匡 玲，李成龍，李躍宇

1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川成都，610072；2四川大學(xué)商學(xué)院，四川成都，610064

當(dāng)臨床主治或經(jīng)治醫(yī)生遇到病情復(fù)雜或涉及其他專業(yè)的疑難病、少見病而難以確診的情況時，為防止診斷治療不及時甚至誤診、誤治，可提出會診申請，邀請多名相關(guān)專業(yè)富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生、藥師以及院外專家等組成會診小組進(jìn)行會診，共同參與病情診治的討論(下文將參與會診的醫(yī)生、藥師等院內(nèi)、外專家統(tǒng)稱為會診專家)。

會診程序一般是先由申請會診的臨床主治醫(yī)生介紹患者的病情、各項檢查指標(biāo)、自診情況、會診目的等，然后由會診專家詳細(xì)詢問病史，對病人進(jìn)行細(xì)致的體格檢查并查閱病歷資料。為保證能暢所欲言，會診討論過程中一般先由年資低的醫(yī)生發(fā)言，然后由年資深、威望高的專家作分析并提出診治意見，即后面發(fā)言的專家的權(quán)重更大。會診診治結(jié)論的質(zhì)量既取決于病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性，也取決于會診專家的醫(yī)學(xué)專業(yè)水平以及達(dá)成診治結(jié)論的共識機(jī)制是否有效?？傮w而言，會診目的是通過集思廣益，確定疑難病癥的臨床診斷，保障治療的及時性、準(zhǔn)確性，以防止誤診、誤治，提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

會診模式有傳統(tǒng)的院內(nèi)科間會診模式、多學(xué)科診療模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)及遠(yuǎn)程會診模式。申請會診的醫(yī)生或其所在的科室在會診前一般要準(zhǔn)備完整的相關(guān)病歷資料(包括病史記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、輔助檢查等方面的文字、數(shù)據(jù)及圖像等)，便于會診專家對病情進(jìn)行查閱、理解、分析和判斷。目前，主要有3種達(dá)成診治結(jié)論共識的典型機(jī)制:①會診專家的診治結(jié)論與臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論一致，則增加了自診結(jié)論的信度，此自診結(jié)論無異議；②少數(shù)會診專家有不同的診治結(jié)論，多采用少數(shù)服從多數(shù)的原則，選擇多數(shù)會診專家認(rèn)可的診治結(jié)論；③會診專家激烈爭論，無法達(dá)成一致或多數(shù)認(rèn)可的診治結(jié)論共識，此時由級別、職位最高或話語權(quán)最大的權(quán)威會診專家進(jìn)行最終判定。

這三種達(dá)成診治結(jié)論共識的典型機(jī)制迄今為止尚未見國內(nèi)外有學(xué)者對其做理論研究，本文擬對相關(guān)共識典型機(jī)制的決策科學(xué)性做理論分析。為便于討論，本文假定會診時疑難病癥的病歷資料基本完整、準(zhǔn)確，參與會診的專家具有較高專業(yè)水平，會診過程信息溝通充分。

1 診治結(jié)論共識機(jī)制合理化的研究思路

會診屬于多人單目標(biāo)，有溝通的群決策或小組決策，參與會診的成員除臨床主治醫(yī)生外一般應(yīng)該有兩位及以上的專家。但是，不同會診專家診治結(jié)論的偏好度、會診專家的可信度、會診專家診治結(jié)論的可信偏好度都存在一定的差異，加上會診專家人數(shù)不定以及會診中權(quán)威專家的權(quán)威性稟賦存在，目前的3種典型機(jī)制能否最終形成以及如何形成科學(xué)合理的診治共識，是需要進(jìn)行探討的。

嚴(yán)格來說，在疑難病癥被治愈前，所有會診專家得出的診治結(jié)論都屬于主觀判斷，而貝葉斯定理則可以用來推斷和驗證患疑難病癥會診診治結(jié)論共識的主觀可能性概率，即后驗概率(Posterior Probability)[1-3]。

本研究借助貝葉斯定理中的規(guī)范模型，通過考慮會診專家診治結(jié)論的偏好度、會診專家的可信度、會診專家診治結(jié)論的可信偏好度、會診專家人數(shù)以及是否存在權(quán)威會診專家等因素，并對各因素進(jìn)行賦值，進(jìn)而對會診專家達(dá)成診治結(jié)論共識的三種典型機(jī)制分別進(jìn)行詳細(xì)理論分析。

