呂遠(yuǎn) 許長寶 萬優(yōu) 王友銘

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見疾病，可并發(fā)膀胱結(jié)石，手術(shù)治療是其最佳治療方案。但老年病人多存在呼吸、循環(huán)等其他系統(tǒng)疾病。傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)處理這類病人時需要聯(lián)合氣壓彈道、超聲、鈥激光或開放手術(shù)等方法，過程復(fù)雜，設(shè)備繁瑣，手術(shù)時間長，風(fēng)險高[1]。近年來，鈥激光技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP)術(shù)中出血少，組織切除徹底，術(shù)后排尿、控尿恢復(fù)快，并發(fā)癥少[2-3]，摩西技術(shù)120 W大功率鈥激光在臨床應(yīng)用以來，其優(yōu)點更為突出，特別對于高手術(shù)風(fēng)險病人，同期處理膀胱結(jié)石及良性前列腺增生，手術(shù)時間短，風(fēng)險得到有效控制。現(xiàn)將我中心利用摩西120 W大功率鈥激光同期處理前列腺增生合并膀胱結(jié)石的35例高手術(shù)風(fēng)險病人的臨床資料總結(jié)如下。

對象與方法

一、對象

2018年6月～2019年8月我中心收治的高風(fēng)險前列腺增生合并膀胱結(jié)石病人35例，均采用摩西技術(shù)120 W鈥激光治療，年齡65～83歲，平均年齡(72.89±5.42)歲。均有明顯的下尿路癥狀，經(jīng)超聲、MRI、PSA檢查、直腸指診、尿動力學(xué)檢查診斷為前列腺增生合并膀胱結(jié)石。結(jié)石直徑平均(22.31±5.35)mm，前列腺體積平均(56.55±10.89)ml。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均(21.49±6.50)分，生活質(zhì)量評分(QOL)平均(4.46±1.04)分。最大尿流率平均(5.02±2.19)ml/s，合并腦梗死并伴有后遺癥15例，既往心?；蛐呐K搭橋或冠脈支架置入19例，合并置入心臟起搏器1例，合并肺氣腫8例，高血壓28例，糖尿病11例，冠心病22例，同時合并2種上述疾病者27例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風(fēng)險評估均為ASAⅢ級。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：高血壓病人術(shù)前血壓控制在160/90 mmHg以下；糖尿病病人使空腹血糖≤8.0 mmol/L；心梗、腦梗病人排除心腦血管疾病發(fā)病急性期；慢性支氣管炎、肺氣腫病人術(shù)前使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、并加強(qiáng)肺部功能訓(xùn)練，使肺功能達(dá)到手術(shù)要求。

2.術(shù)中操作：硬膜外麻醉，病人取截石位，先處理結(jié)石。經(jīng)尿道置入F26激光鏡鞘及閉孔器至膀胱，觀察膀胱黏膜、輸尿管口、膀胱結(jié)石、前列腺情況。以摩西鈥激光光纖對準(zhǔn)結(jié)石，能量設(shè)置2.0 J×(20～40)Hz，將結(jié)石擊碎，以沖洗壺將結(jié)石完全吸出體外。在等滲灌注液沖洗下，以我中心總結(jié)的“三線一面”法，將前列腺分葉剜除。在精阜近心端左側(cè)葉與中葉交界黏膜皺褶處，以鈥激光120 W(3.0 J×40 Hz)，爆破切開，找到前列腺包膜層面，即“一面”。沿左側(cè)葉和中葉交界層面切開至膀胱頸口，深至包膜，形成“第一條線”。同法在精阜近側(cè)，右側(cè)葉和中葉間的皺褶處同法爆破切開至包膜層，沿包膜層面爆破切開右側(cè)葉與中葉界限至膀胱頸口，形成“第二條線”。切斷精阜近側(cè)中葉黏膜連接，剜除中葉。12點方向切開黏膜深至包膜，向11點和1點方向擴(kuò)大，形成“第三條線”。返回至左側(cè)葉尖部層面，沿包膜層面剜除左側(cè)葉至12點處。并切斷左側(cè)葉12點連接黏膜(盡可能多地保留尿道黏膜)。同法沿包膜層面剜除右側(cè)葉，切斷右側(cè)葉12點連接黏膜，剜除右側(cè)葉。摩西鈥激光為雙腳踏設(shè)計，可分別于左右踏板設(shè)置剜除和止血的能量，左側(cè)踏板設(shè)置為短脈寬3 J×40 Hz，用于切割，右側(cè)踏板設(shè)置為長脈寬1 J×20 Hz，用于止血。創(chuàng)面充分止血后，以組織粉碎器將剜除前列腺腺體吸出體外并留置尿管。

3.觀察指標(biāo)：包括IPSS、QOL、Qmax、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后有無并發(fā)癥，術(shù)后第3個月隨訪時IPSS評分、QOL評分及Qmax等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

