李棠潔

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州，511436

醫(yī)療糾紛案件在人民法院受理的民事案件中占比較低，但其審判質(zhì)效關(guān)乎醫(yī)患矛盾的化解，也關(guān)乎健康中國、平安中國的建設(shè)。廣州是醫(yī)療資源豐富的大城市，2018年末常住人口達(dá)1490萬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診量位居全國前列，近年來醫(yī)療糾紛案件時(shí)有發(fā)生。本文以廣州市轄區(qū)法院受理醫(yī)療糾紛案件的審理情況為研究對(duì)象，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、訪談?wù){(diào)查等方式剖析影響醫(yī)療糾紛案件審判質(zhì)效的因素，探索針對(duì)醫(yī)療糾紛的訴求表達(dá)和糾紛解決機(jī)制，力圖將激烈的利益沖突導(dǎo)入理性平和的法治渠道。

1 問題的提出：醫(yī)療糾紛訴訟機(jī)制與司法正義訴求的矛盾

據(jù)2018年廣州市中級(jí)人民法院發(fā)布的《醫(yī)療糾紛訴訟情況白皮書》顯示：2010-2017年，廣州市各基層法院受理醫(yī)療糾紛的一審案件共計(jì)2026件，二審案件共計(jì)751件；年均受理醫(yī)療糾紛案件數(shù)約為300余件，收案數(shù)穩(wěn)中有降；同期醫(yī)療糾紛的調(diào)撤率呈逐年下降趨勢(shì)，且明顯低于民事案件的平均調(diào)撤率。見圖1。調(diào)撤率是指法院在審理民事案件中以調(diào)解方式處理案件、當(dāng)事人因此撤回訴訟請(qǐng)求的結(jié)案數(shù)量，其在整體民事案件結(jié)案數(shù)量中所占的比例，一般作為法院內(nèi)部考核民事審判工作績效的指標(biāo)。調(diào)撤率下行反映了近年來我國醫(yī)療糾紛訴訟發(fā)展的新動(dòng)態(tài)。

圖1 2010-2017年廣州市法院受理醫(yī)療糾紛案件的調(diào)撤率

1.1 第三方調(diào)解機(jī)制化解醫(yī)療糾紛的功能凸顯

2018年出臺(tái)的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)確立了自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解、法院訴訟以及其他方式等多元化醫(yī)療糾紛解決模式。在法院、各級(jí)衛(wèi)生健康與司法行政部門共同推動(dòng)下，訴前聯(lián)調(diào)機(jī)制、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)等第三方調(diào)解機(jī)制蓬勃興起，分流效應(yīng)較為明顯。大部分能調(diào)解的醫(yī)療糾紛已經(jīng)在訴前通過第三方調(diào)解機(jī)制得以化解。2010-2016年，廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡稱“廣東醫(yī)調(diào)委”)累計(jì)受理醫(yī)療糾紛案件9150起，調(diào)解成功率為85%。

1.2 立案登記改革的程序效應(yīng)

自實(shí)行立案登記改革以來，民事訴訟立案階段流程在司法實(shí)踐中不斷調(diào)整與優(yōu)化，特別是先行調(diào)解與預(yù)立案登記的施行，對(duì)醫(yī)療糾紛解決方式的選擇與適用產(chǎn)生了直接影響。當(dāng)醫(yī)療糾紛案件起訴到法院，立案庭一般會(huì)將醫(yī)療糾紛納入適宜調(diào)解的案件目錄，暫不立案，而是通過預(yù)立案登記進(jìn)行案件管控。在無需當(dāng)事人同意的情況下，采用發(fā)放聯(lián)調(diào)號(hào)、預(yù)立案登記的方式，強(qiáng)制醫(yī)療糾紛進(jìn)入先行調(diào)解程序。經(jīng)過調(diào)解不能達(dá)成一致的，再轉(zhuǎn)入正式立案程序，后續(xù)的審判程序中不再輕易啟動(dòng)調(diào)解。

1.3 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)介入的訴訟挑戰(zhàn)