1.1 貝葉斯定理、會診的條件概率和后驗概率

貝葉斯定理的規(guī)范模型如式(1)所示。

(1)

式中患疑難病癥記為H，臨床主治醫(yī)生或會診專家Si對患疑難病癥H的診治結(jié)論可信偏好度為Pi(H)，未患疑難病癥記為～H；會診專家Si在會診討論過程中提供的診治分析及判斷論據(jù)用E表示，則在患疑難病癥H的條件下，診治分析及判斷論據(jù)E的條件概率(Conditional Probability)記為Pi(E|H)，經(jīng)過會診專家Si診治分析及判斷后得出患疑難病癥H的診治結(jié)論的后驗概率記為Pi(H|E)。

貝葉斯定理的決策思想是根據(jù)新得到的診治分析及判斷論據(jù)不斷迭代和修正臨床主治醫(yī)生S1的主觀診治概率P1，最后會診得到患疑難病癥H的診治結(jié)論共識的后驗概率Pi(H|E)。為進(jìn)一步規(guī)范貝葉斯定理的規(guī)范模型在診治結(jié)論共識機(jī)制研究中的應(yīng)用，現(xiàn)將各項參數(shù)的具體定義和設(shè)置如下，同時對于各參數(shù)值在不同范圍所代表的含義進(jìn)行說明。

1.2 會診專家診治結(jié)論的偏好度

設(shè)一組會診專家為S1，S2，…，Sn，他們對患者患疑難病癥H的診治結(jié)論偏好度(Preference)可以用其給出的主觀可能性概率(Probability)P1，P2，…，Pn來分別描述，且0≤Pi≤1，其中Pi=1表示會診專家Si的診治結(jié)論主觀最趨向于是患疑難病癥H，Pi=0表示其診治結(jié)論主觀最不趨向于是患疑難病癥H。

設(shè)臨床主治或經(jīng)治醫(yī)生為S1，通常臨床主治醫(yī)生在會診前會有疑難病癥H的主觀自診結(jié)論偏好度，用P1表示，即其判斷患疑難病癥H的先驗概率(Prior Probability)。一般P1≤0.60，典型的在0.40-0.60之間，即臨床主治醫(yī)生對疑難病癥H難以確診。

1.3 會診專家的可信度

會診專家一般具有不同的專家權(quán)威性稟賦特征，可由客觀和主觀可信度(Credibility)綜合描述。這種客觀和主觀可信度(以下簡稱“可信度”)是一種心理可信度或心理權(quán)重，用以衡量會診專家在會診過程中的相對心理重要性?？陀^可信度是指從職稱、學(xué)歷、職務(wù)、從醫(yī)經(jīng)歷、學(xué)術(shù)和科研成果等方面對專家做出的錨定心理可信度評估[4-6]，這是一種客觀心理信念，它將專家的權(quán)威性稟賦固定在會診專家組成員的某個心理信任值上；主觀可信度是指在會診過程中，會診專家組成員對專家Si在對疑難病癥H進(jìn)行具體診治分析及判斷時的感知心理可信度評估。主觀可信度在客觀可信度心理信任值的上下波動。

設(shè)會診專家S1，S2，…，Sn的可信度分別用C1，C2，…，Cn來表示，且0≤Ci≤1。對于疑難病癥H，其中Ci=100%=1表示會診專家Si具有絕對權(quán)威性，可信度最高；Ci=0%=0表示會診專家Si最不具有權(quán)威性，最不可信。通常會診專家的可信度越高，人們對他的心理相信程度也越高。

通常能對疑難病癥進(jìn)行診治的會診專家的可信度Ci≥80%，否則其專業(yè)技術(shù)水平不夠而不應(yīng)該被邀請進(jìn)會診專家組。某類疑難病癥的頂級權(quán)威會診專家或科室專家的可信度Ci=1。能接診疑難病癥H的臨床主治醫(yī)生S1的專業(yè)技術(shù)水平也不會太差，其可信度C1≥70%，否則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診給其他高水平醫(yī)生或醫(yī)院。本文可信度根據(jù)Cronbach's alpha選取，通常Cronbach's alpha<0.6，一般認(rèn)為信度不足；系數(shù)在0.7-0.8時表示具有相當(dāng)?shù)男哦?；系?shù)在0.8-0.9時說明信度非常好；系數(shù)>0.9，則認(rèn)為信度很高。

