王星宇，蔣海泥，程 龍，鄭 杰，張 顥，吳濛濛，王留明

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢，430030

2013年9月和10月，習(xí)近平主席分別提出建設(shè)“新絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶”和“21世紀(jì)海上絲綢之路”(簡稱“一帶一路”，The Belt and Road)的合作倡議。有關(guān)“一帶一路”沿線國家在政治、貿(mào)易等方面的研究成果不斷涌現(xiàn)，逐漸成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。國內(nèi)外學(xué)者從國際關(guān)系、地緣政治、國際戰(zhàn)略等多方面進(jìn)行了探討，也深入研究了產(chǎn)業(yè)發(fā)展與貿(mào)易合作、地方經(jīng)濟(jì)與路徑選擇、“一帶一路”貿(mào)易合作可能帶來的全球及區(qū)域格局變化[1-5]。隨著“一帶一路”沿線國家在文化、經(jīng)貿(mào)領(lǐng)域的合作日益加深，衛(wèi)生領(lǐng)域的合作也相繼開展?！秶倚l(wèi)生計生委關(guān)于推進(jìn)“一帶一路”衛(wèi)生交流合作三年實施方案(2015-2017)》、《中華人民共和國政府與世界衛(wèi)生組織關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領(lǐng)域合作的執(zhí)行計劃》等明確了相關(guān)國家在衛(wèi)生領(lǐng)域開展合作的必要性與可行性。然而，目前國內(nèi)外的相關(guān)研究多以特定的區(qū)域或者國家的某種疾病的流行趨勢為主，或者關(guān)注如何應(yīng)對周邊國家的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，少有針對衛(wèi)生領(lǐng)域健康、政策等方面的研究[5-10]。本文擬對“一帶一路”沿線國家的衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)效果進(jìn)行比較研究，探討當(dāng)前“一帶一路”沿線國家在衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題，以促進(jìn)各國健康水平的提升。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

“一帶一路”沿線共有65個國家和地區(qū)，本研究從地緣、人口、合作交流常態(tài)化、對外投資、政治生態(tài)等角度選取10個國家進(jìn)行比較研究，包括中國、俄羅斯、蒙古、印度、塔吉克斯坦、哈薩克斯坦、吉爾吉斯斯坦、土庫曼斯坦、印度尼西亞、巴基斯坦。

從世界銀行公開數(shù)據(jù)庫獲取衛(wèi)生費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例、人均衛(wèi)生費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比例、個人衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比例，其最新統(tǒng)計年份為2015年。從《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》獲取醫(yī)護(hù)人員數(shù)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。采用“標(biāo)準(zhǔn)化死亡率”和“預(yù)期壽命”指標(biāo)評價衛(wèi)生服務(wù)效果，從《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。“標(biāo)準(zhǔn)化死亡率”最新統(tǒng)計年份為2012年，“預(yù)期壽命”為2016年。

1.2 研究方法

采用衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)3大類7小類指標(biāo)構(gòu)建衛(wèi)生資源綜合指數(shù)模型。其中，除個人衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比例被確定為低優(yōu)指標(biāo)外，其余6個均為高優(yōu)指標(biāo)。記變量為Xin，其中i=1，2，3......分別代表7個小類指標(biāo)，n代表第n個國家。第i個指標(biāo)中的最大值記為maxXi，第i個指標(biāo)中的最小值記為minXi。記第n個國家在第i項指標(biāo)中的位置值為Lin，則：

記衛(wèi)生費(fèi)用指數(shù)為I1，衛(wèi)生人員指數(shù)為I2，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)指數(shù)為I3，對于第n個國家而言，I1=1/4(L1n+L2n+L3n+L4n)；I2=1/2(L5n+L6n)；I3=L7n。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生資源指數(shù)