20世紀(jì)90年代，廣州市開始推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，其在轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)患者利益方面發(fā)揮了較好作用，既可減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償負(fù)擔(dān)，又能增加患者的獲賠可能性。目前廣州市轄區(qū)范圍內(nèi)2/3以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已購買醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。一旦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)關(guān)系介入醫(yī)療糾紛訴訟，保險(xiǎn)人就成為了訴訟當(dāng)事人，其必然對(duì)糾紛的解決產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為保險(xiǎn)人是否認(rèn)同訴訟的解決方式與結(jié)果，是否同意據(jù)此承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。而實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，保險(xiǎn)人往往傾向于事實(shí)認(rèn)定清楚、責(zé)任明晰、執(zhí)行效力強(qiáng)的司法裁判。

上述因素不僅對(duì)醫(yī)療糾紛類案件調(diào)解產(chǎn)生了深刻的影響，同時(shí)也倒逼著法院裁判的方式、質(zhì)效、功能等進(jìn)行變革，對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟的審判質(zhì)效提出了更高要求。低調(diào)撤率意味著進(jìn)入訴訟的大部分醫(yī)療糾紛需要通過裁判結(jié)案，表明當(dāng)事人更期望法院以判決方式輸出正義的訴求。而我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛訴訟機(jī)制與司法正義的訴求表達(dá)和解決需求之間還存在著不吻合、不匹配的矛盾。

2 實(shí)證考察：醫(yī)療糾紛訴訟中調(diào)解與判決功能的雙重失靈困境

2.1 醫(yī)療糾紛訴訟呈現(xiàn)區(qū)域化集中狀態(tài)

廣州市轄區(qū)內(nèi)11個(gè)區(qū)的基層法院是處理醫(yī)療糾紛案件的主要司法機(jī)構(gòu)。與近三年辦理的民商事案件數(shù)相比，基層法院受理的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量較少，但管轄分布上較集中，且呈現(xiàn)區(qū)域化不平衡的狀態(tài)，海珠區(qū)、天河區(qū)、越秀區(qū)法院年均辦理醫(yī)療糾紛案件數(shù)量高于其他區(qū)域，占一審收案總數(shù)的一半以上。見圖2。這可能是因?yàn)檫@些老城區(qū)醫(yī)療資源豐富，發(fā)生醫(yī)療糾紛的機(jī)率大。另外糾紛類型相對(duì)集中，絕大部分為醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任糾紛，還有少量醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛和侵害患者知情同意權(quán)糾紛。

2.2 醫(yī)療糾紛訴訟中調(diào)解難度大

針對(duì)個(gè)案審理中法官采用調(diào)解或判決的結(jié)案傾向，本文采用問卷形式進(jìn)行調(diào)查。本調(diào)查共收回問卷348份，經(jīng)核查清點(diǎn)有效問卷317份，有效率達(dá)91.1%。從區(qū)域范圍上看，問卷發(fā)放基本覆蓋廣州市11個(gè)轄區(qū)法院，其中白云區(qū)、海珠區(qū)、天河區(qū)、越秀區(qū)基層法院問卷數(shù)量較多，占全部回收問卷70%以上；從機(jī)構(gòu)部門上看，問卷主要來自民事審判庭(37.3%)、立案庭(25.8%)、研究室(23.6%)；從崗位職責(zé)上看，調(diào)查對(duì)象僅針對(duì)法院工作人員，不涉及當(dāng)事人，員額法官、助理法官占47.3%。無論從區(qū)域范圍、機(jī)構(gòu)分布，還是崗位性質(zhì)而言，樣本能反映廣州市目前審理醫(yī)療糾紛案件的法院、法官的總量分布情況，調(diào)查對(duì)象的代表性較強(qiáng)。根據(jù)問卷反饋的情況來看，醫(yī)療糾紛訴訟的結(jié)案方式更愿意采用調(diào)解的占67.2%，更愿意采用判決的占27.1%，其他占5.7%。針對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟調(diào)解的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)的調(diào)查結(jié)果顯示影響調(diào)解成功與否的關(guān)鍵因素之一是患方的訴求過高，與醫(yī)方的預(yù)期解決方案差距大，欲達(dá)成一致的解決方案，調(diào)解工作難度大。

