袁雪超 路玉峰 魯超 張高魁 郭浩 劉德玉 郝陽泉△

1 臨床資料

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH)是骨科常見病，發(fā)病率和致殘率均高，后期嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]，據(jù)統(tǒng)計目前中國股骨頭壞死的患者已達(dá)500萬～750萬人，每年新增患者人數(shù)為15萬～20萬人[2]，近半數(shù)以上患者為激素性股骨頭壞死。激素性股骨頭壞死早期患者采用中醫(yī)中藥治療有副作用小、操作簡單、費用低、失敗后不影響關(guān)節(jié)置換等特點[3]。劉德玉教授為全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)，在骨傷疑難雜癥的診治中有很深造詣。劉德玉教授認(rèn)為早期激素性股骨頭壞死治療應(yīng)以通絡(luò)散瘀消腫為主，補腎活血為輔，龍元通絡(luò)生骨湯具有通經(jīng)活絡(luò)暢脈、散瘀消腫止痛、補腎益髓生骨的功效，在臨床上取得一定療效[4]。本研究回顧了2018年1月至12月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)重建病區(qū)龍元通絡(luò)生骨顆粒治療早期激素性O(shè)NFH的病史資料，分析其臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1.1 一般資料

選取2018年1月至12月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)重建病區(qū)收治的激素性ARCO Ⅱ期ONFH患者40例，年齡16～74歲，平均(44.2±9.5)歲；病程3～12個月，平均(0.6±0.2)a。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《股骨頭壞死證候?qū)W中醫(yī)藥治療適應(yīng)癥的規(guī)范化研究》。 1)激素性股骨頭壞死氣滯血瘀證：見于激素性股骨頭缺血性壞死早期。激素為藥邪，脈絡(luò)屢受藥邪藥毒戕伐，氣血運行不暢，久則氣滯血瘀，發(fā)為骨蝕。病機為氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，骨失所養(yǎng)，則為骨蝕。主要證候表現(xiàn)為：髖部疼痛，部位不移，關(guān)節(jié)活動受限，腹股溝區(qū)壓痛，舌暗，或有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或脈沉濕。2)激素性股骨頭壞死腎虛血瘀證：激素(藥邪)味入營血，久服均易傷肝腎，肝失疏泄則氣機失和，氣滯則血瘀，腎虛不能生髓養(yǎng)骨，發(fā)為骨蝕。病機為：肝腎虧虛，肝失疏泄則氣機失和，氣滯則血瘀，腎虛則不能生髓養(yǎng)骨，發(fā)為骨蝕。主要證候表現(xiàn)為：髖部隱痛，腰膝酸軟，行走乏力，伴或不伴心煩失眠、口苦咽干、面色潮紅，關(guān)節(jié)活動受限，腹股溝區(qū)壓痛，舌紅，苔白或黃，脈細(xì)數(shù)。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《成人股骨頭壞死臨床診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的病史、臨床特點、及影像學(xué)檢測(包括X線片、CT掃描、MRI檢查)以及骨活檢確定診斷[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合本病上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)能接受中醫(yī)藥治療及觀察指標(biāo)檢測的患者，疾病分期為ARCO Ⅱ期；3)年齡16～75歲；4)遵循自愿原則，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有心、腦、肝腎功能疾患者；2)正在使用糖皮質(zhì)激素治療的患者。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者給予口服龍元通絡(luò)生骨顆粒(主要藥物組成為：生黃芪、雞血藤、路路通、龍血竭、骨碎補、土元、三七、懷牛膝、丹參、淫羊藿)，每袋4 g，1袋/次，3次/d。以3個月為1個療程，服藥后每3個月查雙髖關(guān)節(jié)正位、蛙式位片，雙髖CT及MRI，血沉、C-反應(yīng)蛋白、肝腎功能和血常規(guī)。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能異常則立即停藥。對40例患者進(jìn)行至少9個月的隨訪，觀察3個療程。分別于3個月和9個月對40例患者行VAS疼痛評分、Harris評分及影像學(xué)評估。服藥期間患者拄雙拐，患肢部分負(fù)重，坐位踩動感單車做下肢功能鍛煉，飲食忌食動物內(nèi)臟等膽固醇含量高的食品，禁飲含有泡沫類的飲料，戒煙戒酒。

2.2 療效評價

2.2.1疼痛評分評估 采用VAS視覺評分，分別于服藥前和服藥后3個月及9個月進(jìn)行評分。

2.2.2Harris評分評估 Harris評分[7]≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。

