周懿婕 宋光泰

武漢大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科 武漢430079

牙外傷是僅次于齲病造成兒童牙齒缺損及缺失的第二大疾病。挫入性牙外傷是指牙齒受到沿牙長(zhǎng)軸方向的力后進(jìn)入牙槽窩深部的一種移位性損傷，在全部牙外傷中發(fā)生率較低，但是屬于預(yù)后最差的類型之一。由于低齡兒童牙槽骨的骨質(zhì)相對(duì)疏松，且牙槽骨具有多孔性特征，所以移位性損傷在乳牙列中更為常見；而恒牙列中多見冠折，移位性損傷較為罕見[1]。恒牙挫入性損傷的發(fā)生率為0.3~1.9%[2]，最常發(fā)生于上頜中切牙，其次是上頜側(cè)切牙；約46.3%為單個(gè)牙損傷，53.7%為多個(gè)牙損傷；發(fā)生恒牙挫入性損傷的高峰年齡段為6~12歲；最常見的病因是玩?；蛱S時(shí)摔跤，其次是一些戶外運(yùn)動(dòng)如自行車事故；44.8%~60%的事故發(fā)生于室內(nèi)；男性數(shù)量略多于女性[3-4]。

挫入性牙外傷通常會(huì)造成牙周組織及牙髓的損傷?？趦?nèi)可見牙齒低于平面，叩診時(shí)出現(xiàn)高調(diào)金屬音，嚴(yán)重時(shí)可完全沒入牙槽骨及牙齦，在口內(nèi)不可見，甚至完全挫入鼻腔，需拍攝X線片等輔助確定牙齒的位置，與全脫出牙相鑒別[5]。

由于挫入性牙外傷的發(fā)生率較低，目前國際上對(duì)其治療方案尚未能達(dá)成共識(shí)。目前認(rèn)可度較高的是2012年更新的國際牙外傷協(xié)會(huì)（International Association of Dental Traumatology，IADT）牙外傷指南[6]，但關(guān)于挫入性牙外傷部分內(nèi)容仍不夠詳盡。此外，由于牙外傷的特殊性質(zhì)導(dǎo)致無法實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，相關(guān)文獻(xiàn)也多為小樣本容量的薈萃分析和病例報(bào)道，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大，現(xiàn)有證據(jù)無法提供挫入性牙外傷的最佳治療方案。由此可見，即使是在專業(yè)口腔醫(yī)院，對(duì)此類患者依然是更多地參考經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)臨床治療[7]。

如果挫入性牙外傷未得到妥善處理，將大大增加早期牙缺失的風(fēng)險(xiǎn)。前牙區(qū)的牙齒缺失，不僅會(huì)影響咀嚼功能和牙槽骨的發(fā)育，更會(huì)因美觀欠佳導(dǎo)致兒童的自信心缺失及相關(guān)的心理健康問題。在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇合適的治療方法，盡量減少并發(fā)癥的出現(xiàn)并將不良影響降到最低是年輕恒牙挫入性損傷治療中的主要目的。

1 年輕恒牙挫入性損傷的處理方案

醫(yī)生在接診牙外傷患兒時(shí)，應(yīng)首先通過臨床檢查等手段排除其他神經(jīng)系統(tǒng)等可能危及生命的損傷及顱頜面骨折等，然后根據(jù)外傷牙的口內(nèi)及影像學(xué)表現(xiàn)，給予診斷及處理。