圖2 2015-2017年廣州各基層法院受理醫(yī)療糾紛案件數(shù)量及比例

2.3 醫(yī)療糾紛訴訟的裁判質(zhì)效不佳

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《解釋》)的規(guī)定，由原告(患者)負(fù)擔(dān)醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害是否有因果關(guān)系以及參與度等醫(yī)學(xué)專業(yè)問題的證明責(zé)任；同時(shí)為緩解患者的證明負(fù)擔(dān)，允許其證明有困難時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定。故鑒定意見在醫(yī)療糾紛訴訟中具有十分重要的作用。2010-2017年，廣州市中院判決的533件二審案件中，經(jīng)醫(yī)療鑒定者有419件，占78.6%。2015-2017年，廣州市中院已審結(jié)229件醫(yī)療糾紛案件，其中僅有14件未采納鑒定意見，采信率高達(dá)93.9%。司法實(shí)踐中鑒定意見采信率高，以鑒代審現(xiàn)象明顯。受醫(yī)療損害鑒定周期長的影響，醫(yī)療糾紛訴訟一審案件的審理周期，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出普通民事案件的審理周期。越秀、白云、天河和海珠區(qū)法院近3年的醫(yī)療糾紛訴訟審限平均超200天。見圖3。截止2017年底，廣州法院一審三年以上未結(jié)案件共計(jì)106件，其中醫(yī)療糾紛案件有27件，占25.5%。二元鑒定模式、鑒定機(jī)構(gòu)混亂、鑒定意見質(zhì)量良莠不齊等因素制約著醫(yī)療糾紛訴訟的審判質(zhì)效。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2010-2017年廣州市醫(yī)療糾紛訴訟二審平均發(fā)改率達(dá)到19.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通民事案件9.6%的發(fā)改率。見圖4。

圖3 廣州市部分法院醫(yī)療糾紛一審案件的審理周期

圖4 2010-2017年廣州市醫(yī)療糾紛案件二審結(jié)案發(fā)改情況

2.4 醫(yī)療糾紛訴訟的績效考核差

針對(duì)審判人員的心理態(tài)度調(diào)查顯示，“不情愿審理”“十分抗拒審理”占67.2%，“樂意審理”以及“十分樂意審理”比例不足10%。法官多回避或者不愿意從事醫(yī)療糾紛類案件審理工作。通過調(diào)查對(duì)象的訪談可知原因有三：①醫(yī)療糾紛案件專業(yè)性強(qiáng)。醫(yī)療糾紛類案件涉及醫(yī)學(xué)與法學(xué)兩個(gè)專業(yè)，而現(xiàn)實(shí)情況則是“學(xué)醫(yī)的不懂法、學(xué)法的不懂醫(yī)”，兼具醫(yī)學(xué)與法學(xué)知識(shí)的復(fù)合型法官稀缺；②審理難度大、周期長、社會(huì)壓力大；③醫(yī)療糾紛訴訟績效考核結(jié)果不佳，法官缺乏激勵(lì)。醫(yī)療糾紛案件往往是疑難復(fù)雜案件，審理通常需要付出比普通案件數(shù)倍的精力。但考核時(shí)反而容易因超審限多、調(diào)撤率低、改判率高、信訪率高等原因?qū)е沦M(fèi)力不討好。

醫(yī)療糾紛訴訟中審理功能呈現(xiàn)紊亂狀態(tài)：醫(yī)療糾紛案件審理難度大，判決難以實(shí)現(xiàn)服判息訴、案結(jié)事了；法官傾向于調(diào)解結(jié)案，但據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)療糾紛訴訟的調(diào)撤率遠(yuǎn)低于民事案件的平均值，且呈逐年下降趨勢(shì)；二審改判率、發(fā)回重審率高，且在案件審結(jié)后患方有上訪、鬧訪、纏訪的現(xiàn)象。調(diào)解失靈、專業(yè)裁判能力不足是醫(yī)療糾紛訴訟審理機(jī)制與醫(yī)患雙方的訴求表達(dá)和糾紛解決需求不匹配、不調(diào)和的根源所在。

