劉 穎，羅 潔，周柏村

(成都市第六人民醫(yī)院藥劑科,四川 成都 610000)

近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快，焦慮、抑郁及睡眠障礙的人數(shù)逐漸增多，第二類精神藥品的用藥人群也逐漸增多[1]。第二類精神藥品屬于特殊管理藥品，因其可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，具有潛在的依賴性和耐受性[2]。為加強(qiáng)該類藥品的管理，保障藥品的合理應(yīng)用，本文根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，采用人機(jī)料環(huán)法分析原因，再采用PDCA循環(huán)管理法制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以提高第二類精神藥品門診處方的規(guī)范性及用藥的合理性與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2018年1-12月第二類精神藥品門診處方13 193張作為管理前組，2019年1-12月第二類精神藥品門診處方13 183張作為管理后組。

1.2方法 從2019年1月開始，本院根據(jù)《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定的要求，采用人機(jī)料環(huán)法分析第二類精神藥品門診處方，圍繞人(操作者)、機(jī)(機(jī)器設(shè)備)、料(原材料)、環(huán)(工作環(huán)境)、法(制度、方法)5個(gè)要素，找出各個(gè)環(huán)節(jié)中的影響因素，并進(jìn)行分析[3]。再結(jié)合PDCA循環(huán)管理模式，以循環(huán)模式查找原因、分析問題、制定計(jì)劃(plan)、按計(jì)劃實(shí)施(do)、核查實(shí)施結(jié)果(check)、匯總分析(action)[4]，促使第二類精神藥品合理應(yīng)用。(1)制訂計(jì)劃：對第二類精神藥品門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，采用人機(jī)料環(huán)法分析不合理處方原因，對主要影響因素進(jìn)行歸類，繪制魚骨圖，針對根本原因，提出改進(jìn)策略。(2)按計(jì)劃實(shí)施：根據(jù)第二類精神藥品門診處方不合理原因，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對人、機(jī)、料、環(huán)、法制定有針對性的管理措施。定期開展《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。定期開展藥品不良反應(yīng)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識(shí)。定期抽查藥房人員對第二類精神藥品使用和管理相關(guān)規(guī)章制度，以及說明書的掌握程度。印制第二類精神藥品合理用藥宣傳單，加強(qiáng)患者的用藥安全意識(shí)。改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，信息科依據(jù)麻醉藥品處方書寫規(guī)范中規(guī)定填寫的內(nèi)容和要求編寫相關(guān)程序，建立麻醉藥品的電子處方系統(tǒng)，開展麻醉藥品電子處方的應(yīng)用[5]。醫(yī)生開具處方時(shí)，對特殊要求的藥品單獨(dú)提示，如處方的要求、藥品用量和使用時(shí)間、禁忌證等。對超常處方，醫(yī)院信息系統(tǒng)直接提示預(yù)警。藥師審核處方時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)對不合理處方進(jìn)行提示。審核后，自動(dòng)打印用法用量貼于藥品外包裝，減少藥師書寫藥品用法時(shí)因疏忽造成的差錯(cuò)。將大包裝藥品拆零分包裝，并做好拆零登記。給急診科和兒科配齊所需打印紙，并有專人負(fù)責(zé)處方打印紙的領(lǐng)用。對長期使用第二類精神藥品的患者，嚴(yán)格按藥品說明書和相關(guān)法律法規(guī)開具處方，不能因?yàn)榛颊吲侣闊?、患者要求，開具超劑量處方。如慢性病患者，需要開具7 d以上，14 d以內(nèi)的處方時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在處方上注明原因并再次簽字。對第二類精神藥品的品種、規(guī)格、劑型、用法用量等進(jìn)行梳理，制作第二類精神藥品限量表，使醫(yī)生為患者開具藥品時(shí)有據(jù)可依，確保用藥安全[6]。藥房人員應(yīng)嚴(yán)格按照第二類精神藥品管理的相關(guān)制度審核處方，做到“四查十對”，如發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，提高第二類精神藥品使用的合理性和安全性。建立處方點(diǎn)評(píng)流程及獎(jiǎng)懲制度，每月定期對上月第二類精神藥品門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并分析不規(guī)范處方的主要缺陷原因：是開方醫(yī)生的問題，集中反饋給醫(yī)務(wù)科；是藥師的問題，上報(bào)藥劑科主任，共同尋求改進(jìn)的辦法。如同一個(gè)醫(yī)生連續(xù)3次出現(xiàn)同一個(gè)錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)科將提出警告，若仍出現(xiàn)，將采取扣罰獎(jiǎng)金的處罰[7]。(3)核查實(shí)施結(jié)果：通過實(shí)施以上措施提高第二類精神藥品門診處方的規(guī)范性，每月定期對不規(guī)范處方進(jìn)行分析，分析結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科，由藥品管理小組檢查落實(shí)情況。(4)匯總分析：通過定期培訓(xùn)和考核相關(guān)專業(yè)知識(shí)，管理部門、藥房人員與醫(yī)生三方溝通改進(jìn)。不斷總結(jié)計(jì)劃實(shí)施過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，保證第二類精神藥品的合理應(yīng)用和管理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1管理前組中第二類精神藥品門診處方不合理原因分析 管理前組中不合格處方976張，其主要問題是：(1)急癥和兒科患者打印第二類精神藥品門診處方時(shí)未使用白色處方；(2)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的留樣不一致；(3)處方修改未簽名并注明修改日期；(4)無特殊情況下，門診處方超過7 d用量；(5)處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；(6)藥品劑型或給藥途徑不適宜；(7)用法、用量不適宜；(8)重復(fù)給藥。第二類精神藥品門診處方不合理原因魚骨圖見圖1。

