彭許梅，李士建，李 颯，周鳳云

1.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院超聲室，上海 201318；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 200092；

3.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院婦科，上海 201318

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)達(dá)國家發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，位居中國女性生殖系統(tǒng)腫瘤第二位。2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的信息顯示，子宮內(nèi)膜癌在我國發(fā)病率為63.4/10萬，死亡率為21.8/10萬［1］。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的首選方法，子宮內(nèi)膜癌的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等對(duì)于術(shù)前分期和制訂臨床方案顯得愈發(fā)重要。目前的輔助檢查手段顯示磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在早期評(píng)估子宮內(nèi)膜癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有良好的效能，但是由于其價(jià)格昂貴，在許多基層醫(yī)院開展受限［2］。傳統(tǒng)的腹部超聲手段受患者體質(zhì)影響，圖像顯示清晰度不一，假陽性率或假陰性率較高，逐漸被臨床所摒棄。近年來，高頻經(jīng)陰道超聲在早期評(píng)估子宮內(nèi)膜癌分期方面顯示了一定的效能，能夠通過觀察子宮內(nèi)膜的形態(tài)、病灶部位及血流狀況來反映腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［3-4］。但目前臨床上關(guān)于經(jīng)陰道高頻超聲（transvaginal high-frequency ultrasound，TVHU）早期評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的研究較少，為此筆者團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2014年1月—2019年12月于上海市監(jiān)獄總醫(yī)院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院接受手術(shù)治療的89例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 絕經(jīng)者表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，陰道分泌物增多；未絕經(jīng)者表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多。② 通過診斷性刮宮取材經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌。③ 擬行子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療，術(shù)前接受TVHU檢查和MRI檢查。④ 臨床、影像學(xué)及術(shù)后病理學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 繼發(fā)性轉(zhuǎn)移性腫瘤者；② 存在影像學(xué)檢查禁忌證者；③ 相關(guān)檢查資料不完整者。89例患者的年齡為34～72歲，平均年齡（55.13±6.79）歲，已絕經(jīng)66例，未絕經(jīng)23例。術(shù)后參照《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（第四版）》［5］中的手術(shù)-病理分期進(jìn)行腫瘤分期。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查方法

采用荷蘭Philips公司的HD11XE和美國GE公司的Voluson E8及Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz。患者取膀胱截石位，排空膀胱，在陰道探頭涂以耦合劑并套上避孕套后插入陰道，做縱、橫、斜切面連續(xù)掃描。觀察子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、病灶部位大小、回聲，邊緣是否規(guī)整，低回聲暈是否完整，是否存在肌層浸潤及浸潤深度，有無宮腔積液等。于子宮矢狀位橫切面測量子宮內(nèi)膜厚度。調(diào)節(jié)至血流檢測模式，判斷病灶內(nèi)血流最大速度（Vmax）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。以彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜周邊及周圍血流分布，并進(jìn)行分級(jí)。同時(shí)察盆腔、腹股溝、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)情況，必要時(shí)聯(lián)合腹部超聲觀察相關(guān)情況。

1.2.2 MRI檢查

采用美國GE公司的Signa HDX 3.0 T和荷蘭Philips公司的Ingenia 2.0 T 磁共振儀，首先進(jìn)行常規(guī)掃描，T1加權(quán)成像（T1-weighted image，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2-weighted image，T2WI）平掃采用快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）序列，掃描范圍覆蓋整個(gè)盆腔區(qū)域；采集橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像。T1W1參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為450 ms、回波時(shí)間（echo time，TE）為8.0 ms。T2W1參數(shù)：TR為2 680 ms、TE為100 ms，層間距為1.0 mm，層厚為4.0 mm。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）參數(shù)：TR為4 400～4 800 ms、TE為56 ms，層厚為1 mm、層間距為3 mm。采集時(shí)間設(shè)為100 s，擴(kuò)散編碼梯度b值為0、500、1 000、2 000 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）采用3D回波序列，TR為7.0 ms、TE為3.0 ms，層厚1.5 mm。經(jīng)肘靜脈以0.2 mL/kg劑量注入釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）對(duì)比劑，速率為3 mL/s，然后再注入15 mL 0.9%NaCl溶液。注射對(duì)比劑前掃描作為1期，注入對(duì)比劑后同時(shí)進(jìn)行連續(xù)18期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，時(shí)間為6 min。將所獲得的數(shù)據(jù)采用儀器后處理工作站系統(tǒng)自帶軟件進(jìn)行處理。觀察并分析各序列腫瘤信號(hào)強(qiáng)度、肌層浸潤深度及附件信號(hào)、形態(tài)。