3 問題的回應(yīng)：醫(yī)療糾紛訴訟中調(diào)、判關(guān)系的重塑

3.1外部關(guān)系的優(yōu)化

在外部關(guān)系維度上，需要厘清行業(yè)調(diào)解、行政調(diào)解、人民調(diào)解等與訴訟中調(diào)解和裁判的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛訴訟與非訴訟解決機(jī)制的合理配置。第三方調(diào)解機(jī)制具有專業(yè)性強(qiáng)、便民高效、成本低等優(yōu)勢(shì)。《條例》就明確規(guī)定對(duì)醫(yī)療糾紛的調(diào)解不收取任何費(fèi)用。廣東醫(yī)調(diào)委運(yùn)用調(diào)解方式化解醫(yī)療糾紛，發(fā)揮了非訴訟調(diào)解機(jī)制的引導(dǎo)分流功能，大大緩解醫(yī)療糾紛訴訟壓力。2010-2016年，廣東醫(yī)調(diào)委累計(jì)受理醫(yī)療糾紛案件9150起，調(diào)解成功率為85%；廣州市年均發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)在2000-2300件，僅有10%案件進(jìn)入司法途徑解決。第三方調(diào)解機(jī)制在個(gè)案處理上頗具成效，但因調(diào)解往往無書面對(duì)錯(cuò)分析，缺乏后續(xù)指引，難以為類似事件的預(yù)防和處理提供借鑒和啟示，遑論發(fā)揮引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)術(shù)、提升管理和提高依法行醫(yī)能力的普遍性、規(guī)范性功能。與之相較，訴訟具有規(guī)范的程序性，在醫(yī)療糾紛訴訟中，通過庭審能夠更加客觀、清晰地對(duì)事實(shí)及法律問題進(jìn)行判定，明確責(zé)任。而訴訟的終極性和權(quán)威性，使其作出的調(diào)解書或判決書具有強(qiáng)制執(zhí)行力。因此，醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解機(jī)制應(yīng)更側(cè)重于發(fā)揮解決糾紛的高效功能，增強(qiáng)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和中立性，增強(qiáng)患方對(duì)調(diào)解的信任感；醫(yī)療糾紛訴訟應(yīng)彌補(bǔ)第三方調(diào)解機(jī)制的事后導(dǎo)向和評(píng)價(jià)功能不彰之缺憾，旨在提供有理由和有依據(jù)的法理說明、后續(xù)指引、規(guī)范與預(yù)防等功能，即滿足選擇進(jìn)入訴訟程序中的醫(yī)患雙方當(dāng)事人期望法院通過司法程序“輸出正義”的需求。

3.2 內(nèi)部關(guān)系的矯正

在內(nèi)部關(guān)系維度上，應(yīng)理順醫(yī)療糾紛訴訟中調(diào)、判關(guān)系。從訴訟成本收益這一分析角度而言，選擇訴訟維權(quán)的醫(yī)患雙方當(dāng)事人均存在一定訴訟預(yù)期。訴訟預(yù)期利益=訴訟請(qǐng)求(J)*勝訴可能性(P)±訴訟成本(C)。若原告的訴訟預(yù)期利益=J1* P1- C1，被告的訴訟預(yù)期利益=J2* P2+C2。A為原、被告之間能夠達(dá)成調(diào)解的訴訟預(yù)期利益，原、被告之間能夠達(dá)成調(diào)解的公式為：J1* P1- C1≤A≤J2* P2+C2，且一般情況下J2< J1，而P2< P1，所以J2越接近J1，P2越接近P1，被告就越容易同意調(diào)解方案A，原告撤訴的可能性就越大。J1與 J2、P1與P2之間的取值，置入到具體醫(yī)療糾紛案件中表現(xiàn)為：一是當(dāng)事人的訴訟地位、訴訟能力差異；二是權(quán)利義務(wù)關(guān)系的明確程度；三是雙方當(dāng)事人接近證據(jù)之距離的遠(yuǎn)近；四是訴訟預(yù)期利益的實(shí)現(xiàn)機(jī)率。其中，醫(yī)患雙方對(duì)訴訟預(yù)期利益實(shí)現(xiàn)的判斷雖然較為主觀，但也是建立在案件客觀事實(shí)基礎(chǔ)之上，且很大程度上取決于以往同類型案件的司法裁判。2002年，德國開始實(shí)施對(duì)法官促成和解制度的改革，一審民商事案件的和解率呈明顯上升趨勢(shì)，其重要改革措施就是法院日趨統(tǒng)一判例，為當(dāng)事人和解提供明確的指引與堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。德國醫(yī)療糾紛鑒定調(diào)解會(huì)制度是解決醫(yī)療糾紛的非訴途徑，但也強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)患雙方皆信服的事實(shí)的厘定，來促成當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解，避免訴訟。為此，鑒定調(diào)解制度中設(shè)置有實(shí)質(zhì)審查程序，由鑒定會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行事實(shí)調(diào)查。鑒定會(huì)由一位具有法官職務(wù)資格、且有長年法官經(jīng)驗(yàn)者擔(dān)任主席，另外加上兩位或四位醫(yī)生成員，其中至少一位醫(yī)生必須具備與涉案醫(yī)生相同的醫(yī)學(xué)科目專業(yè)背景。鑒定會(huì)的任務(wù)是制作一份書面鑒定報(bào)告，從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度確認(rèn)醫(yī)生在爭議個(gè)案有無應(yīng)受指責(zé)的、導(dǎo)致患者健康受損的醫(yī)療疏失。在隨后的調(diào)解程序中，調(diào)解會(huì)負(fù)責(zé)澄清事實(shí)真相并基于鑒定報(bào)告判斷責(zé)任歸屬，提出如何解決爭端的具體建議，就民事賠償請(qǐng)求權(quán)以及責(zé)任問題的歸屬，提出評(píng)判意見供醫(yī)方與患方協(xié)商。該鑒定意見也成為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療過錯(cuò)賠償?shù)囊罁?jù)。統(tǒng)一醫(yī)療糾紛案件的裁判尺度，規(guī)范法律適用標(biāo)準(zhǔn)，有利于明確調(diào)解規(guī)則，引導(dǎo)合法、合理的訴訟預(yù)期。

