陳 波，劉金龍

(忠縣人民醫(yī)院,重慶 404300)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多在高齡患者中發(fā)生[1]。該類患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、合并內(nèi)科疾病、全身狀況差等情況，對(duì)其進(jìn)行保守治療時(shí)會(huì)因療程長(zhǎng)、骨折不穩(wěn)定而引起畸形愈合[2]。另外，長(zhǎng)期臥床會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。針對(duì)能夠耐受手術(shù)的高齡患者進(jìn)行手術(shù)治療，可取得較好的療效，但術(shù)后并發(fā)癥的存在、高齡患者機(jī)體功能的減退仍會(huì)對(duì)臨床療效和預(yù)后產(chǎn)生影響[4]。因此在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。加速康復(fù)外科理念在外科疾病圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用較為廣泛，本研究探討了其在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年2月本院進(jìn)行手術(shù)治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均存在明確的外傷史，且經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)高齡的老年患者；(3)受傷至就診時(shí)間小于24 h，并在受傷48 h內(nèi)完成手術(shù)治療；(4)單一、閉合性、新鮮骨折患者；(5)所有患者臨床資料、隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在多發(fā)骨折、合并其他部位外傷患者；(2)存在病理性骨折患者；(3)存在局部感染患者；(4)既往存在關(guān)節(jié)炎疾病、癡呆、精神障礙患者；(5)不能遵醫(yī)囑配合康復(fù)鍛煉及隨訪者。對(duì)照組中男19例，女15例；年齡80～85歲，平均(82.41±1.08)歲；左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折16例；AO/OTA分型31-A1.1型3例，31-A1.2型3例，31-A1.3型3例，31-A2.1型9例，31-A2.2型13例，31-A2.3型3例；摔傷26例，高處(2 m)墜落傷8例；冠心病14例，高血壓13例，2型糖尿病5例。觀察組中男21例，女13例；年齡80～86歲，平均(82.50±1.12)歲；左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折14例；31-A1.1型2例，31-A1.2型5例，31-A1.3型4例，31-A2.1型8例，31-A2.2型12例，31-A2.3型3例；摔傷25例，高處(2 m)墜落傷9例；冠心病15例，高血壓12例，2型糖尿病6例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 2組患者均接受經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行下肢牽引，根據(jù)其疼痛情況及需求遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲；術(shù)中行椎管內(nèi)麻醉；術(shù)后6 h予以少量溫水和流食，結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行鎮(zhèn)痛；術(shù)后24 h予以低分子肝素；術(shù)后48 h指導(dǎo)其盡早下床進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。觀察組采用加速康復(fù)外科理念實(shí)施護(hù)理。(1)術(shù)前：向患者及家屬介紹手術(shù)方案、加速康復(fù)外科理念等相關(guān)知識(shí)；積極處理并發(fā)癥，將血壓、血糖控制在合理范圍內(nèi)；評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血癥狀及低蛋白血癥；指導(dǎo)患者掌握功能鍛煉方法及技巧，術(shù)前晚上予以艾司唑侖、非甾體止痛藥物，并在骨折處粘貼丁苯諾啡透皮貼劑10 mg；術(shù)前4 h禁食碳水化合物，術(shù)前2 h予以10%葡萄糖溶液250 mL口服后禁飲2 h，術(shù)前1 h予以塞來(lái)昔布0.2 g，進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。(2)術(shù)中：室溫控制在28 ℃，行椎管內(nèi)麻醉；在切皮、關(guān)閉切口時(shí)均予以氨甲環(huán)酸靜脈滴注，術(shù)中予以帕瑞昔布靜脈滴注；采用充氣式保溫毯，對(duì)所輸注的液體、血液進(jìn)行加溫，對(duì)補(bǔ)液速度進(jìn)行控制；術(shù)中不放置引流管、導(dǎo)尿管。(3)術(shù)后：將患者安全轉(zhuǎn)送回病房，在患者意識(shí)恢復(fù)后予以少量清水飲用，結(jié)合患者胃腸道耐受情況予以流食；針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食量少的患者，予以靜脈補(bǔ)液；根據(jù)患者術(shù)中血液丟失情況、液體出量進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液，注意控制補(bǔ)液速度，以糾正低蛋白血癥；予以地西泮片進(jìn)行睡眠干預(yù)；予以塞來(lái)昔布口服進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，對(duì)于鎮(zhèn)痛效果不佳者，肌內(nèi)注射地佐辛；患者清醒后，將床頭升高至35°～45°，當(dāng)天立即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵、股四頭肌收縮、下肢主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后第2、3天循序漸進(jìn)地進(jìn)行床邊站立、扶拐行走、負(fù)重行走等功能康復(fù)鍛煉；術(shù)后12 h予以利伐沙班口服，同時(shí)予以足底靜脈泵，以預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后典型病例如圖1、2所示。

圖1 術(shù)前骨盆前后位臥位CT圖

1.2.2觀察指標(biāo) (1)記錄2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)在術(shù)后24 h、1周、1個(gè)月時(shí)應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(VAS)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，總分10分，分值越低，表示疼痛程度越輕。(3)術(shù)后1周及1、3個(gè)月時(shí)運(yùn)用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能情況，其中大于或等于90分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為良可，<70分為差。(4)記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖2 術(shù)后骨盆前后位臥位CT圖

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.22組VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后24 h、1周時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組VAS評(píng)分比較分)

2.32組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1周及1、3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較分)

2.42組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷[5]，在髖關(guān)節(jié)骨折中所占比例較高。近年來(lái)，隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇及人們壽命的延長(zhǎng)[6]，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率不斷增長(zhǎng)，早期進(jìn)行手術(shù)治療有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率[7-8]。但由于高齡患者整體情況較差，術(shù)后仍容易出現(xiàn)并發(fā)癥[9]，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響，因此采取有效措施促進(jìn)患者盡快康復(fù)十分重要。

加速康復(fù)外科理念是指在圍手術(shù)期通過(guò)一系列優(yōu)化護(hù)理措施促使創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)減輕，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用的護(hù)理模式。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者住院時(shí)間更短，術(shù)后24 h、1周時(shí)VAS評(píng)分更低，術(shù)后1周及1、3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。提示加速康復(fù)外科理念可促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高康復(fù)效果。其原因可能是加速康復(fù)外科理念通過(guò)圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及睡眠干預(yù)有效緩解患者疼痛感，并提高其舒適度和睡眠質(zhì)量[10]；縮短禁食、禁飲時(shí)間并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能康復(fù)[11]，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中予以氨甲環(huán)酸可預(yù)防血液丟失，降低圍手術(shù)期輸血率[12]；術(shù)后予以低分子肝素及進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉可有效避免下肢深靜脈血等并發(fā)癥發(fā)生，有利于恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，促使患者盡快康復(fù)出院。

綜上所述，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者疼痛感，并加快患者康復(fù)進(jìn)度。