1.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

超聲分期標(biāo)準(zhǔn)［6］：Ⅰ期，腫瘤局限于子宮體內(nèi)，伴或不伴宮腔積液；Ⅰa期，腫瘤局限在內(nèi)膜層，內(nèi)膜呈不規(guī)則增厚，回聲欠均勻，內(nèi)膜與肌層交界面低回聲暈完整，肌層內(nèi)部回聲均勻，瘤體內(nèi)無血流信號(hào)或僅可見散在點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅰb期，腫瘤浸潤至淺肌層，≤1/2厚度的肌層受累，內(nèi)膜與肌層交界處低回聲暈部分中斷，淺肌層內(nèi)部可見不均勻回聲，瘤體內(nèi)可見散在點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；Ⅰc期，腫瘤浸潤至深肌層，＞1/2厚度的肌層受累，內(nèi)膜與肌層交界處低回聲暈消失，無法區(qū)分深、淺肌層，瘤體內(nèi)部可見較密集的點(diǎn)狀或條索狀血流信號(hào)；Ⅱ期，腫瘤侵犯子宮頸，無法分辨深淺肌層，宮體增大，宮頸內(nèi)可見不均勻低回聲暈，多伴有宮腔積液，瘤體內(nèi)可見條索狀或網(wǎng)狀血流信號(hào)；Ⅲ期，腫瘤擴(kuò)散至子宮外，未超過真骨盆，宮體增大，宮腔及肌層均可見不均勻低回聲暈，陰道壁局部增厚，宮旁可探及與子宮界限不清的低回聲包塊，若出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則在盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)走行區(qū)域可探及低回聲灶，瘤體內(nèi)部可見網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流信號(hào)；Ⅳ期，瘤體浸潤腹腔，腹腔內(nèi)可見不均勻的低回聲包塊，腹腔和腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域可探及低回聲區(qū)，瘤體內(nèi)部可見網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流信號(hào)。

根據(jù)瘤體內(nèi)部及周圍血供豐富程度腫瘤血流分級(jí)［7］分為0～Ⅲ級(jí)：0級(jí)，瘤體內(nèi)無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，瘤體內(nèi)可見稀松或短棒狀血流；Ⅱ級(jí)，瘤體內(nèi)可見較密集的點(diǎn)狀或條索狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，瘤體內(nèi)部可見網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流信號(hào)。

MRI分期標(biāo)準(zhǔn)［8］：Ⅰ期，子宮肌層外側(cè)輪廓完整，內(nèi)膜或肌層表層不光整，子宮肌層可見腫瘤信號(hào)；Ⅱ期，除具備Ⅰ期信號(hào)外，宮頸內(nèi)可見腫瘤信號(hào)；Ⅲ期，子宮外肌層信號(hào)呈不規(guī)則中斷，子宮體周圍可見腫瘤浸潤；Ⅳ期，直腸壁、膀胱或腹腔內(nèi)可見低信號(hào)或信號(hào)丟失，可見腫瘤侵犯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與肌層浸潤深度對(duì)比

在病理學(xué)分期為Ⅰ期的患者中，ⅠA期病灶內(nèi)Vmax及子宮內(nèi)膜厚度大于ⅠB、ⅠC期，RI小于ⅠB、ⅠC期；ⅠB期病灶內(nèi)Vmax及子宮內(nèi)膜厚度大于ⅠC期，阻力指數(shù)小于ⅠC期，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 子宮內(nèi)膜厚度及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與肌層浸潤深度對(duì)比

2.2 子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)分期與腫瘤血供分級(jí)的關(guān)系

在腫瘤分期與腫瘤血供分級(jí)方面，線性相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腫瘤臨床病理學(xué)分期與腫瘤血供分級(jí)存在正相關(guān)（r=0.679，P＜0.05，表2）。不同腫瘤分期典型CDFI圖像見圖1，典型病例病理組織圖見圖2。

圖2 典型病例病理組織圖（H-E，×200）

表2 子宮內(nèi)膜癌病理分期與腫瘤血供分級(jí)的關(guān)系 n

2.3 MRI和TVHU術(shù)前分期結(jié)果與病理學(xué)分期對(duì)照

TVHU在腫瘤分期中的診斷符合率為82.02%，MRI診斷符合率為93.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）；超聲和MRI在術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)的診斷符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表3 MRI和TVHU術(shù)前分期結(jié)果與病理分期對(duì)照 n

