周 瑞，余松遠(yuǎn)

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院超聲介入科，湖北 武漢430064

EV導(dǎo)致的上消化道出血作為肝硬化主要的直接死亡原因，是一種十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥［1-3］。本文報(bào)道我科收治2例肝硬化門脈高壓上消化道反復(fù)出血的患者，采用經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門脈胃冠狀靜脈明膠海綿栓塞、硬化劑、彈簧圈阻塞治療的臨床特征。

1 病例資料

1.1 病例1

1.1.1 主訴 患者男，53歲，因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月”入院。

1.1.2 現(xiàn)病史 患者1月前因“消化道出血”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，行彩超檢查提示“肝右前葉低回聲結(jié)節(jié)”、MRI提示肝右前葉下段（V段）腫瘤性病變。肝臟MRI增強(qiáng)檢查提示“肝右葉小肝癌首先考慮”，查血AFP 50.97 μg/L，行TACE治療病情好轉(zhuǎn)出院。今患者為求腫瘤消融再次入院我科。發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體力無(wú)明顯改變，近兩年來(lái)體質(zhì)量減少約20 kg。

1.1.3 既往史 有乙肝病史30余年，未正規(guī)治療，2016年2月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“乙型肝炎后肝硬化失代償期，脾大并腹水形成”，后行抗病毒（恩替卡韋分散片）治療至今，2016年至今多次因消化道出血住院治療，期間有輸血史。2018年5月8日行肝惡性腫瘤TACE術(shù)。否認(rèn)其他傳染病史；否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等病史；否認(rèn)過(guò)敏史。

1.1.4 入院后診療經(jīng)過(guò) 患者入院時(shí)診斷：肝惡性腫瘤；肝炎后肝硬化失代償期；慢性乙型病毒性肝炎；門脈高壓性胃腸病。查體可見(jiàn)雙手肝掌，胸腔及頸部散在蜘蛛痣。2018年5月28日于局麻超聲引導(dǎo)下（圖1）肝惡性腫瘤微波消融術(shù)+穿刺活檢術(shù)。2018年6月12日于數(shù)字減影血管造影室行局麻超聲引導(dǎo)及數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下門靜脈造影術(shù)+超選擇性食管胃底靜脈栓塞術(shù)。住院期間給予護(hù)肝、護(hù)胃、利尿、防腹脹、降門脈壓、抗病毒、改善腸道菌群、促進(jìn)胃動(dòng)力等對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)出院。

圖1 彩超顯示門脈穿刺置管術(shù)中Fig.1 Color ultrasound showed the portal vein puncture catheterization.

1.1.5 輔助檢查 2018 年5 月24 日血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)2.5×109/L↓，中性粒細(xì)胞37.7%↓，單核細(xì)胞13.8%↑，中性粒細(xì)胞#0.94×109/L↓，紅細(xì)胞3.98×1012/L↓，血紅蛋白109g/L↓，紅細(xì)胞壓積34.4%↓，紅細(xì)胞分布寬度17.6%↑；凝血全套：凝血酶原時(shí)間14.6 s↑，PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.27↑；甲胎蛋白測(cè)定：26.6 ng/mL↑；生化：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41 U/L↑，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶129 U/L↑，5-核苷酸酶14.3 U/L↑，結(jié)合膽紅素7.1 μmol/L↑，白蛋白38.8 g/L↓，白球比1.1↓，前白蛋白80.1 mg/L↓，膽堿脂酶3829 U/L↓，總膽汁酸41.8 μmol/L↑，肌酐52 μmol/L↓，鈣2.06 mmol/L↓，鎂1.05 mmol/L↑，葡萄糖3.7 mmol/L↓；2018年5月24日乙肝定量：乙肝表面抗原（定量）S/CO 8599.06↑，乙肝e抗體(定量)S/CO 0.008↓，乙肝核心抗體（定量）S/CO 0.002↓；尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血等正常。肝臟彩超示：符合肝硬化聲像圖改變，右肝實(shí)性病灶，肝囊腫，右肝內(nèi)膽管結(jié)石，脾大；右腎中部高回聲團(tuán)（考慮錯(cuò)構(gòu)瘤），胸腹腔未見(jiàn)明顯積液。胸部CT平掃示肝內(nèi)低密度灶；結(jié)合病史：肝右葉腫瘤栓塞術(shù)后改變。肝硬化、脾大。上腹部（肝膽脾）MRI平掃+增強(qiáng)示：肝臟惡性腫瘤及肝癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療后改變，肝臟多發(fā)小囊腫。2018年5月26日層粘連蛋白120.3 μg/L，透明質(zhì)酸138.1 μg/L↑，IV 型膠原178.6 μg/L↑，III型前膠原肽189.8 μg/L↑。2018年5月25 日無(wú)痛胃鏡，食管胃底靜脈曲張（Lesmi，Le，g，Lgf，D2.0，Rf1：Rc+）；門脈高壓性胃病。2018年5月31日（肝臟占位穿刺）鏡下見(jiàn)殘存肝小葉結(jié)構(gòu)3個(gè)，肝細(xì)胞水樣變性，匯管區(qū)擴(kuò)大并見(jiàn)較多小血管增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，另一端見(jiàn)二、三團(tuán)異型肝細(xì)胞及壞死物，結(jié)合免疫組化，符合腫瘤性病變。免疫組化：Glypican-3（點(diǎn)灶+），AFP（灶+），CD34（血管+），Hepatocyte(+)，Ki67 LI 1%。2018年6月1日門靜脈CTV（圖2）：X線計(jì)算機(jī)成像，結(jié)合病史及MRI片考慮：肝臟多發(fā)腫瘤并TACE治療后改變；腹腔、腹膜后淋巴結(jié)增大；肝硬化、脾大、門脈高壓；肝臟多發(fā)小囊腫；右腎血管平滑肌脂肪瘤可能；雙腎周、升結(jié)腸旁滲出灶。2018年6月7日糞便常規(guī)+潛血：隱血+；2018年6月13日術(shù)后胸腔腹腔彩超示：右側(cè)胸腔少量積液，腹腔少量積液。腹部平片及門靜脈CTV（圖3～4），彈簧圈位于第12胸椎下緣水平。