2.2.3影像學(xué)評價評估 參考陳衛(wèi)衡X線療效評價方法[8](見表1)。并分析治療后髖關(guān)節(jié)CT及MRI變化。

表1 X線療效評價方法

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)經(jīng)KS檢驗均呈正態(tài)分布。對治療前、治療3個月和9個月的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素ANOVA及Post Hoc兩兩比較法檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 患者VAS疼痛評分

治療前、治療3個月和9個月的VAS評分兩兩對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前、治療3個月及9個月的組間VAS評分比較

3.2 患者Harris評分

治療前、治療3個月和9個月的Harris評分兩兩對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 治療前后Harris評分比較

3.3 影像學(xué)改變

治療9個月后，40例中進(jìn)展7例，X線穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)33例。治療前、治療后3個月和9個月的X線評分沒有明顯變化(見表4)。X線穩(wěn)定患者M(jìn)RI骨髓水腫均明顯減輕或消失，進(jìn)展患者則呈進(jìn)行性加重。X線穩(wěn)定患者CT可見壞死面積變小或沒有變化，壞死區(qū)周圍可見硬化帶形成或硬化帶較前增厚。X線進(jìn)展患者CT可見壞死區(qū)周圍有硬化帶形成或硬化帶較前增厚，壞死面積較前增大。

表4 治療前、治療3個月及9個月的組間單因素ANOVA比較

3.4 典型病例

典型病例影像資料見圖4。

圖1 患者，男，46歲，雙側(cè)激素性股骨頭壞死(右ARCO Ⅱc期，左Ⅱb期)

4 討論

激素性股骨頭壞死是由使用糖皮質(zhì)激素引起的股骨頭軟骨下骨血供減少，引起骨細(xì)胞的凋亡及軟骨下骨塌陷的病理生理過程。近十幾年來，由于自身免疫性疾病缺乏特效藥物，激素的應(yīng)用增加，激素性股骨頭壞死的數(shù)量也居高不下。陳衛(wèi)衡等[9]按照病因?qū)晒穷^壞死進(jìn)行統(tǒng)計分類，激素性占49.7%。激素性股骨頭壞死的發(fā)病機制仍不明確，目前流行的理論有脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成脂分化學(xué)說、血管內(nèi)凝血學(xué)說及細(xì)胞凋亡學(xué)說。中醫(yī)認(rèn)為股骨頭壞死歸屬“骨痹、骨痿、骨蝕、髖骨痹”等范疇，激素屬外邪之列，邪毒侵襲，內(nèi)犯經(jīng)絡(luò)，引起氣血痹阻，髓海癖滯，結(jié)果筋骨失養(yǎng)，髓死骨枯，導(dǎo)致了股骨頭缺血壞死的發(fā)生，其核心在于氣血痹阻，髓海癖滯。激素性股骨頭壞死早期一般臨床癥狀較輕，病情進(jìn)展迅速，較快發(fā)展為髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，甚至喪失髖關(guān)節(jié)功能[10]。目前股骨頭壞死分期較多，最常用的分期為ARCO分期、Ficat分期，股骨壞死早期一般指ARCO Ⅰ-Ⅱ期或Ficat Ⅰ-Ⅱ期，根據(jù)中日友好醫(yī)院李子榮教授提出的股骨頭壞死分型，股骨頭壞死部位以股骨頭前外側(cè)為主[11]。

目前早期激素性O(shè)NFH尚未形成完善的治療體系。治療上以保髖為主。目前常用的方法有中醫(yī)藥、保護性負(fù)重、物理治療及抗凝成骨的西藥等非手術(shù)治療。手術(shù)保髖有髓芯減壓，帶血運或不帶血運的植骨術(shù)以及截骨術(shù)等等。中醫(yī)中藥治療股骨頭壞死具有無創(chuàng)傷、無痛苦、副作用小等優(yōu)點，其理念為整體觀念和辨證論治，具有較大的優(yōu)勢，是我國的一大特色。研究認(rèn)為，中醫(yī)藥治療早期股骨頭壞死可明顯緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，改善功能。王丹彤等[12]采用口服活血通絡(luò)丸治療早期ONFH患者，總有效率為 78.6%。馮居平[13]使用活骨湯對早期ONFH患者進(jìn)行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)總有效率為96%。李歡歡等[14]使用通絡(luò)生骨方治療早期缺血性O(shè)NFH股骨頭骨髓水腫，發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯優(yōu)于單純物理治療。李永志等[15]實驗研究發(fā)現(xiàn)，骨復(fù)生具有增加骨細(xì)胞形成、促進(jìn)骨量上升、減少骨鈣流失、促進(jìn)骨質(zhì)成熟，有效改善股骨頭局部缺血缺氧環(huán)境，從而有效干預(yù)激素性股骨頭壞死的形成。尚有研究使用中藥聯(lián)合手術(shù)治療早中期股骨頭壞死，均取得較好的療效[16]。