4 問題的解決：醫(yī)療糾紛訴訟專業(yè)化審理體系的建構(gòu)

4.1 建立統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定機(jī)制

4.1.1 統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定的歸口管理。醫(yī)療損害鑒定目的是對(duì)動(dòng)態(tài)的臨床診療行為的合理性及其與患者損害后果的因果關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，明顯不同于法醫(yī)鑒定，更有別于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。為解決醫(yī)學(xué)會(huì)、司法鑒定機(jī)構(gòu)均開展醫(yī)療損害鑒定，造成“二元鑒定”困境，國家衛(wèi)生健康委和司法部2018年起草的《醫(yī)療損害鑒定管理辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《管理辦法》草案)擬建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定管理模式，規(guī)定由國家衛(wèi)生健康委和司法部共同管理。但關(guān)于兩部門的管理分工職能，《管理辦法》草案未能予以明確劃分。具體而言，司法部應(yīng)側(cè)重于鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)立、變更、退出，鑒定的委托、受理、實(shí)施，鑒定人員的遴選、任職、回避，鑒定意見的出具、退回、補(bǔ)充，以及相關(guān)法律責(zé)任的界定，制定規(guī)范性文件，實(shí)行醫(yī)療損害鑒定的合法性、合規(guī)性管理；國家衛(wèi)生健康委則應(yīng)側(cè)重于專家?guī)斓慕M織、培訓(xùn)、管理、使用等日常工作，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)、鑒定材料、鑒定依據(jù)、鑒定意見是否符合醫(yī)學(xué)科學(xué)客觀規(guī)律等實(shí)質(zhì)審查進(jìn)行監(jiān)督管理。

4.1.2 統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定的程序規(guī)范。《管理辦法》草案統(tǒng)一了開展醫(yī)療損害鑒定應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的程序規(guī)范，具體包括：其一，實(shí)行鑒定機(jī)構(gòu)備案制，建立統(tǒng)一的鑒定專家?guī)?。?duì)鑒定人員專業(yè)、職稱設(shè)定條件，強(qiáng)調(diào)鑒定人員的學(xué)科專業(yè)相關(guān)性以及涉及死因、傷殘等級(jí)鑒定的法醫(yī)參與。其二，規(guī)范鑒定意見出具程序，如鑒定的委托、受理、實(shí)施、補(bǔ)充、終止，鑒定費(fèi)用的預(yù)繳，不配合鑒定，鑒定不能的后果以及鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員權(quán)利保障等問題作出指引規(guī)范。其三，注重提高鑒定效率，以一次鑒定為原則，限定重新鑒定的特殊情況。其四，完善鑒定監(jiān)督和責(zé)任追究機(jī)制，規(guī)定了鑒定檔案管理、鑒定信息報(bào)告、鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員的考評(píng)、處罰等制度。上述鑒定程序規(guī)范體現(xiàn)了堅(jiān)持科學(xué)性、公正性、同行評(píng)議的原則，是立法的一大進(jìn)步，但遺憾的是沒有確立醫(yī)患雙方參與原則?！豆芾磙k法》草案第26-27條規(guī)定的鑒定陳述會(huì)制度應(yīng)被視為醫(yī)患雙方參與原則的具體體現(xiàn)。一般情況下，醫(yī)療損害鑒定應(yīng)組織召開鑒定陳述會(huì)，醫(yī)患雙方當(dāng)事人均應(yīng)當(dāng)參加，陳述會(huì)的記錄必須有雙方當(dāng)事人簽字確認(rèn)方能產(chǎn)生法律效力，任何一方因無故缺席、自行退席或拒絕參加，導(dǎo)致陳述會(huì)無法進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)后果。

