唐琪宇 ， 劉小萍 ， 劉 冉 ， 李浩運(yùn) ， 李格賓

(1. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100193)

肝性腦病(Hepatic encephalopathy,HE)是肝臟實(shí)質(zhì)疾病或門體靜脈分流導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。HE大多數(shù)是因獲得性門體分流引發(fā)，而由慢性肝炎導(dǎo)致的HE發(fā)病率僅為1.7%。目前，獸醫(yī)臨床缺乏用于確診HE的敏感度高、特異性好的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通常需要根據(jù)動(dòng)物臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，排除引起腦病的其他原因才能確診。目前國內(nèi)對(duì)犬HE的診斷和治療鮮有報(bào)道。2017年6月，中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院接診了1例犬慢性肝炎繼發(fā)肝性腦病病例，確診并且成功控制病情，報(bào)告如下。

1 病史與體格檢查

迷你貴賓犬，12歲，雄性，去勢(shì)。因進(jìn)食后流涎、昏迷，至本院就診。主訴就診前2周換用自制食物飼喂后，患犬出現(xiàn)精神沉郁、嘔吐、排棕色水樣便、多飲多尿、咳嗽和體重下降，并伴有后肢站立不穩(wěn)。體況評(píng)分2/5，心率76 次/min，呼吸頻率20次/min，收縮壓205 mmHg，肛溫38.5 ℃。入院就診時(shí)，患犬昏迷、流涎(涎液清亮)、雙側(cè)瞳孔縮小(瞳孔直徑1～2 mm)、雙眼無瞳孔對(duì)光反射(Pupillary light reflex,PLR)和驚嚇反應(yīng)。左肺中葉呼吸音缺失，腹圍增大，觸診有波動(dòng)感。

2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

2.1 血常規(guī)檢查 結(jié)果見表1，治療前紅細(xì)胞總數(shù)(RBC)、血細(xì)胞壓積(HCT)、血紅蛋白含量(HBG)降低；白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞總數(shù)(Neu)、單核細(xì)胞總數(shù)(Mono)升高；其他指標(biāo)未見明顯異常。

表1 治療前后血常規(guī)和血清生化檢查結(jié)果

2.2 生化指標(biāo) 結(jié)果見表1，患犬治療前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高；白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)和肌酐(CRE)降低；肌酸激酶(CK)和氨(NH3)顯著升高；犬胰脂肪酶免疫反應(yīng)性(cPL)陽性；鈉離子、氯離子升高；鉀離子降低；其他指標(biāo)未見明顯異常。

3 影像學(xué)檢查

胸部X線檢查提示雙側(cè)胸膜腔積液，左肺中葉萎陷(圖1)。腹部超聲提示肝臟實(shí)質(zhì)回聲不均(圖2)；門靜脈血流呈反向，最大流速約18.7 cm/s，平均流速(最大流速×0.57)約為10.66 cm/s(犬正常門靜脈血流方向呈入肝方向，流速15～20 cm/s)，提示門靜脈高壓(圖3)；膽囊和膽管結(jié)石，中量腹膜腔積液以及慢性胰腺炎。

圖1 雙側(cè)胸膜腔積液白色箭頭：肺中葉萎陷

圖2 肝臟實(shí)質(zhì)回聲不均紅色箭頭：高回聲區(qū)； 白色箭頭：低回聲區(qū)

圖3 肝門靜脈反向血流紅色區(qū)域：出肝方向血流； Calip：血管； V：血流速度

4 體腔液檢查

胸、腹腔積液為漏出液，鑒別診斷為門靜脈高壓或低白蛋白血癥。

5 病理學(xué)檢查

犬鎮(zhèn)靜后行超聲引導(dǎo)肝臟粗針組織活檢，將肝組織樣本送往第三方實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)。病理切片顯示，肝門靜脈淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4A)。膽管輕度到中度增生，肝星狀細(xì)胞增生(圖4B)。肝小葉中心區(qū)域肝細(xì)胞出現(xiàn)空泡化，提示慢性肝炎。銅染色為陰性，提示無銅蓄積性肝病。

圖4 肝組織活檢病理學(xué)特征(H.E.染色)A：肝門管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(400×) 白色箭頭：炎性細(xì)胞浸潤(rùn); B：膽管增生(200×) 黑色箭頭:肝組織膽管； 白色箭頭:肝星狀細(xì)胞

6 診斷

患犬來本院就診時(shí)，出現(xiàn)流涎和昏迷的神經(jīng)癥狀。血液學(xué)檢查提示，患犬存在輕度非再生性貧血、低鉀血癥、高氨血癥和肝臟損傷。胸部X線檢查和腹部超聲提示，胸膜腔和腹腔積液，積液分析為漏出液。腹部超聲提示，肝臟纖維化和門靜脈高壓。肝臟粗針組織活檢結(jié)果為慢性肝炎，即確診患犬為慢性肝炎繼發(fā)肝性腦病。

7 治療和預(yù)后

給予患犬吸氧、輸液和肝臟處方糧。使用乳果糖灌腸、甲硝唑、螺內(nèi)酯、奧美拉唑、S-腺苷甲硫氨酸、水飛薊素和熊去氧膽酸管理HE。針對(duì)胸腹腔積液行超聲引導(dǎo)穿刺引流。