1.4 會診專家診治結(jié)論的可信偏好度

考慮會診專家Si的不同可信度Ci在會診組內(nèi)的相對重要性，本文定義患疑難病癥H的診治結(jié)論可信偏好度Pi(H)用診治結(jié)論的偏好度Pi和專家可信度Ci的內(nèi)積(或效用值)來描述[7]，即Pi(H) =Pi×Ci，可解釋為會診專家Si給出患疑難病癥H的診治結(jié)論主觀可能性概率Pi會被其可信度Ci打個心理折扣。例如，若臨床主治醫(yī)生S1的P1=0.60，其可信度C1=70%，則其自診結(jié)論的可信偏好度為P1(H)=P1×C1= 0.60×0.70 =0.42；若權(quán)威會診專家Si的Pi=0.90，可信度Ci=100%，則其可信偏好度為Pi(H) =Pi×Ci= 0.90×1 =0.90，即其診治結(jié)論主觀可能性概率Pi沒有被可信度打心理折扣。會診專家S1，S2，…，Sn的可信偏好度用P1(H)，P2(H)，…，Pn(H)來分別表示[8-9]。

1.5 典型機(jī)制分析的模型參數(shù)假設(shè)

設(shè)會診小組成員由臨床主治醫(yī)生S1和5位會診專家S2，S3，…，S6組成。同時設(shè)臨床主治醫(yī)生S1的P1=0.60，可信度C1=70%，其可信偏好度P1(H)= 0.60×0.70 =0.42。5位會診專家S2，S3，…，S6的診治結(jié)論與臨床主治醫(yī)生S1一致時，取Pi=0.80，反之則取Pi=0.20。

2 結(jié)果

2.1會診專家診治結(jié)論的偏好度、可信度以及可信偏好度的分析結(jié)果

當(dāng)臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論與全部會診專家的診治結(jié)論一致時，5位會診專家S2，S3，…，S6的偏好度P2，P3，…，P6，可信度C2，C3，…，C6和可信偏好度P2(H)，P3(H)，…，P6(H)以及運(yùn)用式(1)分別迭代計算會診專家S2，S3，…，S6的后驗概率Pi(H|E)如表1所示。

表1 診治結(jié)論一致的共識機(jī)制分析

還有相反的情況，當(dāng)臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論與全部會診專家的診治結(jié)論不一致時，5位會診專家的偏好度、可信度和可信偏好度以及運(yùn)用式(1)分別迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表2所示。

表2 診治結(jié)論不一致的共識機(jī)制分析

2.2 會診專家的最佳人數(shù)分析結(jié)果

除臨床主治醫(yī)生S1外，如果只有3位或4位會診專家參與會診，當(dāng)其中分別有1位或2位會診專家的診治結(jié)論不同時，除非其中有一位權(quán)威會診專家，否則三種達(dá)成診治結(jié)論共識的典型機(jī)制就不成立，讀者可以自行驗證，本文不再贅述。所以參與會診的會診專家人數(shù)最好在5位或以上，最好是奇數(shù)。

2.3 存在權(quán)威會診專家的分析結(jié)果

在存在權(quán)威會診專家的情況下，級別、職位最高或話語權(quán)最重的權(quán)威會診專家S6的P6=1.00或P6=0.00，可信度C6=100%，運(yùn)用式(1)分別迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表3所示。分別變換S2-S5作為診治結(jié)論不一致的2對會診專家的組合，發(fā)現(xiàn)后驗概率P5(H|E)在0.09-0.11之間波動。

表3 難以達(dá)成共識時由權(quán)威會診專家判定的共識機(jī)制分析

2.4 “少數(shù)服從多數(shù)”典型機(jī)制的分析結(jié)果

在“少數(shù)服從多數(shù)”典型機(jī)制中，“少部分”的含義對會診診治結(jié)論的共識機(jī)制影響非常關(guān)鍵，“少部分”是絕對少數(shù)還是相對少數(shù)，最后會診診治結(jié)論的后驗概率Pi(H|E)是不一樣的。

2.4.1 “少部分”是絕對少數(shù)。當(dāng)5位會診專家中只有1位的偏好度與其余的不同，又分為多數(shù)會診專家與臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論一致和不一致的情況，運(yùn)用式(1)分別迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表4和表5所示。

