吳從俊 李濤△ 張同會 席金濤 李瑩 謝維 劉鏐 唐謹 李俊杰

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是以腰腿痛為臨床表現(xiàn)的骨科常見疾病，嚴重影響患者的日常生活。近年來，隨著微創(chuàng)理念和技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy，PTED)已成為治療單純LDH的首選手術方式[1-2]，該技術通過皮膚經(jīng)由椎間孔從側方入路置入工作通道至椎管，其關鍵在于靶向穿刺及靶向置管；傳統(tǒng)椎間孔鏡通過環(huán)鋸逐級擴大椎間孔，但均在盲視野下借助C臂機反復透視操作，存在透視時間長、易損傷神經(jīng)根的風險，給初學者帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。筆者在積累大量的PTED手術經(jīng)驗基礎上，對傳統(tǒng)椎間孔鏡技術操作進行改良，運用可視化環(huán)鋸輔助下經(jīng)皮椎間孔鏡(Visual Circular Saw-assisted Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy，VPTED)治療LDH患者25例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共51例患者納入本研究。25例接受VPTED手術，其中男13例，女12例；手術節(jié)段L2～31例，L3～41例，L4～513例，L5S110例；年齡35～69歲，平均(54.78±8.33)歲；隨訪時間(15.52±3.61)個月。26例行PTED手術，男14例，女12例；手術節(jié)段L2～31例，L3～43例，L4～514例，L5S18例；年齡33～75歲，平均(56.25±6.41)歲；隨訪時間(16.34±6.28)個月。術前均拍攝腰椎正側位及動力位X線片排除腰椎不穩(wěn)定、滑脫等，腰椎CT及MRI明確診斷為單節(jié)段椎間盤突出，所有患者以腰腿痛為主訴入院，查體均具有不同程度的神經(jīng)癥狀，典型癥狀為患側股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)支配區(qū)域感覺、肌力、腱反射下降，病理征陰性，且癥狀、體征與影像學表現(xiàn)相符。兩組患者性別、年齡、發(fā)病節(jié)段、隨訪時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 納入標準

1)以腰腿痛為主訴；2)經(jīng)CT及MRI診斷為LDH；3)癥狀、體征與影像學檢查結果符合；4)經(jīng)嚴格保守治療或觀察期6周以上無效；5)無骨性椎管狹窄。

1.3 排除標準

1)腰椎動力位X片顯示腰椎失穩(wěn)或滑脫；2)L5S1髂嵴過高或橫突肥大者；3)存在馬尾神經(jīng)綜合征；4)多節(jié)段的LDH；5)不能耐受手術。

2 方法

2.1 手術方法

PTED操作方法：患者俯臥于可折疊脊柱專用床，胸部和髂骨部墊枕，使腹部懸空，并抬高軀干部屈髖屈膝，使椎間孔充分擴大，利于穿刺及置管操作；術前體表劃線定位，透視下確定手術節(jié)段，再依據(jù)患者體型胖瘦決定穿刺距離[3]，以與椎間隙水平約呈10°～30°標記斜線，該線與距后正中線預定距離的平行線的交點即為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，1%的利多卡因對穿刺點皮膚及皮下筋膜局部阻滯，首先將18G穿刺針穿刺至下位椎體的上關節(jié)突肩部，更換0.5%利多卡因對關節(jié)突關節(jié)麻醉，稍回退穿刺針，增大頭傾、加深經(jīng)Kambin三角向椎管穿刺，透視正位穿刺針尖位于棘突中線，側位到達下位椎體后上緣；切開皮膚約8 mm，沿穿刺針放入導絲，沿導絲置入四級套筒逐級擴張撐開軟組織，然后四級環(huán)鋸逐級擴大椎間孔(每一步操作均在透視下完成，環(huán)鋸不超過椎弓根內緣)，最后順利放置工作套筒，透視確認其位于預定“靶點”位置；椎間孔鏡仔細辨別鏡下結構，分離粘連，對突出髓核組織進行摘除，圍繞神經(jīng)根進行減壓，松解行走神經(jīng)根全程，并探查上位神經(jīng)出口根，直至鏡下可見硬膜囊隨患者呼吸搏動，射頻熱凝對纖維環(huán)成形，仔細止血后縫合皮膚。

VPTED操作方法：體位及體表定位、麻醉等操作同PTED手術。將18G穿刺針穿刺至下位椎體的上關節(jié)突肩部后，對關節(jié)突關節(jié)麻醉，直接沿穿刺針放入導絲，沿導絲置入四級套筒逐級擴張撐開軟組織，沿套筒放置保護鞘，取出擴張?zhí)淄卜胖每梢暛h(huán)鋸，鏡下直視下射頻熱凝暴露出上關節(jié)突肩部，利用可視環(huán)鋸(山東冠龍公司)對關節(jié)突關節(jié)進行成形，一般成形范圍取可視環(huán)鋸內1/2為骨性結構為宜，鏡下見骨塊隨環(huán)鋸一起轉動即提示關節(jié)突成形到位，連同環(huán)鋸一起取出骨塊(部分骨塊脫落可在鏡下取出)后，再將環(huán)鋸置入，根據(jù)患者椎間盤突出的個性特點可以再次成形，成形滿意后置入“鉛筆頭”，取出環(huán)鋸及其套管，置入內鏡工作套筒，最后透視確認其位置。鏡下操作：咬除部分黃韌帶，分離粘連，對突出髓核組織進行摘除，圍繞神經(jīng)根進行減壓，松解行走神經(jīng)根全程，并探查上位神經(jīng)出口根，直至鏡下可見硬膜囊隨患者呼吸搏動，射頻熱凝對纖維環(huán)成形，仔細止血后，縫合皮膚。

