熊標 盧童 徐康 周治軍 萬濤 熊鷹

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，其中腎盂旁囊腫是較少見的一種特殊類型[1]。目前，腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術是主要治療手段。因此類囊腫的位置緊貼腎門，囊腫往往突向腎竇，而向腎門及腎實質外突出并不明顯，增加了腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術的手術難度，導致術后復發(fā)率較高[2-3]。針對上述問題，我們嘗試采用可視化穿刺經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療腎盂旁囊腫，取得一定效果。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年7月～2019年1月我院收治的腎盂旁囊腫病人71例，男性40例,女31例，年齡41～72歲,平均年齡(53.27±7.25)歲。術前均常規(guī)行CT增強及CTU檢查，明確為腎盂旁囊腫，其中2例合并腎盞結石。囊腫直徑4.6～7.5 cm,平均直徑(5.3±1.1)cm。按照手術方法分為兩組，其中實驗組35例，采用可視化穿刺經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療腎盂旁囊腫；對照組36例，采用后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術治療。兩組病人年齡、性別比及囊腫直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.對照組：行腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓。全身麻醉，健側臥位，以腰橋抬高腰部。常規(guī)消毒鋪巾后在患側的腋中線髂嵴上方做縱行切口，置入人工氣囊在后腹膜建立操作空間，隨后以手指為導引，在手指引導下在肋緣與腋前線交界處及腋后線交界處做5 mm切口，置入5 mm穿刺Trocar，并在髂嵴上方切口置入10 mm穿刺Trocar，置入腹腔鏡并打開氣腹后，依次切開腎周筋膜，打開腎脂肪囊，在腎臟表面游離，找到腎盂旁囊腫后，提起囊壁，以超聲刀剪開，吸盡囊液沿囊壁與腎實質交界處切除囊壁，打開“窗口”，以雙極電凝止血。并在腎周放置硅膠引流管后關閉切口。

2.實驗組：于術前2周患側輸尿管內常規(guī)留置雙J管。病人采用全身麻醉，首先取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后以異物鉗取出雙J管，在斑馬導絲的引導下留置擴張鞘。然后改變體位，男性采用斜側臥+截石位，背部和水平面取45度夾角；女性可為俯臥位，保持雙側下肢分開呈“人”字位；組合并使用可視化穿刺經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)(相關組合和使用方法詳見本團隊前期論文[4])。在B超的引導下對腎盂旁囊腫進行穿刺，穿刺過程中在可視化穿刺系統(tǒng)的監(jiān)視下依次穿過皮膚及皮下組織、肌肉、腎周組織及包膜、腎實質、最終進入腎盂旁囊腫(圖1)。隨即以可視化穿刺系統(tǒng)檢查囊腔內部，如有小結石形成，則置入200 μm鈥激光光纖，將結石擊碎。隨后抽出囊液，自穿刺針注入無水乙醇30～50 ml，保留10 min后，將乙醇抽出，并注入50～100 ml生理鹽水。然后自輸尿管軟鏡擴張鞘內置入軟鏡，在軟鏡下觀察腎盂內有無結石，如有結石則以鈥激光擊碎，隨后將可視化穿刺系統(tǒng)的光源亮度調整至最亮，軟鏡自腎盂內觀察腎盂旁囊腫與腎盂貼合面最薄弱處，并在此處切開囊壁，置入斑馬導絲至囊腔內，退出軟鏡及擴張鞘并循斑馬導絲置入雙J管，雙J管頭端置于囊腔內引流，退出可視化穿刺針，結束手術。術后1個月拔除雙J管。

圖1 可視化經(jīng)皮腎鏡監(jiān)視下穿刺腎盂旁囊腫

3.觀察及隨訪：統(tǒng)計兩組病人手術時間、臥床時間、住院時間和治療費用，并觀察圍手術期出血、感染及漏尿等并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組病人均接受12個月隨訪，CT復查觀察有無腎囊腫復發(fā)。

三、統(tǒng)計學方法

結果

兩組病人手術均順利完成，統(tǒng)計兩組病人的手術時間、臥床時間、住院時間和治療費用，結果上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組手術情況比較