表4 只有1位會診專家診治結(jié)論與初診診治結(jié)論不一致的共識機(jī)制分析

表5 只有1位會診專家診治結(jié)論與初診診治結(jié)論一致的共識機(jī)制分析

分別變換S2-S6作為診治結(jié)論不一致的1位會診專家，最后會診診治結(jié)論的后驗概率P6(H|E)在0.69-0.74之間波動，符合少數(shù)服從多數(shù)原則。同樣分別變換S2-S6作為診治結(jié)論一致的1位會診專家，最后會診診治結(jié)論的后驗概率P6(H|E)都為0，符合少數(shù)服從多數(shù)原則。

2.4.2“少部分”是相對少數(shù)。設(shè)5位會診專家中有2位的偏好度與其余的不同，也分為多數(shù)會診專家與臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論一致和不一致的情況，如表6和表7所示。

表6 有2位會診專家診治結(jié)論不一致的共識機(jī)制分析

表7 有2位會診專家診治結(jié)論一致的共識機(jī)制分析

運(yùn)用式(1)分別迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表6和表7所示。分別變換S2-S6作為診治結(jié)論不一致的2位會診專家的組合，最后會診診治結(jié)論的后驗概率P6(H|E)在0.18-0.23之間波動，顯然這不符合少數(shù)服從多數(shù)原則。同樣分別變換S2-S6作為診治結(jié)論一致的2位會診專家的組合，最后會診診治結(jié)論的后驗概率P6(H|E)在0.02-0.03之間波動，符合少數(shù)服從多數(shù)原則。

2.5 難以形成診治共識的情況分析結(jié)果

當(dāng)然也存在所有會診專家S2，S3，…，S6的診治結(jié)論與臨床主治醫(yī)生S1的自診結(jié)論一樣對疑難病癥H難以確診的情況，此時取Pi=0.60，運(yùn)用式(1)迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表8所示。最后會診診治結(jié)論的后驗概率P6(H|E)=0.50，顯示會診專家組對疑難病癥H難以確診。

表8 所有會診專家都難以確診的共識機(jī)制分析

3 討論

3.1 臨床主治醫(yī)師的自診結(jié)論受會診診治共識的影響較大

由表1可知迭代到第5位會診專家S6時，會診的后驗概率P6(H|E)= 0.96，增加了臨床主治醫(yī)生S1的自診結(jié)論的信度，患疑難病癥H的自診結(jié)論無異議。由表2可知迭代到第2位會診專家S3時，后驗概率P3(H|E)= 0.03，臨床主治醫(yī)生S1的自診結(jié)論就已經(jīng)被否定了，會診的后驗概率P6(H|E)=0.00，即會診的診治結(jié)論共識是未患疑難病癥H。原因可能在于，當(dāng)會診專家的診治結(jié)論與臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論一致時[10-11]，臨床主治醫(yī)師的自診結(jié)論的信度增加，此自診結(jié)論的共識無異議，即能夠?qū)颊咦龀稣_判斷；而當(dāng)會診專家的診治結(jié)論與臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論不一致時[12-13]，臨床主治醫(yī)師的自診結(jié)論的信度就急劇下降，到第2位會診專家，臨床主治醫(yī)生S1的自診結(jié)論就已經(jīng)被否定了，最終會診的診治結(jié)論共識是未患疑難病癥H。

3.2“少數(shù)服從多數(shù)”的典型機(jī)制存在適用條件

由結(jié)果分析可知，當(dāng)少數(shù)會診專家有不同的診治結(jié)論時，采用“少數(shù)服從多數(shù)”的原則，選擇多數(shù)會診專家認(rèn)可的診治結(jié)論共識，這種做法不一定正確，“少數(shù)服從多數(shù)”的典型機(jī)制存在一定的適用條件。當(dāng)“少部分”會診專家是絕對少數(shù)時，采用少數(shù)服從多數(shù)原則選擇多數(shù)會診專家認(rèn)可的診治結(jié)論作為會診共識是合理的；但當(dāng)“少部分”會診專家是相對少數(shù)時，采用“少數(shù)服從多數(shù)”原則就不能保證會診共識一定是合理的。