2.2 術后處理

術后當天及術后第1天予預防感染、脫水消腫等對癥治療，臥床24 h后，佩戴腰圍可下地適度活動，臥床行直腿抬高鍛煉防止術后神經(jīng)根粘連，術后3～5 d視情況可安排出院；術后1個月行“拱橋式”“飛燕式”鍛煉；術后定期復查MRI或CT檢查，并反饋隨訪資料。

2.3 療效評估

所有患者獲得隨訪12～24個月。對兩組患者分別于術前、出院時及術后1個月、末次隨訪予視覺模擬評分法(VAS)、功能指數(shù)評分(ODI)評估手術療效，末次隨訪改良MacNab標準評估患者的療效[4]。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 一般結果

51例LDH患者，均順利完成手術，術中無更換術式，無更改麻醉方式，PTED組出現(xiàn)1例神經(jīng)根不全損傷，1例術后1個月復發(fā)，行二次PTED手術；余兩組均無腦脊液漏、椎間盤炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。神經(jīng)根不全損傷患者術后致患側踇背伸肌肌力3級，予激素、營養(yǎng)神經(jīng)、康復理療、被動功能鍛煉等治療，末次隨訪肌力恢復至4+級。

3.2 手術前后腰腿痛VAS及ODI評分比較

手術前后腰腿痛VAS及ODI評分比較見表2。

表2 51例患者術前與術后腰腿痛VAS及ODI評分情況

3.3 兩組患者術中指標比較

兩組患者術中指標比較見表3。

表3 兩組患者術中指標

3.4 術后療效評估

末次隨訪改良MacNab標準評估療效，VPTED組優(yōu)20例，良4例，可1例；MED組優(yōu)19例，良5例，可2例；VPTED組優(yōu)良率為96.00%，MED組優(yōu)良率為92.31%，兩組優(yōu)良率比較(χ2=0.52)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.5 典型病例

患者，女，67歲，“腰痛伴左下肢麻木疼痛6個月，加重半個月”入院，外院腰椎CT示L4～5椎間盤旁中央偏左突出，多次外院保守治療(具體不詳)，半個月前腰腿痛癥狀加重，左下肢疼痛不能緩解，影響日常生活；完善檢查，排除手術禁忌，順利完成VPETD手術。典型病例術前、術中及術后資料見圖1。

圖1 典型病例術前、術中及術后影像學資料

4 討論

4.1 椎間孔鏡的發(fā)展及優(yōu)勢

1998年Anthony Yeung創(chuàng)立了YESS技術，形成了椎間孔鏡的早期模型，它是一種in-outside(由內而外)技術，直接穿刺到椎間盤，對椎間盤內組織進行減壓后，再對椎管進行減壓，YESS技術的合適病例是包容性、后縱韌帶下型、極外側型LDH；顯然人們在臨床運用中發(fā)現(xiàn)其弊端，對于椎間盤干擾太多。2002年Hoogland提出TESSYS技術，標志著椎間孔鏡技術逐漸趨于成熟；該技術是通過Kambin三角到達椎間盤突出位置進行精準摘除，它是一種由外向內(outside-in)的直接減壓方式，幾乎適用于所有類型的LDH[5]。近年來，PETD技術得到迅猛發(fā)展，其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢得到廣泛認可[6]。莊懷銘等[7]對2011年1月至2016年7月137例LDH患者進行跟蹤隨訪，結果術后腰椎JOA評分顯著高于術前，ODI評分較治療前明顯降低，表明TESSYS技術治療LDH安全、有效。徐彬等[8]采用經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術治療脫出游離型腰椎間盤突出癥52例，均采用俯臥位側方椎間孔入路，借助彎頭導棒、逐級環(huán)鋸、鏡下磨鉆等顯露脫出游離的髓核，摘除剩余髓核組織，認為在把握手術適應證及掌握技術要點的前提下，經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療脫出游離型腰椎間盤突出癥可獲得顯著的臨床療效。此外，PETD在治療復發(fā)性LDH以及腰椎融合術后鄰近節(jié)段退變等具有獨特優(yōu)勢[9-11]。

