何宗涵 孟娟紅

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室

口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京100081

本文介紹一種以張口受限和方面型為特征的名為咀嚼肌肌腱-腱膜增生癥（masticatory muscle tendon-aponeurosis hyperplasia，MMTAH）的疾病，從其命名、診斷、治療、發(fā)病機(jī)制以及流行病學(xué)等方面，對(duì)近20年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 MMTAH命名

2000年，2個(gè)來(lái)自日本的獨(dú)立科研團(tuán)隊(duì)相繼報(bào)告了類似病例：Inoue等[1]描述了1例以下頜運(yùn)動(dòng)受限為主訴的26歲女性患者，診斷為雙側(cè)咬肌腱膜增生引起的張口受限；同年，Murakami等[2]報(bào)告了10例伴有方形下頜骨以及喙突、下頜角增生的慢性重度下頜運(yùn)動(dòng)受限的病例，他們對(duì)所有病例均實(shí)施了喙突切除或切斷術(shù)，選擇性地實(shí)施了下頜角切除術(shù)。2005年，MMTAH在日本口頜面外科學(xué)會(huì)的會(huì)議上被公認(rèn)為一種新的疾病；2008年，在日本顳下頜關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)的會(huì)議中被正式命名；2009年，Yoda等[3]發(fā)表了采取手術(shù)方法治療10例MMTAH的患者的長(zhǎng)期隨訪觀察病例報(bào)告，以此為標(biāo)志，MMTAH的名稱出現(xiàn)在國(guó)際出版物上。

隨后，除日本以外的國(guó)家也相繼報(bào)告了MMTAH病例。2014年，瑞士的Worni等報(bào)告了1例MMTAH病例；2015年，Lehman等[4]報(bào)告了4例診斷不明的張口受限病例，施行診斷性喙突切除術(shù)后預(yù)后良好，他們認(rèn)為4例患者均可診斷為MMTAH。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

MMTAH是雙側(cè)咀嚼肌肌腱及腱膜增生引起的疾病，因此張口受限是最常見的表現(xiàn)之一。張口受限的癥狀通常從青春期開始，進(jìn)展緩慢，患者少有不適主訴，因此一般難以發(fā)現(xiàn)。有些患者是在進(jìn)行口腔操作時(shí)才被發(fā)現(xiàn)和診斷的[5]。

患者通常具有典型的方面型特征[2]。X線頭顱側(cè)位片顯示下頜平面角小、平面較平。根據(jù)平面角和下頜平面角可將MMTAH分為3型，當(dāng)平面及下頜平面都減小時(shí)分為1型，只有下頜平面角減小時(shí)為2型，平面和下頜平面都正常的為3型[5]。

由于咀嚼肌增生的肌腱及腱膜的牽拉，患者的下頜角及喙突可能增厚及增寬，但并不會(huì)對(duì)開口過(guò)程造成阻礙。另外，當(dāng)進(jìn)行臨床口內(nèi)捫診時(shí)，通常在最大張口位可捫及咬肌前邊緣增生，有硬結(jié)樣結(jié)構(gòu)。根據(jù)增生的咀嚼肌類型還可將疾病分為咬肌型和顳肌型，前者由于咬肌的增生更明顯，牽張力大，故下頜平面角更小，方面型的特征更明顯；后者顳肌增生強(qiáng)于咬肌，以上特征較弱[3]。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是MMTAH最常用的影像學(xué)檢查方法。在MRI圖像上可以見到增生的咬肌及顳肌影像，提示咬肌及顳肌的肌腱及腱膜增厚。在行術(shù)中切斷肌肉纖維時(shí)常會(huì)發(fā)出特殊的響聲。此外，拍攝曲面體層片時(shí)，可見雙側(cè)下頜角增生呈方型以及雙側(cè)喙突伸長(zhǎng)等表現(xiàn)[6]。

2.3 組織病理學(xué)表現(xiàn)

光鏡下，肌腱及腱膜組織未見明顯結(jié)構(gòu)異常，受累肌腱及腱膜發(fā)生了增生性改變，無(wú)炎癥及轉(zhuǎn)化表現(xiàn)[5,7]，而在電鏡下，可在組織內(nèi)觀察到鈣化結(jié)節(jié)。

進(jìn)一步進(jìn)行能量分散X線微量分析以鑒定元素的分布，可以證明咀嚼肌腱-腱膜增生在肌腱組織中表現(xiàn)出異位鈣化。

2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)以上的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，MMTAH的診斷包括以下4個(gè)方面：1）患者具有從青春期起病的張口受限病史，但下頜其他方向的運(yùn)動(dòng)不受限；2）患者在最大張口位時(shí)進(jìn)行口內(nèi)捫診可在咬肌前邊緣捫及“硬結(jié)樣結(jié)構(gòu)”；3）患者具有方型下頜角（或稱方面型）；4）MRI可見咬肌及顳肌增生的影像學(xué)表現(xiàn)。