表4 MRI與超聲在檢出子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的效能對(duì)比

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌作為發(fā)達(dá)國家最常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)。目前由于多數(shù)子宮內(nèi)膜癌早期即可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血癥狀，所以預(yù)后較好，但是長期臨床調(diào)查顯示，子宮內(nèi)膜癌的死亡率卻一直在升高［9］。究其原因可能與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和子宮內(nèi)膜肌層浸潤有關(guān)［10-11］。盡管腹主動(dòng)脈及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)已經(jīng)被國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）收錄于外科分期系統(tǒng)，但是關(guān)于子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)、類型及范圍在業(yè)內(nèi)依然存在爭論。由于業(yè)內(nèi)對(duì)于子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行盆腔或腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除存在爭議，因此，術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)于制訂手術(shù)、放化療方案及判斷預(yù)后均具有重要意義。在輔助檢查手段方面，超聲和MRI檢查一直是婦科腫瘤的主要輔助檢查手段，MRI因其分辨率高、診斷性好的特點(diǎn)，在各大三甲醫(yī)院得以廣泛應(yīng)用，同時(shí)也因其費(fèi)用較高，在一些縣級(jí)醫(yī)院等中小醫(yī)院開展并不普遍。而腹部超聲由于圖像顯示不清、假陽性率或假陰性率較高已經(jīng)不被臨床醫(yī)生所信任［12-13］。TVHU則能夠利用陰道探頭直接接觸被檢查器官，減少了體形肥胖、腸腔氣體和膀胱多重反射的干擾，與傳統(tǒng)腹部超聲相比能夠獲得更清晰的圖像，在早期評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況方面顯示出了一定的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，在Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者中，隨著子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的增大，病灶內(nèi)Vmax和子宮內(nèi)膜厚度會(huì)增加，而RI會(huì)降低；這表明了TVHU在術(shù)前評(píng)估腫瘤浸潤深度的準(zhǔn)確性。研究［14］顯示，惡性腫瘤的生長和浸潤需要大量的營養(yǎng)物質(zhì)和血液，子宮內(nèi)膜肌層和內(nèi)膜層形成的大量新生血管網(wǎng)為腫瘤的增殖、遷移提供了生存條件，這些改變?cè)赥VHU圖像上能夠得以很好的顯示。另外，在ⅠC期的腫瘤組織周圍，存在新生血管動(dòng)靜脈吻合或囊狀擴(kuò)張，其血流動(dòng)力學(xué)呈明顯的低阻力型。同時(shí)，由病理學(xué)分期與腫瘤病灶及其周圍血供分級(jí)的相關(guān)性分析可以看出，病理學(xué)分期越高，腫瘤及其周圍血供越豐富，這表明腫瘤周圍血供豐富程度能夠反映肌層浸潤深度，而肌層浸潤深度是腫瘤進(jìn)展和擴(kuò)散的重要指標(biāo)。

另外，在與MRI對(duì)比腫瘤分期的診斷符合率方面，筆者發(fā)現(xiàn)TVHU的診斷符合率仍然低于MRI，與國內(nèi)外研究［15-16］報(bào)道相一致；目前業(yè)內(nèi)醫(yī)生一致的觀點(diǎn)是MRI在子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率方面高于TVHU，但本研究在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率方面兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與納入的樣本量較少有關(guān)。分析TVHU誤診影響腫瘤分期的原因可能有以下幾點(diǎn)：① 絕經(jīng)后的女性因生理性原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜層和肌層分辨不清，使得早期在區(qū)分肌層浸潤深度方面出現(xiàn)差異，同時(shí)由于宮頸間質(zhì)和宮頸受累肌層在超聲圖像上存在重影，可能使得部分Ⅰ期患者被誤認(rèn)為Ⅱ期［17］；② 部分患者合并子宮肌瘤或子宮肌瘤變性時(shí)，超聲對(duì)肌層的浸潤深度范圍也會(huì)出現(xiàn)一定的誤診，使得ⅠC期和ⅠB期難以區(qū)分；③ 在Ⅲ期和Ⅳ期的區(qū)分方面，超聲對(duì)于主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)通常會(huì)顯示清晰的低回聲灶；但是對(duì)于腹股溝和腹腔淋巴結(jié)，受到腸腔氣體、膀胱多重反射的影響，可能并未檢出，使得部分Ⅳ期患者被誤診為Ⅲ期。

本研究重點(diǎn)分析了TVHU在術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，著重從血流動(dòng)力學(xué)角度、子宮內(nèi)膜厚度及肌層浸潤深度方面進(jìn)行分析，并分析了導(dǎo)致誤診的可能原因，具有一定的意義。但限于樣本量較少，后期仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用TVHU能夠較好地評(píng)估子宮內(nèi)膜癌浸潤深度和腫瘤血供情況，對(duì)于早期進(jìn)行臨床分期也具有較高的診斷效能，且由于價(jià)格低廉，在指導(dǎo)基層醫(yī)院鑒別診斷方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。