本研究所采用龍元通絡(luò)生骨顆粒聯(lián)合保護性負(fù)重治療激素性早期股骨頭壞死。激素為藥邪，初服脈絡(luò)受邪毒戕伐，氣血運行不暢，久服味入營血，易傷肝腎；脈損絡(luò)瘀，則氣滯血瘀，肝腎虧損，則肝失疏泄氣機失和，肝不藏血，血瘀脈中，溢于脈外，血瘀則氣滯，氣滯則血瘀，氣不行血，血不載氣，氣運不暢，血行不利；腎不藏精，生髓主骨乏源，腎髓空虛不足骨失所養(yǎng)。最終發(fā)為“骨蝕”。劉德玉教授認(rèn)為早期激素性股骨頭壞死治療應(yīng)以通絡(luò)散瘀消腫為主，補腎活血為輔，龍元通絡(luò)生骨顆粒(主要成分為：地龍12 g，土元6 g，黃芪30 g，三七6 g，丹參10 g，骨碎補15 g，鹿角霜12 g，淫羊藿8 g，肉桂15 g，路路通12 g)，以地龍與土元為君通經(jīng)活絡(luò)散瘀消腫，臣以黃芪、三七、丹參益氣養(yǎng)血活血，佐以骨碎補、鹿角霜、淫羊霍，補腎益氣生血，使以肉桂、路路通，溫陽利水消腫，通經(jīng)活絡(luò)散瘀不傷正，益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)不留瘀，補腎益氣生髓可持續(xù)，氣絡(luò)血通，通則不痛，疼痛緩解，而疼痛的緩解有利于髖關(guān)節(jié)功能的改善[17]，在臨床上取得一定的療效。研究證明補腎活血藥具有改善微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓的作用[18]。本方10味主藥中有7味補腎活血通絡(luò)的藥物。研究指出淫羊藿可以抑制破骨細(xì)胞活性，保護骨小梁，促進(jìn)骨壞死修復(fù)[19]。龍血竭苷能夠降低激素誘導(dǎo)的白介素4的表達(dá)，抑制壞死的發(fā)展[20]。骨碎補對關(guān)節(jié)軟骨有一定的修復(fù)能力，有效緩解激素性O(shè)NFH的疼痛。另有研究指出補腎活血通絡(luò)的藥物還可以抑制破骨細(xì)胞的表達(dá)，影響破骨細(xì)胞的活性，從而有效干預(yù)激素性O(shè)NFH[21]。

縱觀全方，本方以補腎活血通絡(luò)的藥物為主，大劑量的活血通絡(luò)補腎藥物的應(yīng)用，是能夠治療激素性O(shè)NFH的關(guān)鍵；并針對早期激素性O(shè)NFH的發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行多方位的協(xié)同治療，印證了劉德玉教授在股骨頭壞死疾病診治方面開創(chuàng)性地運用辨證、辨病、辨位結(jié)合“三位一體”診治骨傷疾病的獨到見解。而且股骨頭壞死為慢性病，使用免煎顆粒，便于攜帶，易于服用，適合慢性病的治療，有存儲和服用均方便雙重優(yōu)點。本研究結(jié)果證明，龍元通絡(luò)生骨顆粒明顯改善了激素性早期股骨頭壞死患者的Harris評分和VAS疼痛評分。治療3個月和9個月后，VAS評分均獲得明顯降低，明顯低于治療前；治療9個月后，Harris評分獲得明顯提高，明顯優(yōu)于治療前。而且所有患者連續(xù)服用龍元生骨顆粒至少9個月，并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝腎功能未發(fā)現(xiàn)異常。本研究的缺點為臨床觀察時間較短(僅為9個月)，因此長期療效需進(jìn)一步觀察。

總之，采用龍元通絡(luò)生骨顆粒治療早期激素性股骨頭壞死臨床療效可靠，且具有較高的安全性。