好的方法之一。所謂團(tuán)隊醫(yī)療，是由臨床醫(yī)生（如初級保健人員、內(nèi)分泌學(xué)家、心臟病學(xué)家、藥劑師、護(hù)士、高級執(zhí)業(yè)專家和藥劑師）組成的跨專業(yè)多學(xué)科小組共同制定治療方案，為患者、家庭或社區(qū)提供健康服務(wù)。隨機試驗表明，團(tuán)隊治療在HF患者的死亡風(fēng)險、住院時間、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于常規(guī)治療，可能與實施團(tuán)隊醫(yī)療后GDMT依從性提高、接受有效藥物劑量治療的患者比例升高以及HF識別提前等有關(guān)［28-29］。HF患者的團(tuán)隊醫(yī)療已得到HF指南的推薦［30］。

5 如何提高患者依從性

HF患者治療過程中存在依從性的問題。其中依從性差的原因主要包括5個方面：（1）患者因素：健康知識缺乏、抑郁或者焦慮狀態(tài)、社會孤立、視力障礙、認(rèn)知障礙等；（2）藥物因素：HF治療方案復(fù)雜，因多種合并癥引起的多重用藥；（3）治療因素：給藥頻率高、藥物不良反應(yīng)；（4）社會經(jīng)濟(jì)因素：費用、獲取藥物困難、缺少社會支持等；（5）醫(yī)療體系因素：溝通不暢、隨訪不足等。因此，提高依從性就應(yīng)該加強患者住院期間、出院前的宣教；應(yīng)該站在患者立場，體會患者的想法；盡可能地控制醫(yī)療費用；注意交流中使用通俗易懂的語言；盡量簡化用藥方案；加強多學(xué)科的互動；使用移動醫(yī)療程序、工具提醒并記錄患者數(shù)據(jù)等。

6 如何進(jìn)行特殊人群的管理

特殊人群包括非裔美國人、老年人和體弱者。（1）非裔美國人：雖然ARNI、SGLT2抑制劑和伊伐布雷定的臨床試驗人群中只有少數(shù)甚至沒有非裔美國人，但目前試驗結(jié)果顯示ARNI或SGLT2抑制劑的療效并沒有因種族不同而觀察到差異。建議非裔美國HF患者可以使用這些新藥物。非裔美國HF患者治療中使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯的指征常被忽視，在β-受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量時應(yīng)加用該類藥物，這種藥物組合尤其適合NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級且有癥狀的患者。（2）老年人：目前臨床研究中使用GDMT的年齡上限為（75±5）歲，對于80歲以上患者，缺乏藥物或器械治療數(shù)據(jù)。這類患者不良事件風(fēng)險較高，最佳劑量可能低于年輕人的最大耐受劑量。（3）體弱者：80歲以上的老年人群中，20%為體弱者，其對GDMT的反應(yīng)尚不確定，對自然病程的影響也不確定。

7 如何降低醫(yī)療費用

對HF患者而言，心血管藥物花費是僅次于住院花費的第二大支出，占直接費用的15.6%［31］。減少花費的策略包括臨床醫(yī)生間通力協(xié)作，考慮醫(yī)療保險報銷情況，使用與GDMT等效的藥物，在不減少劑量的情況下適當(dāng)分片，和藥劑師一起為患者制定援助計劃，若另一藥店低價出售某種藥物則采用低價藥物。