挫入性牙外傷根據(jù)牙齒挫入的程度［<3 mm為輕度，3~7 mm（含3和7 mm）為中度，>7 mm為重度］及牙根發(fā)育情況，主要采用觀察再萌出（re-eruption）、正畸牽引復(fù)位（reposition orthodontically）及外科復(fù)位（reposition surgically）3種方式進(jìn)行處理；其中觀察再萌出為被動(dòng)萌出，正畸牽引復(fù)位及外科復(fù)位為主動(dòng)萌出。部分病例報(bào)道[8]也采用2種方式結(jié)合進(jìn)行治療。Bassetti等[9]提出，在決定處理策略時(shí)，應(yīng)以牙根發(fā)育情況為主，挫入程度為輔。牙根發(fā)育情況可以采用Nolla牙根發(fā)育分期[10]來描述，或者按照Andreasen描述的分類[2]來確定：1）牙根形成1/3；2）牙根形成1/2；3）牙根形成3/4；4）牙根全長(zhǎng)形成，根尖孔開闊；5）牙根全長(zhǎng)形成，根尖孔半閉合；6）牙根全長(zhǎng)形成，根尖孔閉合；其中前4種情況視為根尖未發(fā)育成熟，后2種情況視為根尖發(fā)育成熟。

1.1 觀察再萌出

觀察再萌出對(duì)牙周膜及牙槽骨愈合的影響最為輕微，各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)的概率最小，預(yù)后相對(duì)較好[11]。對(duì)于挫入程度<3 mm的輕度挫入患牙，無論牙根發(fā)育情況，都首選觀察再萌出[6]。對(duì)于挫入程度≥3 mm的患牙，根據(jù)牙根發(fā)育情況及挫入程度，方案選擇相對(duì)靈活。牙根未發(fā)育成熟者，無論挫入程度，首選觀察再萌出；中重度挫入的未發(fā)育成熟外傷牙，若8周無萌出跡象，則考慮行正畸牽引或外科復(fù)位。牙根發(fā)育完全的成熟恒牙，如果屬于中度挫入損傷，經(jīng)8周短期觀察，根據(jù)再萌出的情況考慮是否行正畸牽引或外科復(fù)位；如果屬于重度挫入損傷，推薦直接行正畸牽引或外科復(fù)位[12-14]。

Kim等[8]報(bào)道了1例中度挫入傷的患牙，經(jīng)觀察再萌出，切除腭側(cè)牙齦獲得根管通路行根管治療，但根管治療后牙齒未完全萌出，后期采取了結(jié)合正畸牽引的治療方式。牙齒再萌出可能也與牙髓活力相關(guān)。有學(xué)者[3]觀察到：50顆挫入損傷患牙中，20顆在平均5.3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)完全萌出，17顆在平均3.7個(gè)月的時(shí)間內(nèi)部分萌出，整個(gè)萌出過程預(yù)期4~9個(gè)月，也有少數(shù)長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月。牙根發(fā)育程度越低，挫入程度越輕，自發(fā)萌出的趨勢(shì)越強(qiáng)，完全萌出需要的時(shí)間越短。

1.2 正畸牽引復(fù)位

正畸牽引對(duì)牙周組織的破壞程度較外科復(fù)位小，可輔助牙體自然萌出，利于牙周組織恢復(fù)。

徐丹等[15]認(rèn)為：經(jīng)觀察后無自發(fā)萌出的患牙，早期行微創(chuàng)正畸牽引可有效復(fù)位，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于中度挫入的單顆牙，如鄰牙萌出3/4以上，建議使用“2×4”鎳鈦弓絲技術(shù)，使用細(xì)絲輕力，最大程度減少牙周膜損傷；對(duì)于重度根向挫入且鄰牙萌出不足1/2，或半脫位的患牙，則推薦活動(dòng)基托的重力牽引，此時(shí)更易控制力度且不會(huì)造成牙周膜的二次損傷。

由于外傷后未能及時(shí)就診，或者兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)診不及時(shí)等原因，挫入損傷牙也常常進(jìn)行延期牽引治療。Medeiros等[16]發(fā)現(xiàn)：從功能和美學(xué)角度，延期正畸牽引較即刻正畸牽引似乎更具優(yōu)勢(shì)。

正畸牽引雖然在安全性方面稍有所長(zhǎng)，但也有很多不利因素，如操作過程復(fù)雜，復(fù)診次數(shù)多，療程長(zhǎng)，平均約22周（觀察再萌出的平均療程約17周，外科復(fù)位的平均療程約18周），此外，正畸牽引的治療費(fèi)用也相對(duì)較多[17]。