圖2 術(shù)前門靜脈CTV顯示胃左靜脈迂曲Fig.2 Portal vein CTV before operation showed tortuosity and dilation of the left gastric vein.

圖3 術(shù)后門靜脈CTV顯示胃左靜脈被彈簧圈栓塞后已堵塞Fig.3 Portal vein CTV before operation showed the left gastric vein was blocked by a coil embolization.

1.2 病例2

1.2.1 主訴 患者，男，50歲。因“腹痛1月余，肝占位3 d”入院。

1.2.2 現(xiàn)病史 患者1月前因劍突下及臍周疼痛不適，就診醫(yī)院，診斷“急性腸炎”，給予對(duì)癥支持治療后，因效果不明顯再次就診，腹部CT增強(qiáng)檢查，提示“肝Ca伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門脈左支Ca栓形成可能”，給予對(duì)癥護(hù)肝、護(hù)胃等對(duì)癥治療，癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，來(lái)我科就診，門診以“肝惡性腫瘤肝炎后肝硬化并食管靜脈曲張”收住院。發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體力如前所述，體質(zhì)量減少5 kg。

圖4 術(shù)后門靜脈CTV顯示胃左靜脈不顯影Fig.4 Portal vein CTV before operation showed the left gastric vein was not developed.

1.2.3 既往史 有乙肝病史10余年，開(kāi)始以阿德福韋酯膠囊抗病毒治療，約7年前改為恩替卡韋分散片抗病毒治療，自訴病毒量陰性，2019年6月24日發(fā)現(xiàn)肝硬化。有地塞米松過(guò)敏史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史；否認(rèn)過(guò)敏史。

1.2.4 入院后診療經(jīng)過(guò) 患者入院時(shí)考慮診斷：肝惡性腫瘤；肝硬化伴食管靜脈曲張；慢性乙型病毒性肝炎。查體可見(jiàn)雙手肝掌，胸前區(qū)一枚蜘蛛痣，術(shù)前CTPV示胃左靜脈曲張（圖5），2019年7月30日行超選擇性血管造影+動(dòng)脈管住化療+栓塞術(shù)，術(shù)后CTPV胃左靜脈無(wú)顯示，呈截?cái)酄睿▓D6）。術(shù)后有發(fā)熱，住院期間給予護(hù)肝、護(hù)胃、水化等治療病情好轉(zhuǎn)出院。

圖5 術(shù)前CTPV示胃左靜脈曲張F(tuán)ig.5 CTPV before operation showed left gastric varicose vein.

圖6 術(shù)后CTPV胃左靜脈無(wú)顯示，呈截?cái)酄頕ig.6 CTPV before operation showed left gastric was not developed,truncation shaped.