圖1 第二類精神藥品門診處方不合理原因分析

2.22組第二類精神藥品門診處方規(guī)范情況比較 管理前組第二類精神藥品門診處方規(guī)范率為92.60%(12 217/13 193),低于管理后組的96.35%(12 702/13 183)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組第二類精神藥品門診處方不規(guī)范情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組第二類精神藥品門診處方不規(guī)范情況比較[n(%)]

3 討 論

人機(jī)料環(huán)法是全面質(zhì)量管理涉及五大影響產(chǎn)品質(zhì)量的主要因素，每一部分內(nèi)容對應(yīng)現(xiàn)場生產(chǎn)管理的某一具體環(huán)節(jié)或內(nèi)容，可以形成一個(gè)完整的、具體的量化性管理系統(tǒng)，保證各環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)進(jìn)行或開展，可有效提升企業(yè)員工勞動(dòng)效率，為企業(yè)綜合生產(chǎn)水平的提升帶來顯著效果[8]?！叭?、機(jī)、料環(huán)法”應(yīng)用于第二類精神藥品管理實(shí)踐活動(dòng)中，有助于聚焦于問題的根本原因，而不是問題的癥狀。PDCA循環(huán)管理方法可滿足質(zhì)量管理的特點(diǎn)，將各階段緊密結(jié)合，始終遵守質(zhì)量目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)對質(zhì)量的有效控制[9]。

2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》。該規(guī)范明確指出，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，并要求藥師處方審核前置，審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)[10]。處方審核前置不僅能保證患者用藥安全，促進(jìn)臨床合理用藥，還是藥師專業(yè)知識(shí)和技術(shù)價(jià)值的具體體現(xiàn)。藥師不再只是藥房里的發(fā)藥者，更要成為醫(yī)生用藥的監(jiān)督者。目前，本院藥師的專業(yè)能力還需進(jìn)一步提升。醫(yī)生在臨床藥物實(shí)際應(yīng)用過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定及臨床診療規(guī)范、指南、臨床路徑、用藥說明書等開具處方；特別是對于使用第二類精神藥品的患者，應(yīng)先根據(jù)患者心理和疾病狀況，首選非藥物治療，無效時(shí)再開展藥物治療；用藥應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，嚴(yán)格控制藥物的適應(yīng)證，以避免長期使用造成心理和生理依賴[11-12]，確保用藥安全性、有效性、合理性及科學(xué)性。本院的醫(yī)院信息系統(tǒng)也有待完善，醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)置的審方依據(jù)主要是說明書，未依據(jù)診療規(guī)范和指南，不能準(zhǔn)確地審核處方。醫(yī)院信息系統(tǒng)審核后，還需要藥師人工審核。本院第二類精神藥品門診處方采用人機(jī)料環(huán)法分析法和PDCA循環(huán)管理法后，不規(guī)范處方顯著減少，臨床醫(yī)生對第二類精神藥品的相關(guān)法律、法規(guī)意識(shí)得到提升。在分析和管理過程中能持續(xù)發(fā)現(xiàn)新的問題，持續(xù)改進(jìn)，從而保證第二類精神藥品的合理應(yīng)用和質(zhì)量管理。

綜上所述，采用人機(jī)料環(huán)法和PDCA循環(huán)管理法有利于提高第二類精神藥品門診處方的規(guī)范性和質(zhì)量，有利于確保第二類精神藥品使用的安全性與合理性。