1.3 外科復(fù)位

外科復(fù)位能將表面帶有細(xì)菌的牙冠帶離牙槽窩，并盡早解除根尖區(qū)牙周組織的壓迫，從而降低牙髓壞死和牙根吸收等并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于以下情況，建議優(yōu)先選擇外科復(fù)位：1）重度挫入、完全挫入牙槽骨甚至挫入鼻腔的患牙，以防止牙齦覆蓋無法自行萌出；2）Nolla分期為9、10期（大致相當(dāng)于前述Andreasen分類中最后2種情況，即牙根全長(zhǎng)形成，根尖孔半閉合以及牙根全長(zhǎng)形成，根尖孔閉合）且有多牙損傷或牙槽骨損傷者；3）需盡快行牙髓治療獲得開髓入口的患牙[18-19]；4）無法負(fù)擔(dān)正畸牽引費(fèi)用或正畸牽引無法按時(shí)復(fù)診的患者[15]。

為防止牙齒再次受力松動(dòng)，又不因固定時(shí)間過長(zhǎng)引起牙根固連，IADT指南推薦挫入牙固定時(shí)長(zhǎng)為4~8周，美國牙體牙髓病學(xué)會(huì)（American Association of Endodontists，AAE）和英國兒童牙科臨床操作指南都建議彈性固定2~4周。在固定方式的選擇上，牙外傷鈦板、超強(qiáng)纖維樹脂夾板固定等彈性固定方式可以在固定牙齒的同時(shí)，保留一定的生理動(dòng)度，有效減少固連的發(fā)生，因此在外傷牙固定中使用廣泛[20-21]。

外科復(fù)位也存在一些局限性。操作中伴牙槽骨損傷的精準(zhǔn)復(fù)位較困難、可能出現(xiàn)二次損傷、外傷后患兒對(duì)局部麻醉及外科操作存在抗拒性等因素都可能影響最終方案的選擇[15]。

綜合分析上述3種主要處理方法，筆者總結(jié)了年輕恒牙挫入性損傷的處理方案，結(jié)果見圖1。

圖1 年輕恒牙挫入性損傷的處理方案Fig 1 The management of intrusive luxation in young permanent teeth

2 年輕恒牙挫入性損傷的預(yù)后及并發(fā)癥

挫入性損傷牙的主要并發(fā)癥有牙髓壞死（pulp necrosis，PN）、牙根吸收（root resorption，RR）、牙槽骨邊緣性吸收 （marginal bone resorption，MBR）、根管閉塞（pulp canal obliteration，PCO）。并發(fā)癥的發(fā)生與牙根的發(fā)育程度和牙齒挫入程度有關(guān)。牙根發(fā)育越接近完成，牙齒挫入程度越重，外傷牙發(fā)生上述并發(fā)癥的可能性越大。對(duì)并發(fā)癥的相關(guān)研究可以使人們認(rèn)識(shí)到外傷后尋求即刻治療的重要性，同時(shí)也提醒醫(yī)護(hù)人員隨訪的必要性。當(dāng)外傷牙得到早期診斷和治療時(shí)，并發(fā)癥可能會(huì)得到控制，從而使牙齒得以保存[22]。另外，外傷多累及上前牙，缺失后會(huì)影響美觀，因此盡量保存牙齒對(duì)青少年患者的心理健康格外重要[23]。