1.2.5 輔助檢查 2019年6月24日外院胃鏡示：慢性紅斑滲出性胃炎并胃竇糜爛，食管靜脈曲張。2019年7月22日外院腹部CT增強(qiáng)：肝臟病變，考慮肝Ca伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門靜脈左支Ca栓形成可能。肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移可能；肝硬化，肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶；脾大。入院后完善相關(guān)檢查：2019年7月26日血常規(guī)：血小板總數(shù)99×109/L↓；生化：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 U/L↑，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶145 U/L↑，5-核苷酸酶14.8 U/L↑；甲胎蛋白81.7 ng/mL↑；乙肝定量：乙肝表面抗原（定量）97.558 U/mL↑H，乙肝表面抗體(定量)2.123 mU/mL，乙肝e抗體（定量）105.495 PEI U/mL↑；乙型肝炎DNA測(cè)定：乙肝病毒核酸測(cè)定低于檢測(cè)線U/mL；凝血功能、癌胚抗原、CA99正常；2019年7月29日上腹部（肝膽脾）MRI平掃+增強(qiáng)示：肝臟腫瘤性改變，并門脈左支癌栓形成；肝硬化，脾大；肝門區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)腫大。

2 討論

文中病例均采用經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門脈胃冠狀靜脈明膠海綿栓塞、硬化劑、彈簧圈阻塞治療。術(shù)后再造影觀察胃冠狀靜脈顯影情況，可見(jiàn)收縮變細(xì)。肝實(shí)質(zhì)段注明膠海綿混合液，超聲觀察無(wú)肝內(nèi)肝周出血。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡，結(jié)果提示這2例術(shù)前胃鏡所見(jiàn)EV，食管中下段至賁門處可見(jiàn)散在迂曲藍(lán)紫色靜脈曲張，在齒狀線上段可見(jiàn)交通靜脈，可見(jiàn)紅色征陽(yáng)性等曲張表現(xiàn)明顯減輕。此后1、3、6及9月均未出現(xiàn)上消化道出血。無(wú)發(fā)熱及氣胸和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。由此病例回顧討論肝硬化上消化道出血的常規(guī)治療方式選擇。

內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡下的治療手段主要包括內(nèi)鏡下硬化療法（EIS）、內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EBL）、內(nèi)鏡下栓塞術(shù)（EVO）［4-5］。EIS是將硬化劑如油酸乙醇胺、硫酸十四酯或無(wú)水酒精直接注射到靜脈曲張或靜脈曲張周圍區(qū)域引起內(nèi)皮損傷和血栓形成，從而導(dǎo)致曲張的靜脈硬化和消退的一種治療方法。EIS雖然已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但仍會(huì)導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺水腫、腎功能衰竭、食管潰瘍、狹窄、穿孔和靜脈曲張?jiān)俪鲅?］。對(duì)比之下，EBL因其再出血風(fēng)險(xiǎn)較小，不良反應(yīng)較少及安全性更優(yōu)的特點(diǎn)而取代EIS成為治療食管靜脈曲張出血的一線治療方法［7-8］。但EBL可能是因?yàn)閮H通過(guò)機(jī)械絞窄作用，對(duì)門脈高壓無(wú)任何影響，所以復(fù)發(fā)率較高，不定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)高危靜脈曲張的復(fù)發(fā)也是十分必要的。EBL的作用通常局限于黏膜和黏膜下層，而EIS通過(guò)導(dǎo)致纖維化的化學(xué)反應(yīng)來(lái)治療，對(duì)病變部位治療更深入。除了上述兩種術(shù)式之外，EVO在治療急性EV及預(yù)防EV再出血方面有較好的療效，但EVO易引起感染、發(fā)熱、穿孔、胃潰瘍、內(nèi)窺鏡損傷、腹膜炎等并發(fā)癥［9］。此外，有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)注入的氰基丙烯酸鹽不足的靜脈曲張，滲漏到側(cè)支血管到其他主要器官?？傊瓻V復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因此在EV治療后密切監(jiān)測(cè)患者是至關(guān)重要。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：TIPS是一種通過(guò)置入支架在肝靜脈和門靜脈之間建立直接通道來(lái)減壓門靜脈高壓的微創(chuàng)手術(shù)，主要適用于肝功能Child-Pugh C級(jí)并且沒(méi)有外科手術(shù)指征的EV患者［5］。TIPS通過(guò)降低門靜脈壓力從而減少靜脈曲張血流來(lái)控制靜脈曲張出血，使得靜脈曲張程度及再出血幾率相比內(nèi)鏡下治療大大降低。許多薈萃分析及研究也報(bào)道了TIPS在治療內(nèi)鏡治療難以治愈的EV和預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅矫娴寞熜В?0-12］。TIPS術(shù)后的主要缺點(diǎn)是由于靜脈曲張阻塞或支架狹窄而引起的再出血、肝性腦病及肝功能惡化的發(fā)生。為防止靜脈曲張?jiān)俪鲅?，?yīng)將肝靜脈壓梯度控制在12 mmHg以下，即使對(duì)無(wú)癥狀患者也應(yīng)進(jìn)行超聲常規(guī)監(jiān)測(cè)。而肝性腦病及肝功能的惡化可以通過(guò)藥物緩解，但其中也有3%～7%不能通過(guò)保守治療緩解術(shù)后并發(fā)癥［13］。由于中心靜脈壓力通過(guò)門脈系統(tǒng)分流增加而升高，所以右側(cè)心衰、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和嚴(yán)重三尖瓣反流是TIPS的禁忌癥。另外還處于EV一級(jí)預(yù)防階段及未緩解的膽道梗阻也是此術(shù)式的絕對(duì)禁忌癥［14］。在過(guò)去的幾十年里，聚四氟乙烯覆蓋支架被引入，與傳統(tǒng)裸金屬支架相比，其長(zhǎng)期分流通暢性得到了顯著改善。最近的研究報(bào)道了聚四氟乙烯覆蓋支架的高通暢率和低肝性腦病發(fā)生率［15-16］。

