郭景鴿

（山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，山西 運(yùn)城 044099）

0 引言

血液透析能夠代替腎臟部分排泄功能，是血液凈化常用的治療方案，也是一種針對(duì)終末期腎病的有效治療方法。隨著近年來(lái)血液透析治療技術(shù)及設(shè)備儀器的不斷進(jìn)步和完善，對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行維持性血液透析（MHD）治療的效果及患者生存時(shí)間均得到了提高[1]。而在MHD中，營(yíng)養(yǎng)不良是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥和死亡的主要原因之一。多項(xiàng)研究指出，維持性血液透析者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率可達(dá)20%～80%，所以，找出MHD者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的因素，對(duì)及時(shí)探討有效應(yīng)對(duì)策略可提供重要依據(jù)。對(duì)此，本文對(duì)MHD的營(yíng)養(yǎng)狀況加以分析，找出影響因素，探討改善策略，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年1月至2018年12月接受MHD的66例患者為對(duì)象，其中，男36例，女30例；年齡32～83歲，平均（56.32±5.42）歲；原發(fā)疾病中，高血壓13例，糖尿病12例，冠心病15例，多囊腎6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，慢性間質(zhì)性腎炎10例，慢性腎小球腎炎8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MHD治療要求者；②透析時(shí)間不少于3個(gè)月者；③近一月無(wú)出血性疾病、輸血史及使用白蛋白、鐵劑等治療者；④患者本人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、急性感染、消化道潰瘍及嚴(yán)重肝病者；②接受大手術(shù)后或嚴(yán)重殘疾者；③存在自身免疫性疾病或者使用免疫抑制劑者；④臨床資料不完整者[2]。

1.2 方法。采用主觀(guān)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（SGA）對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況加以評(píng)估。其中，SGA主要從患者飲食、胃腸道、體質(zhì)量、生理功能、皮下脂肪、肌肉消耗、合并癥等方面加以評(píng)估，共7個(gè)項(xiàng)目，采取5級(jí)評(píng)分法，分值總分7～35分，10分以下表營(yíng)養(yǎng)狀況正常；11～20分表輕中度的營(yíng)養(yǎng)不良；21-35分表重度的營(yíng)養(yǎng)不良。透析充分性測(cè)定方法：于某次血液透析之前取靜脈血5 mL，計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt/V）。計(jì)算方式為KtV=-ln[R-（0.008×t）]+[4-（3.5×R]×UF/W。其中，R=透析前尿素氮值-透析后尿素氮值，t=透析時(shí)間，UF=超濾量，W=透析后干體質(zhì)量[3]。同時(shí)，分析影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素，包含是否有糖尿病史、高血壓病史、冠心病史等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)。觀(guān)察患者超敏C反應(yīng)蛋白（hsCBP）、血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）等生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0軟件加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，對(duì)比以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組66例MHD患者中，營(yíng)養(yǎng)不良者27例，營(yíng)養(yǎng)正常者39例，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率是40.91%。營(yíng)養(yǎng)不良組中，2例有糖尿病史，6例有高血壓病史，9例有冠心病史；而營(yíng)養(yǎng)正常組中，10例有糖尿病史，7例有高血壓病史，6例有冠心病史，其他影響因素如表1所示。

表1 MHD者營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素分析

3 討論

血液透析作為終末期腎病患者替代治療的一種主要方式，但在MHD過(guò)程中，患者很容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良狀況，主要原因是尿毒癥毒素在患者體內(nèi)蓄積，引起厭食和消化功能障礙等，導(dǎo)致患者能量及蛋白質(zhì)的攝入不足，加上代謝紊亂和透析過(guò)程中透析不充分、氨基酸丟失、炎癥或者感染等，加劇營(yíng)養(yǎng)不良狀況。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致MHD患者的生活質(zhì)量大大降低，增加并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致透析失敗，加大患者致殘率和致死率等[3-5]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估在MHD中患者營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素，對(duì)于盡早采取針對(duì)性治療和改善患者的預(yù)后效果具有重要的指導(dǎo)意義。

當(dāng)前對(duì)于MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估的方法多種多樣，SGA是一種根據(jù)患者的病史和體格檢查實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法，該方法可以很好反應(yīng)出MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)本組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良患者的影響因素進(jìn)行分析，本組66例MHD患者中，營(yíng)養(yǎng)不良者27例，營(yíng)養(yǎng)正常者39例，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率是40.91%。兩組患者h(yuǎn)sCBP、PA、HGB、TG和TC水平有差異（P＜0.05），但MHD發(fā)生率與糖尿病、高血壓以及冠心病病史無(wú)關(guān)[6-8]。其中，血清PA主要由肝臟合成，其體積小，半衰期只有2天，在熱量不足或者蛋白丟失時(shí)能快速下降，可早期反應(yīng)出營(yíng)養(yǎng)不良情況；ALB可以反映出機(jī)體內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)量指標(biāo)，ALB儲(chǔ)量比較大，半衰期為20 d左右，一般在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良比較長(zhǎng)時(shí)間之后才會(huì)下降；hsCBP、HGB、TG、TC也是反應(yīng)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，當(dāng)hsCBP升高和HGB、TG、TC降低時(shí)，都會(huì)對(duì)患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入帶來(lái)一定影響，從而加重MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況[9-11]。由此可知，MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的因素比較復(fù)雜，hsCBP、ALB、PA、HGB、TG、TC等都和MHD者營(yíng)養(yǎng)不良存在一定的關(guān)聯(lián)，其中，ALB差異不明顯的原因可能是因?yàn)槭艿礁闻K合成蛋白功能、飲食中攝入的蛋白質(zhì)總量、透析過(guò)程氨基酸及肽類(lèi)丟失、尿中蛋白質(zhì)的丟失量有關(guān)[12-14]。此外，糖尿病、冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病在一定程度上也會(huì)加大患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率，其中，糖尿病史患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較低，可能和糖尿病患者本身注意飲食控制有關(guān)，因此，對(duì)這些因素加以重視很有必要[15-16]。

綜上所述，對(duì)接受MHD患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)準(zhǔn)確了解其營(yíng)養(yǎng)狀況，掌握患者血清指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性，加強(qiáng)對(duì)影響因素的積極改善，確保透析的充分性，注意增加熱量、蛋白質(zhì)的攝入以及合理用藥糾正酸中毒等，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義，值得臨床加以思考。