4.1.3 統(tǒng)一醫(yī)療鑒定的可采性審查標(biāo)準(zhǔn)。從法律屬性上而言，通過醫(yī)療損害鑒定形成的鑒定意見是我國的法定證據(jù)，具有服務(wù)審判的司法功能。國家衛(wèi)生健康委、司法部正在積極與最高人民法院溝通，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害鑒定活動(dòng)與訴訟活動(dòng)的有效銜接。目前醫(yī)療糾紛審判實(shí)踐中存在的主要問題是法官缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)鑒定意見進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查存在畏難心理，甚至出現(xiàn)以鑒代審的現(xiàn)象。一方面，應(yīng)貫徹落實(shí)《中華人民共和國民事訴訟法》(以下簡稱《民事訴訟法》)規(guī)定的鑒定人、有專業(yè)知識(shí)的人出庭作證制度，鼓勵(lì)當(dāng)事人申請(qǐng)有專業(yè)知識(shí)的人出庭作證。推廣建立遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)，鼓勵(lì)通過遠(yuǎn)程視頻安排鑒定人出庭質(zhì)證，減輕當(dāng)事人訴累。另一方面，法院通過集中管轄、集中審理醫(yī)療糾紛案件，判例進(jìn)行總結(jié)梳理，制定針對(duì)鑒定意見的可采性審查標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療糾紛案件的法律適用和裁判尺度，以案釋法，以判促調(diào)。

4.2 推行專業(yè)化的審理機(jī)制

4.2.1 實(shí)行集中管轄。專業(yè)審判的核心是法官的專業(yè)化。進(jìn)行類案集中審理是提升法官專業(yè)化審判水平的最有效措施。我國正在試行以分級(jí)診療為核心的醫(yī)聯(lián)體改革。醫(yī)療糾紛案件的管轄可突破《民事訴訟法》的地域管轄規(guī)定，在某一醫(yī)聯(lián)體區(qū)域范圍內(nèi)指定1-2家基層法院集中管轄。以廣州市為例，全市11個(gè)轄區(qū)中越秀區(qū)、海珠區(qū)、天河區(qū)的醫(yī)療糾紛案件就占50%以上。廣州市中級(jí)人民法院可指定上述3個(gè)轄區(qū)的基層法院專門受理醫(yī)療糾紛案件。其他轄區(qū)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療糾紛可以通過便民立案機(jī)制分配至上述三個(gè)基層法院管轄。2019年6月21日，廣州市中級(jí)人民法院頒布《關(guān)于建立全市案件網(wǎng)上綜合受理工作機(jī)制的若干規(guī)定》，推行跨層級(jí)、跨區(qū)域協(xié)作立案機(jī)制。2019年12月底，跨域立案服務(wù)已經(jīng)在全國中級(jí)和基層法院全面實(shí)現(xiàn)，為醫(yī)療糾紛案件的集中管轄提供改革契機(jī)[15]。

4.2.2 設(shè)立醫(yī)療糾紛訴訟合議庭。在施行集中管轄的基層人民法院審判機(jī)構(gòu)中，設(shè)立醫(yī)療糾紛訴訟合議庭，由3-5名具備醫(yī)學(xué)與法學(xué)知識(shí)的員額法官、若干名助理法官、審判輔助人員組成專業(yè)審判團(tuán)隊(duì)；由中級(jí)人民法院集中受理醫(yī)療糾紛的上訴案件，保證醫(yī)療糾紛訴訟專業(yè)化審理方向；遴選臨床醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家作為陪審員參與醫(yī)療糾紛訴訟的審理，提升審判的專業(yè)性和公信力。