4.2 PTED技術的改良

椎間孔鏡TESSYS技術關鍵在于靶向穿刺和置管，椎間盤突出的位置即為靶點[12]。研究者通過靶向穿刺PETD治療LDH，表明PETD靶向技術治療LDH創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、近期療效可靠，靶向穿刺是手術成功的首要前提和重要步驟[13]。研究表明該技術有著較陡峭的學習曲線，甚至和手術療效有著一定的關聯(lián)，基于大量的研究，可以確認早期手術復發(fā)率高于后期，但隨著術者經(jīng)驗的豐富，中后期的療效無明顯差異[14]。此外，PTED技術仍然存在和手術相關的并發(fā)癥；在椎間孔成形過程中，容易造成出口神經(jīng)根的刺激和損傷，而殘留的椎間盤組織埋下復發(fā)的隱患，又與椎間孔成形不到位、影響術中鏡下視野有關；這一過程借助X線透視下反復操作，往往造成手術時間延長，對患者長時間固定體位帶來挑戰(zhàn)，不僅考驗外科醫(yī)師的心理，更會增加患者及醫(yī)師的射線暴露。脊柱外科的變化日新月異，臨床工作者對這種盲視野下操作進行了改進，有研究者設計導桿下穿刺[15]，還有研究者在CT引導下穿刺[16]，也有研究者在3D打印導航引導下穿刺[17]，其目的均是提高PTED穿刺過程的精準化程度。但是，上述技術又不可避免地增加了新的學習曲線，甚至需要大量的資金投入，對醫(yī)院和患者均是一種經(jīng)濟負擔，難以廣泛開展和推廣。

4.3 VPTED技術的操作要點及優(yōu)勢

相比于其他的改良方式，VPTED只是將普通環(huán)鋸改為可視環(huán)鋸，其直徑和工作通道直徑相等，在成形時期可以替代工作通道，直接置入內鏡便可實現(xiàn)可視化操作。在穿刺過程中，對術中要求不高，直接穿刺到關節(jié)突關節(jié)，便可利用套筒撐開軟組織進行擴張、直視下椎間孔成形，這一環(huán)節(jié)簡化了傳統(tǒng)的PETD成形過程，一定程度上降低了學習曲線[18]。鏡下環(huán)鋸和工作通道的直徑為7.5 mm，保護鞘的直徑為8.4 mm，術中要注意保護鞘的應用，保護鞘的缺口對準硬膜囊與神經(jīng)根方向，避免粗暴的操作損傷神經(jīng)根；可視環(huán)鋸在操作時，一般每次僅鋸半環(huán)，保證視野清晰，識別鏡下解剖結構，同時動態(tài)掌握環(huán)鋸的深度，當鏡下看見骨塊隨環(huán)鋸一起轉動時，表明骨塊已經(jīng)鋸穿，此時可連同環(huán)鋸一起取出骨塊，或用籃鉗、髓核鉗將骨塊取出；設計者在環(huán)鋸與保護鞘之間設有安全深度，保護鞘的可使用長度為13 cm，環(huán)鋸超過保護鞘的最大深度僅為2 cm，因此，環(huán)鋸鋸穿骨塊時很難突破黃韌帶，損傷神經(jīng)根或者硬膜囊；完成一次成形后，視情況可再進行第二次或者三次鏡下成形，直至椎間孔充分擴大，再取出環(huán)鋸放入鉛筆頭，取出保護鞘，放入工作通道，直視下將工作通道放置靶點，注意鏡下直視下并不是金標準，因為鏡下視野只是一個放大了的局部，要準確把握整體觀，此時要通過透視驗證其位置。其余操作同PTED，直至神經(jīng)根徹底減壓，無髓核殘留。

本研究中對術中兩組透視次數(shù)、手術時間進行了橫向比較，VPTED組手術時間45～90 min，平均(65.85±18.63)min；透視次數(shù)4～10次，平均(6.16±1.32)次。PTED組手術時間50～110 min，平均(84.36±25.73)min；透視次數(shù)10～16次，平均(12.53±2.21)次。兩組手術時間及透視次數(shù)具有差異性，VPTED減少了術中透視次數(shù)、縮短了手術時間。手術療效上，兩組組內術后與術前VAS和ODI評分相比，差異有統(tǒng)計學意義，表明兩種技術療效確切；同時間段兩組腰腿痛VAS和ODI評分及末次療效比較差異均無統(tǒng)計學意義，顯示VPETD與PETD具有同等療效。在操作過程中，PTED組出現(xiàn)1例神經(jīng)根不全損傷，表現(xiàn)為出口神經(jīng)根的刺激；另有1例術后1個月同節(jié)段復發(fā)，行二次PTED手術；VPTED并發(fā)癥較PTED組少，可能在于可視化環(huán)鋸輔助下對關節(jié)突關節(jié)的良好成形，直接有利于工作通道的視野調整，做到徹底減壓。

綜上所述，運用可視化環(huán)鋸輔助下經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥，既能獲得與傳統(tǒng)椎間孔鏡同等優(yōu)良療效，還能縮短手術時間，減少術者及患者輻射暴露劑量，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，表明VPTED具有操作更簡便、更安全等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。