3 鑒別診斷

MMTAH在臨床上較為少見，通常需要排除其他常見疾病的可能性以明確診斷。顳下頜關(guān)節(jié)疾病臨床上開口受限較常見，二者較易混淆。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病史可長(zhǎng)可短，過(guò)度張口、咬硬物、寒冷刺激、勞累、精神因素等可誘發(fā)，單雙側(cè)均可發(fā)病。臨床檢查時(shí)除張口受限外，還可表現(xiàn)為張口疼痛、開口型偏斜、側(cè)方運(yùn)動(dòng)及前伸運(yùn)動(dòng)受限以及關(guān)節(jié)彈響雜音等，結(jié)合相應(yīng)的顳下頜關(guān)節(jié)影像學(xué)輔助檢查可鑒別。

除顳下頜關(guān)節(jié)疾病外，MMTAH在臨床上也需要與咀嚼肌來(lái)源的疾病相鑒別，如肌攣縮、肌肥大、肌痙攣、口面部運(yùn)動(dòng)障礙及口腔頜面部肌張力障礙等。肌攣縮是因肌腱、韌帶或肌纖維纖維化而引起的肌肉縮短，在過(guò)度牽拉肌肉時(shí)會(huì)感到疼痛，患者常有放射治療史、外傷或感染史。單發(fā)或多發(fā)的咀嚼肌肥大者，患者往往有一個(gè)或多個(gè)咀嚼肌增大的表現(xiàn)，通常無(wú)疼痛，可繼發(fā)于過(guò)度使用和慢性肌肉緊張，有些病例是家族遺傳的。有時(shí)MMTAH需要與咀嚼肌痙攣引起的張口受限相鑒別。這種疾病常表現(xiàn)為功能和副功能活動(dòng)時(shí)，肌肉疼痛立即發(fā)作，下頜運(yùn)動(dòng)突然受限，可伴有急性錯(cuò)畸形。不同于MMTAH的慢性進(jìn)展過(guò)程，肌痙攣癥狀的覺察更早、更快，肌電圖檢查有助于診斷?？诿娌窟\(yùn)動(dòng)障礙以及口腔頜面部肌張力障礙的患者一般都較為高齡，有神經(jīng)系統(tǒng)病史或精神病用藥史。前者表現(xiàn)為面部、嘴唇、舌頭或下頜不自主的、類舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，后者主要表現(xiàn)為慢性而持續(xù)不斷的肌肉疼痛[8]。另外，咀嚼肌區(qū)的良、惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移瘤除了會(huì)引起張口受限的癥狀之外，還會(huì)伴發(fā)腫脹、痙攣、功能性疼痛、感覺異常等。雖然咀嚼肌區(qū)腫瘤較為少見，當(dāng)懷疑時(shí)，需做影像檢查及活檢。

頜面部的感染和創(chuàng)傷也是引起張口受限的重要因素。感染多為冠周炎或間隙感染，有典型的紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)表現(xiàn)。創(chuàng)傷引起的張口受限如髁突骨折、下頜角骨折及顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等通常存在明確的創(chuàng)傷史。MMTAH則病史長(zhǎng)，一般主訴沒(méi)有明確的外傷史，進(jìn)行影像學(xué)等輔助檢查有助于鑒別。

由于方臉面型是MMTAH患者較為典型的外在特征之一，臨床中可能與單純的下頜角肥大畸形甚至非病理意義的直角方臉面型相混淆。下頜角肥大是一種先天或后天發(fā)育上面部輪廓的美學(xué)缺陷，表現(xiàn)為顏面的方形或向下突出的外觀，甚至使面部輪廓顯示上小下大的形態(tài)。主要根據(jù)影像學(xué)方法診斷。在周智等[9]針對(duì)漢族人下頜角相關(guān)測(cè)量的研究中，提出漢族成年男女面中寬與下頜寬之比穩(wěn)定在1.3左右，小于1.3即可以作為診斷下頜角肥大的標(biāo)準(zhǔn)之一。而直角方臉面型作為一種面部特征，也不伴隨MMTAH特有的慢性發(fā)展的張口受限等一系列臨床表現(xiàn)。

另外，有些MMTAH患者喙突增厚，在診斷時(shí)需要與喙突過(guò)長(zhǎng)相鑒別。喙突過(guò)長(zhǎng)可以引起開口困難[10]。有學(xué)者[11]提出可通過(guò)影像學(xué)方法比較喙突與髁突的長(zhǎng)度，當(dāng)比值大于1.1，診斷為喙突過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)還應(yīng)檢查喙突與顴骨在下頜運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中是否有接觸而形成阻擋。MMTAH患者張口受限的原因并非喙突的阻擋，以排除喙突過(guò)長(zhǎng)的診斷。