8 如何應(yīng)對HF患者管理的復(fù)雜性

GDMT是HF治療的基礎(chǔ)，應(yīng)優(yōu)先選擇預(yù)期獲益最高的GDMT方案。需要注意的是：目標(biāo)劑量與最佳療效相關(guān)；盡快啟動GDMT；實現(xiàn)GDMT前要關(guān)注患者的臨床、社會和經(jīng)濟(jì)問題；密切監(jiān)測容量狀態(tài)，因為及時調(diào)整容量狀態(tài)可以減輕癥狀；患者對治療的耐受性和藥物不良反應(yīng)部分取決于GDMT開始的時機和方式；持續(xù)使用優(yōu)化的GDMT至少3～6個月后，注意重新檢測左心室射血分?jǐn)?shù)及評估器械植入（ICD和心臟再同步化治療）的指征；對于優(yōu)化GDMT后，仍有癥狀性的慢性左房室瓣反流患者，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管左房室瓣反流介入治療；對于左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)到40%以上的HF患者，若無明確導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)下降的病因（如心動過速性心肌?。r，應(yīng)繼續(xù)GDMT的治療；關(guān)注患者的癥狀、活動能力和心功能情況；治療時不僅要考慮HF患者的臨床獲益，還要考慮患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；團(tuán)隊醫(yī)療的護(hù)理包括密切的定期隨訪、電話隨訪和遠(yuǎn)程監(jiān)控，這對于優(yōu)化GDMT至關(guān)重要。

9 HF患者合并癥管理

HFrEF合并2型糖尿?。禾悄虿∈荋F常見的合并癥之一，需要密切關(guān)注［32-33］。糖尿病與發(fā)生HF和不良臨床結(jié)局的風(fēng)險密切相關(guān)，也與其他相關(guān)的合并癥如高血壓、冠心病和慢性腎臟病（chornic kidney disease，CKD）密切相關(guān)。使用SGLT2抑制劑治療2型糖尿病患者可改善其血糖，也可降低心血管疾病或具有心血管疾病危險因素患者的HF發(fā)生風(fēng)險［34-36］。如前所述，DAPA-HF研究和EMPEROR-REDUCED研究顯示，無論HFrEF患者是否合并2型糖尿病，SGLT2抑制劑均可降低心血管死亡或HF惡化復(fù)合終點的風(fēng)險［22-23］。

HFrEF合并CKD：CKD與HF結(jié)局密切相關(guān)。在CKD患者中，SGLT2抑制劑可聯(lián)合腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑來降低腎臟疾病進(jìn)展的風(fēng)險［37］。在CKD患者中，無論患者是否合并糖尿病，達(dá)格列凈可降低疾病進(jìn)展、終末期腎病、因腎病死亡或心血管疾病死亡的復(fù)合終點［38］。同樣，在EMPEROR-REDUCED研究中，使用恩格列凈治療可延緩患者腎功能下降［20］。

10 姑息治療/臨終關(guān)懷

在HF的臨床治療過程中，以生活質(zhì)量為治療目標(biāo)十分重要；重視HF的細(xì)致管理，尤其是利尿治療，對癥狀緩解非常重要，應(yīng)該持續(xù)到生命終止；有針對性的姑息治療會診對于病情復(fù)雜、癥狀難以緩解和生命終止能夠有所幫助；患者決策輔助和支持工具可以指導(dǎo)患者選擇治療方案，并應(yīng)動態(tài)追蹤和個性化診治；患者和臨床醫(yī)生的病情交流應(yīng)該至少每年進(jìn)行1次，這有助于治療決策；關(guān)注患者病情，尤其是嚴(yán)重臨床事件如低血壓、腎功能障礙引起的反復(fù)住院和藥物耐受不良，患者和家屬應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，由于HF病程不確定，難以準(zhǔn)確評估患者的壽命；從積極治療到臨終關(guān)懷的過渡涉及生活質(zhì)量，可能不需要遵循常規(guī)推薦的治療，如不再使用除顫器行心肺復(fù)蘇或者應(yīng)用一些常規(guī)不推薦的治療（如頑固性呼吸困難的患者應(yīng)用阿片類藥物）等。

總之，2021年版ECDP在2017年版ECDP基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，尤其是補充了ARNI和SGLT2抑制劑的研究進(jìn)展，對GDMT進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，遵循實用性、有效性的原則，對HF診治手段提出了客觀的建議。指南提供的僅是治療原則，臨床醫(yī)生在面對具體患者時，應(yīng)根據(jù)個體化原則，制定恰當(dāng)?shù)脑\療方案。

本文無利益沖突。