3.3 權(quán)威會診專家的影響具有兩面性

分別變換S2-S5作為診治結(jié)論不一致的2對會診專家的組合，結(jié)果顯示無法達(dá)成一致或多數(shù)人認(rèn)可的診治結(jié)論共識，這種情況下一般由級別、職位最高或話語權(quán)最重的權(quán)威會診專家對患疑難病癥H進(jìn)行最終診治結(jié)論判定。一方面，難以形成診治共識會給患者帶來健康的負(fù)面影響[14]，權(quán)威專家的存在破除了會診診治共識無法形成的困境；另一方面，此時權(quán)威會診專家的醫(yī)學(xué)專業(yè)水平對診治結(jié)論的正確性影響最大，因疑難病癥H的復(fù)雜性、不確定性，由權(quán)威會診專家一人給出診治結(jié)論的共識機(jī)制可能會忽略一些診治要素，風(fēng)險較大。

4 結(jié)論

4.1 三種典型機(jī)制的選取需要謹(jǐn)慎合理

醫(yī)院科室在會診時，選取會診診治結(jié)論共識機(jī)制需要謹(jǐn)慎合理，因為三種達(dá)成會診診治結(jié)論共識的典型機(jī)制都存在一定的局限性。第一種機(jī)制是合理的，當(dāng)會診專家的診治結(jié)論與臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論一致，臨床主治醫(yī)生則增加了自診結(jié)論的信度，此時自診結(jié)論無異議，而診斷結(jié)果的正確性也趨于很高；但是這種機(jī)制的適用情景受到限制，在會診專家的診治結(jié)論與臨床主治醫(yī)生的自診結(jié)論不一致時，結(jié)論往往相反。第二種采用少數(shù)服從多數(shù)原則，在持不一致意見人數(shù)是絕對少數(shù)時是合理的，但是相對少數(shù)時不能保證合理，需注意不同的情況。第三種機(jī)制，在難以達(dá)成共識時診治結(jié)論由權(quán)威會診專家判定是無奈的選擇。由于受權(quán)威會診專家的個人觀點影響明顯，因此存在較大的獨斷風(fēng)險。

4.2 會診診治的質(zhì)量仍需提高

高效、優(yōu)質(zhì)的院內(nèi)會診能夠發(fā)揮醫(yī)院的整體優(yōu)勢，提高工作效率，充分體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予重視，同時加強(qiáng)會診管理，增加相應(yīng)的改進(jìn)和提升舉措。一是完善會診考核方案，納入績效管理，按月度和季度進(jìn)行會診數(shù)據(jù)的整理和分析并進(jìn)行公示，督促會診專家提高自身水平以及會診的工作質(zhì)量。二是增加會診質(zhì)量互評，促進(jìn)工作改進(jìn)。被邀會診科室及申請會診科室在會診結(jié)束時，分別對“請會診”和“會診”情況進(jìn)行評價，后期通過電子病歷系統(tǒng)可對互評結(jié)果進(jìn)行調(diào)取、統(tǒng)計和展示。三是由醫(yī)務(wù)部或其他設(shè)立的部門統(tǒng)領(lǐng)會診，在會診前、中、后各階段充分發(fā)揮安排、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用，并對會診過程做詳實的記錄以便事后檢查，不斷改善發(fā)現(xiàn)的問題，最終提高會診質(zhì)量[15-17]。

4.3 會診專家人數(shù)的合理性應(yīng)予保證

會診專家人數(shù)的合理性會影響會診工作的效率和質(zhì)量，各醫(yī)院需要充分考慮。人數(shù)太少，則導(dǎo)致討論不充分，很有可能遺漏患者的重要臨床數(shù)據(jù)或生化指標(biāo)，導(dǎo)致患者誤診，錯過最佳診療時機(jī)，甚至引起醫(yī)患糾紛；人數(shù)太多，使得會診繁瑣冗余，不易于正確診治共識的形成，會診效率大大降低。“請會診”科室應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的病情特征，提前選定合適、合理的會診科室及專家，以保證會診高效率、高質(zhì)量地進(jìn)行。

限于篇幅，本文沒有討論會診專家的偏好度和可信度的產(chǎn)生和評價方法，而是在會診診治結(jié)論共識機(jī)制的分析過程中在理論上假設(shè)了其偏好度和可信度的典型值。筆者將在未來的研究中對此加以改進(jìn)。