藥物治療：由于內(nèi)臟血管舒張是門脈高壓發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵步驟，所以如非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）、特利加壓素、生長(zhǎng)抑素，并且它的類似物（奧曲肽、伐普肽）等可以使門靜脈血流量減少的藥物在EV防治中占十分重要的地位。特別是NSBB如普萘洛爾［17］，通過(guò)阻斷β1(減少心排血量)和阻斷β2(內(nèi)臟血管收縮)減少門靜脈血流，從而對(duì)降低門靜脈壓力，對(duì)EV的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防都十分有意義［18-19］。此外，卡維地洛作為NSBB中的一種，它還有可以阻斷α1受體(血管舒張劑)。從而通過(guò)肝內(nèi)血管舒張和降低肝內(nèi)壓力來(lái)降低門靜脈壓力。有研究表明，卡維地洛對(duì)肝靜脈壓力梯度的降低明顯大于其他NSBB［20-21］。然而，它也能引起更顯著的動(dòng)脈壓降低，但作為除普萘洛爾之外的藥物首選［21］，其地位毋庸置疑。

外科手術(shù)：目前常規(guī)外科手術(shù)術(shù)式包括斷流、分流、兩者聯(lián)合術(shù)式以及肝移植［22］。斷流術(shù)及分流術(shù)都能降低術(shù)后出血率，但分流術(shù)術(shù)后門靜脈風(fēng)險(xiǎn)增高，斷流術(shù)術(shù)后肝性腦病幾率增高［23］。隨著以上治療方法興起，外科手術(shù)看似“沒(méi)落”，實(shí)際上對(duì)于Chid-Pugh A或B級(jí)、不適用內(nèi)鏡、藥物及TIPS治療的患者是不可或缺的［24］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的提出，外科手術(shù)也開(kāi)展了新術(shù)式，如腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)具有損傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)［25］，為外科治療EV打開(kāi)“新天地”。另外，肝移植雖然存在肝源稀缺、費(fèi)用高等問(wèn)題，但并不影響其成為治療肝硬化晚期患者的最有效術(shù)式。

最后，本文病例患者治療采用的超聲引導(dǎo)下胃冠狀靜脈栓塞術(shù)具有損傷小、止血療效好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［26］，使得許多肝功能Child-Pugh C級(jí)以下的不能耐受上述止血方案的患者又有了新的希望。而采用經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈實(shí)施胃冠狀靜脈栓塞，如同關(guān)閉“水龍頭”的開(kāi)關(guān)，其止血作用持久而更徹底，方法更優(yōu)；或?qū)⒍N方法相結(jié)合，有望獲得更佳療效。但這項(xiàng)技術(shù)由于要求超聲醫(yī)生技術(shù)熟練度高，多學(xué)科合作，開(kāi)展的醫(yī)院有限［27-28］。此例中介入超聲科聯(lián)合介入放射科成功對(duì)2例乙肝肝硬化、肝癌的患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)門靜脈行胃冠狀靜脈介入栓塞阻斷術(shù)，均獲得明顯療效。