2.1 PN

移位性損傷發(fā)生PN的比例較高。恒牙發(fā)生挫入性損傷后，PN的發(fā)生率為45%~96%[24]，是所有類型外傷中發(fā)生率最高的，且多在外傷后4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。單獨(dú)的牙髓感覺喪失、牙冠變色或根尖區(qū)低密度影像并不足以診斷為PN，只有同時(shí)出現(xiàn)才能確認(rèn)PN的存在[25]。挫入性損傷病例中，PN常常會(huì)被延遲發(fā)現(xiàn)[26]。牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙，由于觀察再萌出的過程，可能導(dǎo)致未能在第一時(shí)間行牙髓處理。PN在外傷后2年才被確診的病例也有報(bào)道[24]。復(fù)查時(shí)需仔細(xì)觀察X線片的變化，根尖周骨白線消失通常是早期牙髓壞死的表現(xiàn)[5]。根尖完全形成的挫入傷恒牙發(fā)生PN的概率為100%[24]，因此建議盡快行牙髓治療。

目前對(duì)年輕恒牙發(fā)生PN的治療方法最常采用的是三氧化礦物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）根尖屏障術(shù)。年輕恒牙根尖周組織有豐富的血供和干細(xì)胞，這些干細(xì)胞在受傷組織內(nèi)可以被激活，存在一定的再生潛能。牙髓和牙周組織的接觸面積越大，發(fā)生血運(yùn)重建的可能性越大；同時(shí)年輕恒牙的牙槽骨更有彈性，能減少外傷沖擊對(duì)牙周組織及牙乳頭的損傷，也為再生性牙髓治療提供了更多的可能[27]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，外傷后根尖周牙乳頭受損嚴(yán)重，不推薦行牙髓再生術(shù)；近年來干細(xì)胞和組織工程的快速發(fā)展又為其帶來希望，其中不乏療效尚可的病例報(bào)道。Nazzal等[28]認(rèn)為，雖然再生性牙髓治療對(duì)于牙髓壞死的未成熟恒牙的根管壁增厚和根管長(zhǎng)度增長(zhǎng)的療效不明確，但對(duì)于根尖孔未閉合、冠根比較大的不適宜使用MTA屏障術(shù)的患牙，再生性治療不失為一種手段，且在控制根尖炎癥方面療效明確。

2.2 RR

據(jù)報(bào)道，外傷牙中RR的發(fā)生率約為86%（其中38%為炎癥性吸收，24%為替代性吸收，24%為表淺性吸收）[24]；在挫入性損傷患牙中，炎癥性吸收發(fā)生率為11.1%~92.86%，替代性吸收發(fā)生率為0~51.74%[29-30]。

由于牙根粗大的年輕恒牙根管壁較薄，一旦發(fā)生炎癥性吸收，進(jìn)展速度極快，因此Ashkenazi等[23]認(rèn)為，即使未明確診斷，仍建議盡快行牙髓治療，因?yàn)槿绻l(fā)生在頰舌側(cè)，無法從影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)早期吸收，可能貽誤治療時(shí)機(jī)。

炎癥性吸收是由于創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致牙骨質(zhì)損傷及破骨細(xì)胞激活所致，也與細(xì)菌感染相關(guān)，因此也被認(rèn)為與PN有一定的關(guān)系[31]。另外還有外傷后鄰牙遠(yuǎn)期發(fā)生外吸收的病例被報(bào)道，也提示挫入損傷后的牙周感染也可能導(dǎo)致RR[32]。消除PN帶來的感染是防止出現(xiàn)RR的重要因素。外傷后未及時(shí)治療的患者發(fā)生炎癥性外吸收的概率是外傷后即刻尋求治療患者的3.4倍[33]。

替代性吸收在挫入性外傷牙中的發(fā)生率為5%~31%[24]。成熟恒牙較年輕恒牙更高。97%的炎癥性吸收可通過根管內(nèi)封藥得到控制[34]，但是替代性吸收目前并沒有很好的解決辦法。替代性吸收持續(xù)進(jìn)展可發(fā)生牙根固連，是并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一類。如果牙齒留在原位，會(huì)發(fā)生漸進(jìn)性骨下移，阻止周圍牙槽骨的生長(zhǎng)，常常需要通過截冠術(shù)來進(jìn)行治療。有病例報(bào)道[35-36]顯示，牙根固連患牙行截冠術(shù)后隨訪4~5年，恢復(fù)效果良好。

