黃 立 朱慧君 鄧劍勇

瑞金市人民醫(yī)院，江西 瑞金 342500

肱骨外上髁炎，俗稱“網(wǎng)球肘”，因最早發(fā)現(xiàn)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員而得此名，后來研究發(fā)現(xiàn)，需要反復(fù)使用上肢活動(dòng)的工作者亦常發(fā)此病。針灸治療肱骨外上髁炎針刺方法多種多樣，且療效肯定，其中腕踝針療法廣泛用于各類關(guān)節(jié)疼痛疾病。孫朝輝[1]應(yīng)用腕踝針治療肱骨外上髁炎72例，研究表明腕踝針在肱骨外上髁炎治療中的有效性。筆者在臨床研究中運(yùn)用腕踝針埋針治療肱骨外上髁炎，取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月瑞金市人民醫(yī)院骨科、康復(fù)科及中醫(yī)科符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的肱骨外上髁炎門診患者50例。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，每組各25例。對照組年齡42～49歲，平均年齡(45.1±1.32)歲,病程3～11 d，平均病程(7.1±1.3)d；觀察組年齡40～49歲，平均年齡(44.6±1.38)歲,病程3～11 d，平均病程(7.5±1.4)d。兩組在性別、年齡、病程、患肢位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)(第8版》[2]和《中醫(yī)骨傷科學(xué)(第十版)》[3]肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體力勞動(dòng)者或者特殊工種人員，可無明顯外傷史，但可有長期伸腕的動(dòng)作且負(fù)荷過度的病史；②肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，在用力握拳、伸腕時(shí)疼痛加重以致不能持物，嚴(yán)重者擰毛巾、掃地等細(xì)小生活動(dòng)作均感困難；③檢查時(shí)，僅在肱骨外上髁、橈骨頭及兩者之間有局限性、極敏銳的壓痛；④密耳試驗(yàn)、前臂伸肌群緊張?jiān)囼?yàn)均陽性；⑤X線檢查示骨質(zhì)無明顯異常。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)肘關(guān)節(jié)受累；③就診前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療，且自發(fā)病起從未行過相關(guān)手術(shù)及中醫(yī)小針刀治療；④年齡20～70歲，性別不限；⑤患者或家屬能知情本試驗(yàn)研究簽署知情同意書，積極配合治療且完成隨訪。排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)根型頸椎病、肩周炎、肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎、橈骨莖突腱鞘炎等疾病或近期肘關(guān)節(jié)外傷史；②合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病；③不能接受或堅(jiān)持注射治療及針刺治療。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均給予基礎(chǔ)治療：調(diào)整飲食作息規(guī)律，戒煙、酒等不良生活習(xí)慣，注意休息，避免手部劇烈、大量活動(dòng)。在無痛范圍內(nèi)活動(dòng)前臂。

1.4.2 對照組 口服塞來昔布(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20050059),0.2 g,每日兩次；肘關(guān)節(jié)疼痛局部給予雙氯芬酸鈉貼(豐原,國藥準(zhǔn)字H20051966)，隔日1次,治療時(shí)間2周。

1.4.3 觀察組 腕踝針埋針治療,使用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性使用無菌針灸針(蘇械注準(zhǔn)20162270970)；腕踝針針刺點(diǎn)定位依據(jù)《腕踝針(第3版)》[4]，上肢針刺點(diǎn)于腕橫紋以上約兩橫指環(huán)腕一圈處：上3—距橈骨緣1 cm,或在橈骨緣和橈動(dòng)脈中間，上4—拇指側(cè)的橈骨內(nèi)外兩緣中間，上5—腕背中央,橈骨和尺骨兩側(cè)骨緣中間?；颊呷∽换蜓雠P位，依據(jù)患者患肢疼痛部位，選用腕踝針針刺點(diǎn)患肢上3、上4、上5中1～2穴，局部皮膚常規(guī)消毒，手持針灸針，與皮膚呈30°沿病灶方向斜刺入，針尖入皮后即將針放平沿皮下平刺，不行手法，不要求出現(xiàn)酸、麻、重、脹等感覺，以無任何感覺為佳，患者患肢手部活動(dòng)無不適，用膠帶固定針柄，留針6 h，告知患者6 h后自行拔出針灸針，如有少量出血用棉球壓迫，隔日針刺1次，治療時(shí)間2周。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前、后進(jìn)行評估：①視覺模擬測定(VAS)[5]，采用VAS評分評估患者患肢肘關(guān)節(jié)疼痛程度，使用10cm視覺模擬標(biāo)尺法，0分為無痛，10分為最痛；②Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[6]，滿分為100分，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、日常生活功能4個(gè)方面。

