王勇

（湖北省孝感市安陸市普愛醫(yī)院/ 人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 孝感 432600）

0 引言

外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫是指在顱腦受傷后，患者顱內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或者是兩個(gè)以上，類型、部位均不相同的血腫。因其病情復(fù)雜且多變，又有較高的致殘率及致死率而受到臨床重視[1]。該病常伴隨出現(xiàn)嚴(yán)重的腦挫裂傷，臨床主要以病情較嚴(yán)重、發(fā)展急、快、預(yù)后較差為特點(diǎn)，相比于顱內(nèi)單發(fā)血腫，其死亡率可高出數(shù)倍，此類血腫在臨床中較為常見，據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，約占外傷后顱內(nèi)血腫的10%-20%，目前治療該病的主要手段是手術(shù)治療。因此，通過對我院收治的50例急性外傷性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行回顧性分析，比較兩組患者臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年1月我院收治的50例急性外傷性顱內(nèi)血腫患者，按治療方式不同分為對照組和觀察組各25例。其中觀察組男15例，女10例，年齡19～72歲，平均（42.75±0.13）歲，患者臨床上均表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，其中有11例患者臨床表現(xiàn)為合并腦疝，9例患者臨床表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大，5例患者臨床表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔散大。術(shù)前患者GOS評分為8-10分。對照組男14例，女11例，年齡20～74歲，平均（42.97±0.15）歲，患者臨床上均表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，其中19例患者臨床表現(xiàn)為合并腦疝，伴隨雙側(cè)瞳孔散大。術(shù)前患者GOS評分大于10分。觀察組患者均符合手術(shù)治療適應(yīng)癥，對照組患者均符合保守治療適應(yīng)癥[2]。術(shù)前患者及家屬皆了解病情，同意治療方案。兩組患者資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采取手術(shù)治療，術(shù)前采用CT檢查，確定血腫情況及位置。根據(jù)患者實(shí)際情況對顱內(nèi)血腫及挫傷腦組織進(jìn)行清除處理，根據(jù)顱內(nèi)血腫的實(shí)際位置決定是否去除骨瓣[3]。其中15例患者采取單側(cè)手術(shù)，10例患者采取雙側(cè)手術(shù)。單側(cè)手術(shù)中有10例應(yīng)用單側(cè)清除顱內(nèi)血腫、挫傷腦組織治療，3例通過清除單側(cè)血腫單純治療，2例予以單側(cè)顱內(nèi)血腫、挫傷腦組織清除及去骨瓣減壓治療。雙側(cè)手術(shù)中有7例患者應(yīng)用雙側(cè)清除顱內(nèi)血腫、挫傷腦組織治療，2例患者通過清除雙側(cè)血腫單純治療，1例患者予以雙側(cè)顱內(nèi)血腫、挫傷腦組織清除及去骨瓣減壓治療。依據(jù)重型顱腦損傷的術(shù)后臨床處理原則[4]，為患者提供營養(yǎng)支持、科學(xué)合理預(yù)防肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生以及加強(qiáng)室內(nèi)通氣、降低術(shù)后患者顱內(nèi)壓、確?；颊邫C(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡等方式處理。

1.2.2 對照組給予保守治療，通過術(shù)前CT檢查，確定血腫情況及位置。為患者提供營養(yǎng)支持、科學(xué)合理預(yù)防肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生以及加強(qiáng)室內(nèi)通氣、降低術(shù)后患者顱內(nèi)壓、確?；颊邫C(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡等方式治療。

1.3 觀察指標(biāo)。通過GOS評分（格拉斯哥評分）比較患者治療效果。其中Ⅰ級為良好，Ⅱ級為中殘，Ⅲ級為重殘，Ⅳ級為植物生存，Ⅴ級為死亡。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)用占比（%）表示，用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者GOS評分。由表1知，觀察組患者GOS評分中，各級占比高于對照組患者，其中兩組患者Ⅰ級、Ⅱ級比較，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級比較，P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 比較兩組患者GOS評分[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較。由表2知，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)率[n（%）]