目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，RR的發(fā)生更多地與外傷的嚴(yán)重程度和牙根的發(fā)育狀況有關(guān)，而與采取的治療措施本身關(guān)系不大[13]。

2.3 MBR

挫入性損傷牙MBR的發(fā)生率約為31%[24]。自然萌出患牙較主動(dòng)萌出患牙的發(fā)生率低，損傷時(shí)伴牙齦撕裂會(huì)增加MBR的發(fā)生率，單個(gè)牙損傷較多個(gè)牙損傷發(fā)生MBR的概率也較低，而側(cè)切牙損傷時(shí)發(fā)生MBR的概率則較高[37]。外科復(fù)位將牙齒恢復(fù)正常的位置有利于牙周組織改建及鄰牙的恢復(fù)，在一定程度上能減少M(fèi)BR的發(fā)生。Andreasen等[37]發(fā)現(xiàn)：MBR的發(fā)生與年齡相關(guān)，可能是因?yàn)槟挲g較大患者的牙槽骨更加致密，受到外傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)更大的創(chuàng)傷，同時(shí)愈合能力較年齡小者變差，從而導(dǎo)致MBR更易發(fā)生。

2.4 PCO

正常情況下，活髓牙隨年齡增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)一定程度的髓腔鈣化[38]，如果鈣化彌漫整個(gè)根管腔則稱為PCO。PCO可能與外傷本身有關(guān)，也可能受主動(dòng)萌出過程中牙髓血運(yùn)改變的影響而出現(xiàn)。

外傷后出現(xiàn)PCO的牙齒，牙冠變黃或變灰，透明度減低，但大多數(shù)牙髓仍有活力。有學(xué)者[39]認(rèn)為，鈣化是外傷后牙髓再血管化的一種表現(xiàn)。在超過2/3的病例中，出現(xiàn)髓腔鈣化的患牙是沒有癥狀的，大約1年才能被察覺。PCO發(fā)展為PN的概率僅為1%~16%，后期行根管治療的失敗率為10%~19%，因此目前的普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然患牙出現(xiàn)PCO，但若臨床及影像學(xué)未見異常表現(xiàn)，不建議行預(yù)防性根管治療，但應(yīng)作長(zhǎng)期隨訪觀察[40]。

在牙外傷初期，多數(shù)并發(fā)癥未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致牙髓治療延遲，以致影響預(yù)后及牙齒的保留，因此，定期隨訪觀察對(duì)外傷患牙格外重要。對(duì)挫入性損傷牙，推薦的觀察期為5年，或至少觀察至牙根發(fā)育完成；在損傷初期，建議2、4、6~8周及6、12個(gè)月復(fù)診，無癥狀后可每年復(fù)診。

3 總結(jié)

挫入性損傷作為一種罕見的外傷類型，其發(fā)生率較低且表現(xiàn)各不相同，標(biāo)準(zhǔn)的治療程序至今未能統(tǒng)一。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)挫入傷的情況和牙根發(fā)育的程度，合理選擇治療方案；治療過程中應(yīng)操作輕柔，保持口腔衛(wèi)生狀況，定期復(fù)診，以便盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并適時(shí)給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，避免二次損傷。此外，給外傷牙提供良好的牙周牙髓愈合環(huán)境，并長(zhǎng)期隨訪（>5年）也很有必要。將來需要進(jìn)行更多的相關(guān)研究，為臨床治療方案的選擇提供指導(dǎo)；同時(shí)，應(yīng)提高兒童及家長(zhǎng)對(duì)牙齒及口腔健康的重視程度，增加相關(guān)知識(shí)的了解，盡量預(yù)防外傷的發(fā)生；另外，增強(qiáng)牙外傷發(fā)生后及時(shí)、按時(shí)就診的意識(shí)也是兒童口腔科醫(yī)生日常工作中的重要組成部分。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。