統(tǒng)計10個國家的衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)。見表1。

表1 十個“一帶一路”沿線國家衛(wèi)生資源概況

基于以上數(shù)據(jù)，構(gòu)建十個“一帶一路”沿線國家的衛(wèi)生資源指數(shù)，排名前3的國家為俄羅斯、哈薩克斯坦和吉爾吉斯斯坦。中國的衛(wèi)生資源綜合指數(shù)排在第5位，衛(wèi)生費(fèi)用指數(shù)排名第2，衛(wèi)生人員指數(shù)排名第7，床位數(shù)指數(shù)排名第7。見表2。

表2 十個“一帶一路”沿線國家衛(wèi)生資源指數(shù)

2.2 衛(wèi)生人員情況

選取時間區(qū)間段，進(jìn)一步追蹤衛(wèi)生人員數(shù)變化情況。2010-2015年，千人口醫(yī)師數(shù)方面，俄羅斯連續(xù)6年保持下降趨勢，降幅達(dá)到20.50%；中國連續(xù)6年持續(xù)上升，增幅達(dá)到23.94%。在千人口護(hù)士及助產(chǎn)士數(shù)方面，所有國家均保持上升態(tài)勢，其中，中國增長幅度最大，達(dá)到54.18%。見表3。

表3 2010-2015年千人口醫(yī)師/護(hù)士及助產(chǎn)士數(shù)

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和預(yù)期壽命

“標(biāo)準(zhǔn)化死亡率”是指按標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成計算的死亡率[10]，排除年齡結(jié)構(gòu)對于死亡率的影響。本研究中，傳染性疾病死亡率最高的3個國家為巴基斯坦、印度和印度尼西亞，死亡率最低的國家為中國；非傳染性疾病死亡率最高的3個國家為土庫曼斯坦、蒙古和哈薩克斯坦，死亡率最低的國家為中國。說明這十個“一帶一路”沿線國家中，中國在傳染病防控以及非傳染性疾病預(yù)防和治療領(lǐng)域均表現(xiàn)最好。見圖1。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化死亡率(1/10萬)

各國預(yù)期壽命的數(shù)據(jù)見表4。采用多元回歸模型分析預(yù)期壽命和死亡率的關(guān)系：y=β0+β1x1+β2x2+β3x3+ε。上式中y為壽命(因變量)，x1、x2和x3分別為傳染病死亡率、非傳染病死亡率和傷害死亡率，β0為回歸常數(shù)，β1、β2和β3為回歸系數(shù)，ε為隨機(jī)誤差?；貧w系數(shù)估計及檢驗結(jié)果表明，壽命與傳染性疾病死亡率和非傳染性疾病死亡率有線性回歸關(guān)系，其中，傳染性疾病死亡率對壽命的影響最大。見表5。

表4 預(yù)期壽命(歲)

表5 壽命回歸系數(shù)估計及檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 “一帶一路”沿線國家的衛(wèi)生健康投入有待增加

衛(wèi)生總費(fèi)用是反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)，全社會用于衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[11]。按照世衛(wèi)組織的要求，發(fā)展中國家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP總費(fèi)用的比例不應(yīng)低于5%。世界銀行公開數(shù)據(jù)庫的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年高收入國家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例達(dá)到12.53%，經(jīng)合組織國家的這一數(shù)據(jù)為12.55%，歐盟為9.87%，均顯著高于本研究中十個“一帶一路”沿線的樣本國家。此外，除哈薩克斯坦、俄羅斯、中國、蒙古4國外，十個國家中其余6國的政府衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比例均不足50%。其中，與中國同為人口大國的印度衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例僅為3.89%，政府衛(wèi)生支出所占比例僅為25.59%。進(jìn)一步探究其原因，這與國家的發(fā)展規(guī)劃政策密切相關(guān)。為了提升國家的整體實力，發(fā)展中國家與欠發(fā)達(dá)的國家通常將國家財政支出的重點(diǎn)更多地放在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、對外投資等經(jīng)濟(jì)板塊，而忽略了在衛(wèi)生事業(yè)方面的投入。以中國為例，“十二五”時期，國家發(fā)展戰(zhàn)略仍然是以發(fā)展經(jīng)濟(jì)為主體目標(biāo)，確立以經(jīng)濟(jì)社會的全面轉(zhuǎn)型為中心的發(fā)展主線[12]；直到“十三五”時期，我國才首次將“健康中國”的戰(zhàn)略寫入未來5年的發(fā)展藍(lán)圖，并正式提出需要大力投資健康產(chǎn)業(yè)，強(qiáng)調(diào)健康是民生之需，也是人類全面發(fā)展的基礎(chǔ)。作為最大的發(fā)展中國家，中國走過的路值得“一帶一路”沿線國家警醒與借鑒。這些國家在人口、地緣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等諸多方面與中國高度相似。在國家的發(fā)展進(jìn)程中，需要從國家戰(zhàn)略的角度深刻認(rèn)識到健康是人類的基本權(quán)利，也是社會發(fā)展的動力和目標(biāo)；需要采取合理有效的手段優(yōu)化國家財政、提高衛(wèi)生投入，通過建立國民基本醫(yī)療保障體系從而減輕人民群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，增進(jìn)全民大健康。