4 治療及預(yù)后

目前，尚未有針對(duì)MMTAH的治療指南，臨床上該疾病主要是采取手術(shù)治療配合開口訓(xùn)練的方式。

4.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療即單純張口訓(xùn)練。Yoshida等[6]報(bào)告1例MMTAH采用手術(shù)治療的病例，在手術(shù)之前先采取了非手術(shù)治療的方法，囑患者進(jìn)行了9個(gè)月的下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，之后張口度仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而采取了手術(shù)治療；Hayashi等[12]通過(guò)比較28例診斷為MMTAH患者的預(yù)后，接受手術(shù)與未接受手術(shù)者相比，他們認(rèn)為單純非手術(shù)治療的效果不明顯。

值得注意的是，由于MMTAH引起的開口受限癥狀是漸進(jìn)性加重的，當(dāng)張口受限的程度不太嚴(yán)重時(shí)，患者不一定會(huì)選擇手術(shù)治療。而當(dāng)癥狀進(jìn)展或出現(xiàn)生活事件對(duì)張口度提出要求時(shí)（如需要口腔科治療時(shí)），患者才會(huì)尋求更進(jìn)一步的治療[6]。

4.2 手術(shù)治療

當(dāng)患者診斷為MMTAH且有明確意愿行手術(shù)治療時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)采取手術(shù)治療。手術(shù)一般實(shí)施雙側(cè)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，Yamamoto等[13]認(rèn)為，MMTAH患者的張口受限并不能隨著使用肌松劑而改善，故在術(shù)前麻醉建立氣道時(shí)建議采取可視化設(shè)備進(jìn)行氣管插管。

4.2.1 咬肌腱膜切除術(shù)（aponeurectomy of masseter muscle）為了去除咬肌增生的腱膜，可行咬肌前部腱膜切除術(shù)。手術(shù)采取口內(nèi)切口、下頜升支矢狀劈開入路，暴露咬肌可見腱膜呈銀白色外觀。將腱膜從肌肉組織上剝離，并用組織剪或電刀將其完整切除。Sato等[5]認(rèn)為，術(shù)中張口度應(yīng)達(dá)到約45 mm，而口腔內(nèi)置引流可有效減少術(shù)后腫脹并順利進(jìn)行張口訓(xùn)練。

4.2.2 喙突切除術(shù)或切斷術(shù)（coronoidectomy or coronoidotomy）Nakaoka等[14]使用了四維肌肉模型，通過(guò)比較患者與對(duì)照組的咬肌和顳肌在最大張口時(shí)的伸長(zhǎng)率，得出限制患者張口的主要原因在于顳肌而非咬肌。對(duì)所有患者施行雙側(cè)喙突切除術(shù)，術(shù)后1年隨訪，張口度明顯增大。

4.2.3 下頜角切除術(shù)（mandibular anglectomy）下頜角切除術(shù)或咬肌切開術(shù)可暫時(shí)改善張口受限[15]，但長(zhǎng)期效果不明確。Murakami等[2]認(rèn)為，下頜角切除術(shù)對(duì)于解除翼內(nèi)肌和咬肌的過(guò)度張力有效，而Sato等[5]認(rèn)為，下頜角切除術(shù)對(duì)解除張力意義不大，但仍可出于美觀考慮行此手術(shù)。Yoshida等[15]也在1例病理報(bào)告中提及下頜角切除術(shù)，他們提出下頜角切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致咬肌和翼內(nèi)肌廢用性萎縮。

4.3 術(shù)后開口訓(xùn)練

為了獲得更好的遠(yuǎn)期療效，術(shù)后應(yīng)立即口服非甾體抗炎藥物并及時(shí)進(jìn)行開口訓(xùn)練。術(shù)后第5天開始進(jìn)行開口訓(xùn)練。使用張口器達(dá)到可以忍受的最大張口度，堅(jiān)持30 s，每日至少3次。在開口訓(xùn)練過(guò)程中，還應(yīng)注意關(guān)注關(guān)節(jié)及咬合情況[16]。Yoshida等[6]報(bào)告的1例MMTAH患者，術(shù)后開口訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致了嚴(yán)重的錯(cuò)畸形，通過(guò)MRI檢查才及時(shí)發(fā)現(xiàn)。該病例提示，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)異常體征或癥狀者，MRI檢查是必要的。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的張口訓(xùn)練對(duì)遠(yuǎn)期療效尤為重要[16]。