住院治療期間，患犬精神狀態(tài)明顯改善，能自由外出活動(dòng)。飲食良好，雙側(cè)瞳孔大小和PLR恢復(fù)正常，呼吸平穩(wěn)。住院治療后第5天，血常規(guī)和血清生化檢測(cè)結(jié)果提示輕度貧血，白細(xì)胞下降；ALT、AST、GGT和ALP顯著降低；NH3濃度恢復(fù)到正常值范圍內(nèi)(表1)。超聲提示胸腹腔積液明顯減少。第7天，患犬出院回家護(hù)理?；既诔鲈汉?周來本院復(fù)查。體格檢查未見異常，WBC恢復(fù)正常。超聲提示少量胸腹腔積液，胰腺形態(tài)未見明顯異常。至投稿時(shí)該犬生活狀態(tài)良好。

8 討論

8.1 HE臨床診斷 HE是犬患嚴(yán)重先天性或獲得性肝膽疾病時(shí)，出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂綜合征。除門體靜脈分流外，肝功能不全也是導(dǎo)致HE的重要原因。目前，獸醫(yī)臨床缺乏確診HE的敏感度高和特異性好的“金標(biāo)準(zhǔn)”。所以，通常需要結(jié)合患病動(dòng)物臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)而排除引起腦病的其他原因，才能最終確診HE。臨床癥狀是診斷HE的重要依據(jù)。動(dòng)物出現(xiàn)精神沉郁、流涎、昏迷等中樞神經(jīng)癥狀，同時(shí)表現(xiàn)黃疸、體腔積液等肝膽疾病相關(guān)臨床癥狀，需高度懷疑HE。動(dòng)物在正常進(jìn)食后突然出現(xiàn)腦病癥狀加重，則有很大可能患有HE[1-2]。目前，根據(jù)HE臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度將其分為0～4級(jí)[3-4]。本病例中，患犬出現(xiàn)流涎和昏迷，HE評(píng)級(jí)為4級(jí)。

8.2 HE實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)診斷 可通過血液學(xué)檢查評(píng)估肝臟功能，進(jìn)而排除引起神經(jīng)癥狀的其他代謝性疾病。目前認(rèn)為空腹測(cè)量獲得NH3仍是診斷HE必不可少的一部分[5]。此外，血?dú)鈾z查也是重要的輔助診斷方法。肝臟功能不全可繼發(fā)醛固酮增多癥，造成低鉀血癥等電解質(zhì)平衡紊亂。研究表明，9%～70%的HE與低血鉀有關(guān)[6]。本病例檢查到患犬肝酶活性升高、高氨血癥和低鉀血癥，提示肝臟功能出現(xiàn)異常。國際上根據(jù)病因不同將HE分為3類[7]。本病例腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓，病理學(xué)檢查結(jié)果為慢性肝炎，所以最終診斷為C類肝性腦病。

8.3 肝臟活檢采樣 組織病理學(xué)檢查被視為確診肝臟疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。經(jīng)皮穿刺活檢、外科手術(shù)活檢、腹腔鏡活檢是獸醫(yī)臨床常用的3種肝臟活檢技術(shù)。本病例中，經(jīng)皮肝臟粗針活檢病理學(xué)檢查結(jié)果提示早期/輕度慢性肝炎。然而，粗針活檢獲取樣本量往往是有限的。研究表明，一次經(jīng)皮穿刺活檢大約只可獲得肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞總量0.002%的樣本[9]，容易造成樣本誤差。此外，不同肝葉之間組織病變情況也可能存在一定差異。一項(xiàng)對(duì)69只犬肝臟病理學(xué)檢查結(jié)果表明，6葉肝葉有相同病變占56.5%，6葉肝葉存在≥2種病變占43.5%[10]。因此建議在不同肝葉上獲取至少2～3個(gè)組織樣本。但相比于細(xì)針抽吸(Fine needle aspiration，F(xiàn)NA)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，粗針活檢取樣往往能夠獲得更多高質(zhì)量組織樣本[11]。

8.4 HE治療 HE的治療原則首要是對(duì)癥治療，使用乳果糖直腸給藥，減少氨等毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)于HE評(píng)級(jí)為3～4級(jí)的動(dòng)物，建議首先使用乳果糖灌腸治療[12]。使用甲硝唑來控制產(chǎn)氨菌。其次限制蛋白質(zhì)攝入，進(jìn)一步減少腸道氨生成。同時(shí)積極尋找并糾正HE原發(fā)病因。本病例中，針對(duì)慢性肝炎，使用抗氧化劑S-腺苷甲硫氨酸、水飛薊素和熊去氧膽酸抗氧化、促進(jìn)膽汁排出。使用螺內(nèi)酯和奧美拉唑糾正門靜脈高壓引起的體腔積液、血鈉升高、代謝性堿中毒和胃腸潰瘍等并發(fā)癥。此類病例需要按照標(biāo)準(zhǔn)診療流程進(jìn)行診斷治療并且根據(jù)病例情況調(diào)整用藥。