1.6 療效判定 依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[7]。痊愈：肘部活動(dòng)正常，肱骨外上髁附近壓痛(-)，Mills征(-)，Cozen征(-)；顯效：肘部活動(dòng)明顯改善，肱骨外上髁附近壓痛較前明顯緩解；有效：肘部活動(dòng)較前有所改善，肱骨外上髁附近壓痛較前緩解；無效：癥狀、體征無改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 治療前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組VAS評分低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (分，

2.2 兩組治療前后Mayo肘功能評分比較 治療前兩組Mayo肘功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Mayo肘功能評分增加，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組Mayo肘功能評分優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表3。

表3 兩組治療前后Mayo肘功能評分比較 (分，

2.3 療效比較 治療2周后對照組有效率為72%，而觀察組有效率為92%，觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3 討論

肱骨外上髁炎是一種常見的肘關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)主要為肘關(guān)節(jié)局部疼痛、前臂活動(dòng)受限、手不能用力等。肱骨外上髁炎發(fā)病機(jī)制尚無定論，過去曾普遍認(rèn)為與局部炎癥有關(guān)，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肱骨外上髁炎是一種退行性改變的肌腱變性，退變基礎(chǔ)是肌腱的微小撕裂，主要原因是工作、運(yùn)動(dòng)中側(cè)腕短伸肌的反復(fù)負(fù)荷、過度勞損[8]。據(jù)報(bào)道，80%～90%的肱骨外上髁炎患者能在1～2年內(nèi)自行恢復(fù)，但部分患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)、持久的疼痛[9-10]。

塞來昔布是口服非甾體抗炎藥(NSAIDs)，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和退熱作用，其機(jī)理通過抑制COX-2來抑制前列腺素生成。雙氯芬酸鈉貼是外用NSAIDs藥物，可直接用于病變部位皮膚，經(jīng)皮膚滲透到達(dá)病痛組織而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量少以及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，更適合肌肉骨骼系統(tǒng)急、慢性疼痛的治療[11]。Pattanittum等[12]的研究顯示，非甾體類抗炎藥的效果優(yōu)于安慰劑，口服和外用非甾體抗炎藥并沒有區(qū)別，但在理論上影響肌腱愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

腕踝針療法是結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)理論與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，并通過反復(fù)臨床實(shí)踐，總結(jié)出的一套療效顯著、操作簡便的針刺療法。腕踝針療法將身體分為左右各六區(qū)，與十二皮部相一致，皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的一部分，刺激皮部，可振奮經(jīng)氣，促進(jìn)體內(nèi)陰陽協(xié)調(diào)而起治療作用。腕踝針療法于四肢腕踝部各六個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，其選穴原則可歸納為3條：①上病取上，下病取下；②左病取左，右病取右；③區(qū)域不明，選上1區(qū)[13]。這種分區(qū)選穴的方法較普通針刺的辨證、辨病取穴，更為簡便。其針刺要求無任何針感，不引起患者肢體不適，亦不限制肢體活動(dòng)，長時(shí)間留針并不會(huì)使患者懼針、易于被接受。腕踝針療法對各種疼痛及感覺異常相關(guān)病癥療效顯著，姚軍[14]應(yīng)用腕踝針配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴治療網(wǎng)球肘，愈顯率96.4%。林家亮[15]應(yīng)用腕踝針配合中藥熏洗治療急性期肱骨外上髁炎35例，有效率為91.43%，優(yōu)于對照組電針治療。馬莉莎等[16]通過查閱文獻(xiàn)，總結(jié)腕踝針治療各類型疼痛病癥，包括骨傷科各類頸肩腰腿痛，乃至內(nèi)科神經(jīng)痛癥、婦科、癌痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與神經(jīng)化學(xué)機(jī)制、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、生物力學(xué)相關(guān)。目前，腕踝針療法的應(yīng)用研究中，留針時(shí)間尚無統(tǒng)一，30 min到數(shù)天不等[17-19]，多數(shù)研究者認(rèn)為其療效與留針時(shí)間正相關(guān)，考慮到患者的生活需求及安全性，本研究采取留針6 h治療，腕踝針治療時(shí)間參數(shù)上的優(yōu)化需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示口服塞來昔布+外貼雙氯芬酸鈉貼及腕踝針埋針治療肱骨外上髁炎均具有療效,在2周的治療周期中,腕踝針埋針在降低VAS評分及提高M(jìn)ayo肘功能評分上均優(yōu)于對照組。腕踝針埋針治療肱骨外上髁炎療效優(yōu)于口服塞來昔布+外貼雙氯芬酸鈉貼治療。NSAIDs類藥物可能存在影響肌腱愈合的風(fēng)險(xiǎn)，腕踝針療法費(fèi)用低廉，療效顯著，操作簡便，值得推廣。但本研究仍存在樣本量較小,治療后隨訪受限，缺乏遠(yuǎn)期療效對比，在未來的研究中應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化。