4.4 預(yù)后

手術(shù)配合術(shù)后功能訓(xùn)練的治療方法預(yù)后較好。由Murakami等[2]在2000年進(jìn)行的研究中，大多數(shù)患者報(bào)告在手術(shù)治療后下頜功能得到改善，并且患者的主觀評(píng)估顯示平均滿意度為74.6%。1年的隨訪期中，張口度從25.6 mm增加到術(shù)后36.6 mm；Yoda等[3]在2009年發(fā)表的針對(duì)2000—2005年接受手術(shù)的10例患者的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告中，平均隨訪時(shí)間為4年，所有患者的總體滿意度為優(yōu)秀或良好；Hayashi等[12]對(duì)比了手術(shù)組與非手術(shù)組隨訪2年后的預(yù)后，手術(shù)組的平均張口增加為20.2 mm，非手術(shù)組的為2.4 mm，隨訪2年獲得滿意的結(jié)果，而術(shù)后最初6個(gè)月的持續(xù)張口訓(xùn)練是獲得良好療效的關(guān)鍵因素。

5 病因及發(fā)病機(jī)制

目前，MMTAH的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，關(guān)于疾病的分子機(jī)制研究較少，涉及部分蛋白組學(xué)和機(jī)械力學(xué)研究。

2012年，Sato等[17]將MMTAH患者與面部畸形患者顳肌肌肉及肌腱組織的提取物進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：主要在骨骼肌中表達(dá)的肌球蛋白調(diào)節(jié)輕鏈（myosin light chain，MYL）2和MYL3在MMTAH中下調(diào)，分析是富含血管的肌肉組織減少以及肌腱組織的增加所致。同時(shí)，在肌腱中表達(dá)的非纖原性膠原蛋白α-1鏈［collagen alpha-1（Ⅵ）chain，COL6A1］表達(dá)上調(diào)，也和MMTAH病理狀態(tài)有關(guān)。

2014年，Nakamoto等[18]進(jìn)一步就此問(wèn)題有了新進(jìn)展。他們發(fā)現(xiàn)：MMTAH患者組織中的纖維蛋白原片段D（fibrinogen fragment D）和β-晶狀蛋白A4（beta-crystallin A4，CRYBA4）上調(diào)，MYL4下調(diào)。纖維蛋白原片段D導(dǎo)致纖維蛋白原在MMTAH患者的肌腱組織中強(qiáng)烈表達(dá)，其積累促進(jìn)纖維化過(guò)程。β-晶狀體球蛋白在應(yīng)激狀態(tài)下于視網(wǎng)膜細(xì)胞發(fā)揮功能，有研究表明在其他系統(tǒng)如骨骼肌中也有分布，提示其可能在MMTAH發(fā)展過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)或病理狀態(tài)下的肌腱組織中發(fā)揮作用。MYL4指導(dǎo)肌球蛋白Ⅱ（myosinⅡ）的裝配，后者介導(dǎo)膠原蛋白的排列，穩(wěn)定其結(jié)構(gòu)，也與細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換有關(guān)。MYL4下調(diào)導(dǎo)致肌腱膠原纖維異常，以及收縮能力和機(jī)械性能的下降，可能與MMTAH的病理狀態(tài)有關(guān)。

2019年，Hayashi等[19]將周期性拉伸力施加于肌腱細(xì)胞，誘導(dǎo)核心蛋白聚糖（decorin，Dcn）基因表達(dá)明顯上調(diào)。Dcn在MMTAH的肌腱中上調(diào)，推測(cè)MMTAH的肌腱處于周期性拉伸條件下。由此推斷，MMTAH的起病或與口腔副功能習(xí)慣如緊咬牙、夜磨牙習(xí)慣相關(guān)。

此外，由于MMTAH患者中女性較為多見，可以推測(cè)雌激素與MMTAH的進(jìn)展可能有關(guān)。Hayashi等[20]提出，生理濃度的雌激素可以促進(jìn)肌腱細(xì)胞的成熟、分化，誘導(dǎo)肌腱細(xì)胞表達(dá)膠原。盡管如此，并非所有女性都患有MMTAH，這表明其發(fā)病有其他因素的參與。

基于以上的研究結(jié)果可以初步推斷，MMTAH可能是一種由外界因素與內(nèi)在遺傳因素共同作用的多因素疾病，其具體的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

6 流行病學(xué)與預(yù)防展望

MMTAH在女性中較男性多見。根據(jù)Arika等[21]2009年的調(diào)查顯示：MMTAH的男女比例為2∶5。根據(jù)該病從青春期緩慢起病的特性，Sato等[5]初步調(diào)查在日本中小學(xué)的1 000個(gè)樣本中，約有1%患有MMTAH（未公開數(shù)據(jù)）。而目前暫無(wú)公開的成年人數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

MMTAH的起病或與口腔副功能習(xí)慣如緊咬牙、夜磨牙習(xí)慣及肌肉的過(guò)度負(fù)荷等有關(guān)。今后仍需進(jìn)一步研究以對(duì)MMTAH的發(fā)病有更深入的了解，以指導(dǎo)臨床及預(yù)防。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。