3 討論

外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫在傷后（尤其是在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓和生理病理的梯度改變）比顱內(nèi)單發(fā)血腫更加多變復(fù)雜。該病患者新的腦損傷面積一般較為廣泛，同時(shí)腦水腫的范圍也偏大，若血腫過大或增長過快，較容易引發(fā)腦疝，致使神經(jīng)中樞衰竭。目前，臨床對多發(fā)性血腫的適應(yīng)癥并內(nèi)有統(tǒng)一的清晰觀點(diǎn)，需要臨床醫(yī)生依據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)來確定手術(shù)指征。據(jù)統(tǒng)計(jì)多發(fā)血腫多數(shù)位于幕上左右兩側(cè)，最常見腦內(nèi)血腫、著力部位硬膜外血腫、對側(cè)對沖部位硬膜下血腫。發(fā)生兩側(cè)血腫者，其兩側(cè)顱腔壓力比單側(cè)血腫的壓力小，其中線位移情況較差于單側(cè)血腫。對顱內(nèi)多發(fā)血腫患者，需要特別注意其三腦室、鞍上池、環(huán)池的受壓變形情況，明顯發(fā)現(xiàn)腦池受壓嚴(yán)重的患者需接受手術(shù)治療。對急性多發(fā)性血腫患者在其清除血腫、破碎腦組織、擴(kuò)充顱腔容積、降低顱高壓的基礎(chǔ)上，需要考慮患者術(shù)后顱腔兩次壓力平衡的問題。若血腫在同一側(cè)，提示可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷或同側(cè)原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，常在清除血腫后，行額顳部去骨瓣減壓。若血腫分布在幕上顱腔兩側(cè)，可依據(jù)血腫類型各腦挫裂傷程度，判斷清除血腫后是否需要行外減壓。硬膜外血腫常發(fā)生在著力部位，常在破裂的腦膜中動(dòng)脈或骨折縫處發(fā)生出血現(xiàn)象，局部腦挫傷一般不嚴(yán)重，清除血腫后可不實(shí)施去骨瓣減壓。但對沖部位硬膜下血腫常伴隨嚴(yán)重的腦挫裂傷，在清除血腫和腦組織后，常發(fā)生腦腫脹、腦水腫，需要在血腫側(cè)實(shí)施去骨瓣減壓。急性顱內(nèi)多發(fā)血腫手術(shù)常先對血腫偏大一側(cè)或顱內(nèi)壓偏高一側(cè)進(jìn)行手術(shù)，在清除第一個(gè)血腫后，可能急性腦膨出的情況。對于存在急性腦膨出可能偏高的患者，依據(jù)其具體情況，實(shí)施相應(yīng)措施。合理增加麻醉深度、降低血壓，應(yīng)用脫水利尿劑、過度通氣、開放部分腦內(nèi)膜，待清除血腫和破碎腦組織后可繼續(xù)完全剪開，有利于緩解腦膨出的程度。減壓后對側(cè)血腫擴(kuò)大迅速，致使急性腦膨出也是臨床面對較難處理的問題，此種情況常發(fā)生于伴隨明顯顱骨骨折，且傷后短時(shí)間的硬膜外血腫患者，需要手術(shù)醫(yī)生提高警惕，在發(fā)生腦膨出早期進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，正確縫合頭皮，避免繼續(xù)膨出，然后迅速清理對側(cè)血腫，緩解顱內(nèi)壓，消除腦膨出的主要因素。相關(guān)專家認(rèn)為，及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，制定合理手術(shù)方式，能夠有效控制病情的持續(xù)惡化，降低患者顱內(nèi)血腫及壞死腦組織對正常腦組織的繼發(fā)性損害，更有利于患者神經(jīng)功能缺損的后期恢復(fù)，提高患者生存率與生存質(zhì)量[5]。為分析急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫臨床治療效果[6]，本次研究選取我院收治的50例急性外傷性顱內(nèi)血腫患者，其研究結(jié)果為兩組患者GOS評分比較中，觀察組患者各級占比高于對照組患者，兩組患者Ⅰ級、Ⅱ級比較，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級比較，P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)專家研究結(jié)果相符。究其原因，觀察組患者通過CT檢查[7]，確定病灶的情況及位置，根據(jù)患者的實(shí)際情況行針對性治療，在通過手術(shù)清除血腫之后，為患者提供機(jī)體所需營養(yǎng)，促進(jìn)患者更好地吸收恢復(fù)，通過對術(shù)后患者的及時(shí)觀察[8]，合理的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在降低不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)，提高患者預(yù)后情況。

綜上所述，通過手術(shù)方式治療急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫患者，在降低不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)，臨床效果顯著，值得廣泛推廣應(yīng)用。