3.2 “一帶一路”沿線國家的衛(wèi)生人力資源明顯短缺

《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)師隊伍管理情況和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施情況的報告》指出，德國、奧地利等發(fā)達(dá)國家的千人口醫(yī)師數(shù)超過4人[13]。從結(jié)果中可以看出，十個“一帶一路”沿線樣本國家的千人口醫(yī)師數(shù)遠(yuǎn)少于這個數(shù)量，同時俄羅斯、巴基斯坦、吉爾吉斯斯坦、土庫曼斯坦的千人口醫(yī)師數(shù)甚至出現(xiàn)了不同程度的下降。為什么與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，“一帶一路”沿線國家會出現(xiàn)衛(wèi)生人力資源明顯短缺的問題呢？一個重要的原因是受制于國家整體與百姓個人經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的影響，這些發(fā)展中國家的普通家庭很難承擔(dān)起培養(yǎng)1名醫(yī)生的時間和費(fèi)用帶來的巨大壓力。曾經(jīng)有報道估算，在中國，從出生算起，1名臨床醫(yī)學(xué)博士的培養(yǎng)周期為30-36年，花費(fèi)約為830200人民幣[14]。高昂的學(xué)費(fèi)和遠(yuǎn)多于其他行業(yè)的培養(yǎng)時間阻礙了很多年輕人學(xué)醫(yī)的腳步，造成醫(yī)生數(shù)量的增長速度跟不上國家人口的增長速度，從而導(dǎo)致千人口醫(yī)師數(shù)不足甚至下降。

然而，充足的衛(wèi)生人力資源是成功建立國民基本醫(yī)療保障網(wǎng)的先決條件。若想構(gòu)建上文中談及的廣覆蓋、可持續(xù)的基本醫(yī)療保障體系，“一帶一路”沿線國家必須著手解決衛(wèi)生人力資源短缺的問題。雖然受限于人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多方面因素，中國衛(wèi)生人員的整體數(shù)量尚有待增加，但是其千人口醫(yī)師數(shù)、千人口護(hù)士及助產(chǎn)士數(shù)保持了逐年持續(xù)上升且增長幅度位列10個樣本國家的第1位。究其原因，主要是因為我國近年來不斷強(qiáng)化了基層衛(wèi)生人才的建設(shè)。早在1978年，在國際初級衛(wèi)生保健會議上，以“縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療體系、農(nóng)村合作醫(yī)療制度、赤腳醫(yī)生”為三大法寶的“中國模式”就得到與會國的一致認(rèn)可，被世界衛(wèi)生組織作為典范向發(fā)展中國家推薦。我國經(jīng)驗有力地證明，實現(xiàn)全民健康覆蓋的最佳路徑是實施初級衛(wèi)生保健[15]。而人才工程是提升初級衛(wèi)生保健質(zhì)量的基礎(chǔ)。近年來，我國通過完善相關(guān)激勵和財務(wù)保障機(jī)制，加強(qiáng)全科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)、基層衛(wèi)生人員的在崗培訓(xùn)、實施農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生項目等，不斷壯大了基層衛(wèi)生人才的儲備。同時，我國還積極推行分級診療制度，致力于做到“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”。這在無形中降低了基層衛(wèi)生人才的門檻，從而有效縮短了醫(yī)生培養(yǎng)周期，強(qiáng)化了基層衛(wèi)生人才儲備，最終實現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[16]。可以說，中國經(jīng)驗的推廣對于“一帶一路”沿線各國而言有著非同尋常的意義，尤其是為人口基數(shù)大、起點(diǎn)低的國家持續(xù)提升衛(wèi)生人力資源做出了積極的示范。