本組35例病人均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間(54.34±9.88)分鐘，手術(shù)后血紅蛋白下降值平均(5.80±4.04)g/L,術(shù)后留置尿管時間2～4天，平均(2.67±1.02)天，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生大出血、包膜穿孔、真性尿失禁等并發(fā)癥，2例病人拔除尿管后出現(xiàn)急迫性尿失禁，24小時后自行緩解。術(shù)后隨訪3個月，病人IPSS評分平均(8.74±1.50)分，QOL平均(2.00±0.73)分。Qmax平均(13.78±2.89)ml/s，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。35例病人術(shù)后3個月隨訪均未見膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)。

討論

良性前列腺增生是老年男性常見病和多發(fā)病，尤其合并膀胱結(jié)石的病人，多為高齡且合并呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)多發(fā)疾病。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風(fēng)險評估均為ASAⅢ級或Ⅲ級以上，手術(shù)風(fēng)險較大。前列腺增生合并膀胱結(jié)石既往多采用經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)并輸尿管鏡下膀胱結(jié)石激光碎石或經(jīng)皮腎鏡代膀胱鏡激光或氣壓彈道或超聲碎石，或下腹部小切口開放手術(shù)取石，但均具有手術(shù)設(shè)備多、需多種設(shè)備多次進(jìn)出尿道操作、手術(shù)時間長、風(fēng)險大的缺點。電切術(shù)的并發(fā)癥隨手術(shù)時間的增加而明顯增多[4]。對于高齡、高風(fēng)險的前列腺增生合并膀胱結(jié)石病人，尋求一種創(chuàng)傷小，效率高，手術(shù)時間短的方法，縮短麻醉時間，提高病人治療安全性特別重要。

鈥激光是目前治療前列腺增生的主要手段，被美國泌尿協(xié)會和歐洲泌尿協(xié)會指南認(rèn)可[3，5]。HoLEP手術(shù)用于前列腺增生的治療表現(xiàn)出明顯的優(yōu)點[6]：手術(shù)出血少，視野清晰，手術(shù)效率高，手術(shù)時間短，術(shù)后排尿、控尿恢復(fù)快[7]，可達(dá)到與開放性手術(shù)完全相同的解剖性前列腺剜除效果。對于雙重抗血小板治療的病人，鈥激光前列腺剜除依然安全、有效[8]。我中心采用120 W大功率摩西激光(MoLEP術(shù))聯(lián)合摩西激光碎石術(shù)治療35例高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石病人，均取得成功，并總結(jié)出適合初學(xué)者的“三線一面”法前列腺剜除方法，其優(yōu)點為：(1)鈥激光通過爆破作用分離腺體和包膜之間的自然層面，出血少，摩西激光最大功率可達(dá)到120 W，爆破作用更強(qiáng)，切割效率更高，手術(shù)時間更短。(2)摩西激光采用雙能量雙腳踏設(shè)置，且脈寬可調(diào)節(jié)。一側(cè)設(shè)置為高能量、短脈寬，具有較普通鈥激光更強(qiáng)的爆破作用，更有利于切割；另一側(cè)設(shè)置為低能量、長脈寬，有利于止血。雙腳踏便于切割和止血之間自由切換，減少普通鈥激光切割和止血在不同能量之間不斷調(diào)整設(shè)置參數(shù)的麻煩，明顯簡化操作流程，縮短手術(shù)時間。(3)本中心總結(jié)的“三線一面”法，解剖層面更清晰，尖部尿道黏膜保留更完整，術(shù)后尿失禁發(fā)生率更低。更適合初學(xué)者，縮短學(xué)習(xí)曲線。(4)術(shù)后留置尿管時間短，均拔除尿管后排尿順暢，一方面無尿潴留發(fā)生，另一方面，也降低了高風(fēng)險病人留置尿管帶來的不便和留置尿管時間過長導(dǎo)致膀胱痙攣、膀胱刺激征等不良反應(yīng)的發(fā)生。(5)在處理膀胱結(jié)石時，充分發(fā)揮摩西激光碎石“雙脈沖”的優(yōu)勢，明顯提高碎石效率，縮短碎石時間，提高手術(shù)安全性。粉碎膀胱結(jié)石過程中，摩西鈥激光在摩西模式下，形成雙脈沖形式，第一個脈沖將結(jié)石前方的水分開，第二個脈沖直接作用于結(jié)石，激光能量無損耗，極大地提高了碎石效率。而且，第二個脈沖幾乎無損耗地作用于結(jié)石，在同等效能下，需要能量較小，結(jié)石發(fā)生移位更小，減少了追尋結(jié)石的時間，提高了碎石效率，在高風(fēng)險病人中，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。(6)摩西鈥激光碎石和前列腺剜除術(shù)的操作均可通過剜除手件完成，僅需調(diào)整能量設(shè)置，即可完成碎石和前列腺剜除兩種手術(shù)操作，無需更換操作器械，簡化手術(shù)操作，手術(shù)方式簡易，減少不必要的麻醉時間，提高高風(fēng)險病人的手術(shù)安全性。(7)摩西鈥激光不會產(chǎn)生電磁效應(yīng)，對置入心臟起搏器病人幾乎無干擾，安全性高。

綜上所述，摩西120 W鈥激光“三線一面”法剜除聯(lián)合摩西激光碎石術(shù)治療高風(fēng)險良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石病人，具有手術(shù)時間短，出血少，手術(shù)效果明顯，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。