對照組術后出現(xiàn)4例漏尿，經(jīng)膀胱鏡下患側留置雙J管后，均于出院后愈合；2例出現(xiàn)腹膜后血腫，經(jīng)對癥處理后治愈；2例術后出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)，予以抗生素治療后治愈。實驗組未出現(xiàn)術后漏尿；1例術后出現(xiàn)較明顯肉眼血尿，經(jīng)對癥處理后治愈；1例出現(xiàn)尿液混濁伴腰痛、低熱等尿路感染表現(xiàn)，予以抗生素治療后痊愈。兩組間術后并發(fā)癥發(fā)生率見表2。術后12個月復查CT，對照組可見7例復發(fā)，實驗組見1例復發(fā)(表2)。兩組術后漏尿及囊腫復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術后并發(fā)癥及復發(fā)率比較[例(%)]

討論

腎盂旁囊腫是一類特殊腎囊腫，40歲以上多發(fā)，男女發(fā)病率無明顯區(qū)別，其進展較緩慢。臨床上通常根據(jù)CT表現(xiàn)對腎盂旁囊腫進行分級[5]，當出現(xiàn)因囊腫導致血尿、腰痛、高血壓等臨床癥狀時，或因囊腫壓迫導致患側腎盂明顯受壓時則常需要考慮手術治療。腎盂旁囊腫位置相對較為隱蔽，突出于腎表面的囊壁面積很小，在使用腹腔鏡手術方式進行去頂減壓術時常發(fā)生囊腫尋找困難或囊腫壁開窗面積很小難以達到治療效果。同時，由于腎盂旁囊腫多為良性病變，治療方法上更加追求微創(chuàng)化，即以最小的創(chuàng)傷獲得更滿意的治療效果。

為此，我們在實驗組嘗試使用了可視化穿刺經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)，并與軟性輸尿管鏡相結合治療腎盂旁囊腫?？梢暬┐探?jīng)皮腎鏡系統(tǒng)是一種新型的組合式穿刺裝置，其核心部件是可視化穿刺針，可在穿刺過程中實時監(jiān)視穿刺層面，結合B超定位，在治療過程中做到精準穿刺，減少手術創(chuàng)傷。本研究團隊在此之前已利用這一系統(tǒng)治療各類復雜性腎結石[4,6]，取得滿意效果。本研究中，我們使用可視化穿刺針可直視穿刺層面的特點，準確的穿刺到腎盂旁囊腫腔內。由于可視化穿刺針安裝工作通道套件后即為一個Fr4.8的超微腎鏡，我們可使用這一系統(tǒng)觀察囊腫內部有無小結石、囊腔是否與腎盂相通，如有結石則可以直接自可視化穿刺系統(tǒng)置入鈥激光光纖加以擊碎。而腹腔鏡治療腎盂旁囊腫時，由于鏡頭觀察角度的問題，往往難以看到囊腔內部情況，不僅無法處理囊腔內小結石，而且囊腔如有小的破損與腎盂相通也難以發(fā)現(xiàn)，由此可以導致術后腎盂尿液從腹腔鏡在囊壁表面的開窗部分流出，引起漏尿。而可視化穿刺系統(tǒng)僅在囊壁表面留下直徑1～2 mm的穿刺孔，術后可以快速閉合，大大減少了漏尿的發(fā)生。本研究中，對照組有4例病人出現(xiàn)術后漏尿，而實驗組無漏尿，證明實驗組采用的治療方式可有效減少漏尿發(fā)生機會。

腎盂旁囊腫治療的另一問題是復發(fā)。由于腹腔鏡在此類囊腫表面可開窗的面積很小，容易引起囊腫壁再次閉合導致復發(fā)。本研究中，實驗組的囊腫復發(fā)率低于對照組，其原因可能有以下兩方面：(1)實驗組在穿刺囊腫后，使用無水乙醇處理了囊腔，作為一種硬化劑，無水乙醇可促進囊腫壁產(chǎn)生變性硬化并粘連閉合[7]；(2)實驗組同時使用軟性輸尿管鏡自腎盂方向對囊壁進行切開并留置雙J管作為內引流[8]，此方法可能進一步持續(xù)降低囊腫內的壓力，促進了囊壁閉合，從而減少復發(fā)。

此外，在手術時間、臥床時間、住院時間，治療費用，以及出血和感染等并發(fā)癥方面，實驗組與對照組無明顯差異，表明實驗組的治療方法具有良好的安全性，并有很好的治療效果，且不增加病人的經(jīng)濟負擔。