3.3“一帶一路”沿線國家需進(jìn)一步提升衛(wèi)生服務(wù)效率

由結(jié)果可知，各個國家的衛(wèi)生資源指數(shù)排名和預(yù)期壽命并不呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。例如，衛(wèi)生資源指數(shù)排名第2的哈薩克斯坦預(yù)期壽命僅排名第4，而衛(wèi)生資源指數(shù)排名第5的中國的預(yù)期壽命排名第1。此外，衛(wèi)生資源指數(shù)排名第1的俄羅斯的預(yù)期壽命比衛(wèi)生資源指數(shù)排名第5的中國的預(yù)期壽命縮短了近5歲。這說明各個國家對衛(wèi)生資源的利用效率存在差異，大部分國家出現(xiàn)了衛(wèi)生資源利用效率低下的問題。分析其原因主要是因為國家內(nèi)部衛(wèi)生資源分配不均，過度投入與配置不足并存。部分發(fā)達(dá)地區(qū)資源投入數(shù)量相對過多，而衛(wèi)生服務(wù)效果規(guī)模效益遞減[17]，衛(wèi)生資源投入的增長速度大于產(chǎn)出速度，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；而其余欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生資源投入的增長速度又小于產(chǎn)出速度，衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)效果低下。此外，衛(wèi)生資源配置不足的欠發(fā)達(dá)地區(qū)還存在著衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率偏低的問題，具體表現(xiàn)為基礎(chǔ)設(shè)施不完善、醫(yī)療技術(shù)落后以及前文中所談到的醫(yī)療人才缺乏。由此可以看出，“一帶一路”沿線國家若想進(jìn)一步提升衛(wèi)生服務(wù)效率、增加衛(wèi)生資源利用效率，需要有效平衡各地區(qū)間的衛(wèi)生資源投入，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)有針對性地增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位和醫(yī)療人員等多方面的投入。

進(jìn)一步來看中國為什么能以排名第5的衛(wèi)生資源獲得排名第1的預(yù)期壽命呢？這與我國對傳染性疾病的防控和對非傳染性疾病的治療密不可分。在所有樣本國家中，中國傳染性疾病和非傳染性疾病的死亡率均顯著低于其他國家。巴基斯坦傳染性疾病標(biāo)準(zhǔn)化死亡率達(dá)到中國的7.22倍之多，土庫曼斯坦的非傳染性疾病死亡率也是中國的1.78倍。而通過回歸系數(shù)估計及檢驗結(jié)果可知，預(yù)期壽命與傳染性疾病死亡率和非傳染性疾病死亡率緊密相關(guān)。因此，“一帶一路”沿線國家為了提高本國居民的預(yù)期壽命，除了進(jìn)一步加大衛(wèi)生資源的投入、均衡衛(wèi)生資源的分配外，還必須有效降低傳染性疾病和非傳染性疾病的死亡率。而“一帶一路”沿線國家間人口特征相似，具有相同或相近的疾病譜，所以各國具有很好的共同合作、攻克疾病的理論和實踐基礎(chǔ)?？梢越⒖鐕募膊》揽亟涣髋c合作機(jī)制，將我國在防控、治療、醫(yī)療保障方面的經(jīng)驗推廣出去，促進(jìn)疾病預(yù)防控制體系的不斷完善[18]。通過促進(jìn)“一帶一路”沿線國家健康事業(yè)的發(fā)展，共同推進(jìn)全民健康覆蓋、保障人民健康安全[19]，提高沿線國家人民健康水平，構(gòu)建人類命運(yùn)共同體。