4.2.3 強(qiáng)化實(shí)質(zhì)審理。鼓勵(lì)合議庭通過檢索和查閱專業(yè)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、診療指南和行業(yè)專家共識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病歷資料真實(shí)性、當(dāng)前醫(yī)療水平、鑒定意見可采性的實(shí)質(zhì)審查。針對(duì)書面鑒定意見不明確、不充分的分析說明意見，合議庭可采取函詢的方式要求鑒定機(jī)構(gòu)補(bǔ)充說明、補(bǔ)充鑒定，或釋明當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)證，加強(qiáng)對(duì)采納或不采納鑒定意見的說理，強(qiáng)調(diào)非經(jīng)充分說理不得推翻鑒定意見。強(qiáng)化法官釋明職責(zé)，針對(duì)審理中容易發(fā)生的病歷真實(shí)性爭議、鑒定事項(xiàng)爭議、鑒定費(fèi)預(yù)繳爭議、鑒定機(jī)構(gòu)的選擇與指定爭議等，協(xié)助患方履行醫(yī)療過失行為、因果關(guān)系、損害結(jié)果的證明責(zé)任。強(qiáng)化裁判文書說理，提升裁判結(jié)果的可接受性。

4.3 試行專門的績效考核機(jī)制

4.3.1 采用案件類型化評(píng)價(jià)方法。針對(duì)醫(yī)療糾紛案件的專業(yè)性強(qiáng)、審理難度大的特質(zhì)，引入權(quán)重系數(shù)進(jìn)行審判案件數(shù)量折算。審判人員的個(gè)人考核方面，應(yīng)適當(dāng)考慮課題調(diào)研、指導(dǎo)性案例評(píng)析、撰寫發(fā)表涉醫(yī)訴訟論文、參加交流研討會(huì)等情況。根據(jù)醫(yī)療糾紛訴訟審理目標(biāo)，實(shí)行審判績效專業(yè)化考核管理，確保正向激勵(lì)、導(dǎo)向作用。

4.3.2 引入外部評(píng)價(jià)機(jī)制。改變單一維度的法院內(nèi)部評(píng)價(jià)模式，吸納醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)、衛(wèi)生健康行政部門、司法行政機(jī)關(guān)等形成外部評(píng)價(jià)機(jī)制。通過問卷調(diào)查的形式，定期收集第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)反饋。有關(guān)法院提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高醫(yī)療糾紛非訴訟解決效率；針對(duì)法院與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通情況，以及法官在審判過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出加強(qiáng)醫(yī)療管理的司法建議；司法行政機(jī)關(guān)就有關(guān)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)與法院工作對(duì)接情況進(jìn)行反饋，包括鑒定意見的采納率、重新鑒定率、鑒定人出庭情況等。

4.3.3 重視審判的后續(xù)效應(yīng)。通過庭審和裁判文書說理，達(dá)到醫(yī)、患雙方當(dāng)事人服判息訴的效果；以案釋法，針對(duì)醫(yī)療糾紛的案由、證明責(zé)任分配、病歷資料復(fù)印封存、醫(yī)療過失與因果關(guān)系的鑒定、醫(yī)療損害責(zé)任的形式與賠償?shù)葘徟幸呻y問題，定期發(fā)布指導(dǎo)性案例、編寫審理指南等形式，為統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)和裁判尺度提供有益參考；推進(jìn)醫(yī)療專家輔助人出庭作證的模式，醫(yī)療糾紛繁簡分流，訴調(diào)對(duì)接聯(lián)動(dòng)解紛、司法確認(rèn)擴(kuò)大適用，構(gòu)建多途徑、多層次醫(yī)療糾紛解決體系等改革領(lǐng)域的創(chuàng)新。

實(shí)施醫(yī)事訴訟專業(yè)化審理改革，實(shí)質(zhì)上是針對(duì)醫(yī)療糾紛案件數(shù)量少、專業(yè)性強(qiáng)、審理難度大的特質(zhì)。以較小的人力資源成本實(shí)現(xiàn)類案質(zhì)量提升、以判促調(diào)的目標(biāo)，是司法資源合理配置的結(jié)果，亦是醫(yī)事訴訟未來改革的方向與趨勢(shì)。